FORM TIME OUT

Nama Pasien : ................................................................................................................ L/ P Umur : ......................................................................

No. RM : ...................................................................................................................... Tanggal : ......................................................................
CHECKLIST KESELAMATAN TINDAKAN INVASIF
Nama Operator : ......................................................................................................................
Nama Operasi/ Tindakan : ......................................................................................................................

CHECK IN ( Jam ..........) SIGN IN ( Jam ................) TIME OUT ( Jam ..................) SIGN OUT ( Jam ................) CHECK OUT ( Jam ................)
Serah terima pasien
Tempat penerimaan pasien di ruang persiapan Dilakukan sebelumdan induksi anestesi oleh perawat/ Dilakukan sebelum insisi kulit oleh perawat/ bidan, Dilakukan sebelum pasien keluar dari ruang tindakan/
bidan dan dokter anestesi dokter anestesi dan operator KTD oleh perawt/ bidan, dokter anestesi dan operator

Perawat melakukan konfirmasi perawat/ bidan dan anestesi mengonfirmasi Dipimpin oleh salah satu anggota tim. Semua kegiatan perawat/ bidan melakukan komunikasi secara verbal Perawat/ Bidan melakukan serah terima secara verbal
ditangguhkan kecuali mengancam nyawa
Ya Tidak Pasien sudah di konfirmasi : Ya Tidak Tindakan Invasif : Keadaan umum Sadar
Identitas Ya Tidak Pastikan anggota tim lengkap, Tidur
Surat Ijin Tindakan Identitas dan gelang pasien perkenalkan diri dengan nama dan Mengantuk
Penandaan area operasi Penandaan area tepat lokasi perannya Sedasi
Keadaan umum pasien Prosedur tindakan Cek kelengkapan kasa dan instrument TTV Tensi : ...........................................
Kesadaran : Persetujuan Tindakan Konfirmasi ulang nama pasien, tindakan Kassa HR : ...........................................
dan lokasi insisi yang akan dilakukan
Nadi : Pulse oksimetri telah terpasang dan Jumlah kassa awal RR : ...........................................
Tensi : berfungsi Tanyakan kepada operator : Jumlah kassa bersih SH : ...........................................
Suhu : Pasien mempunyai riwayat alergi Kemungkinan kejadian kritis Jumlah kassa kotor Keluhan nyeri Ya Tidak
Respirasi : (Diskusikan dengan dokter anestesi) Lamanya Tindakan yang akan ........... jam Set Instrument Kelengkapan Rontgen
Hasil Pemeriksaan Penunjang berlangsung Jumlah Instrument awal EKG
Lab Pasien memiliki kesulitan pernafasan/ Antisipasi kehilangan darah : Jumlah Instrument bersih USG
masalah jalan nafas/ resiko aspirasi
Radiologi Jumlah Instrument kotor CT- Scan
Pasien memerlukan perhatian Khusus
Lain - lain Bila ya, siapkan peralatan dan obat Ya Tidak MRI
Persiapan darah anestesi yang dibutuhkan Tanyakan kepada perawat/ bidan Darah yang sudah masuk : ................................ Labu
instrument : Apakah spesimen sudah diberi label
(Diskusikan dengan dokter operator) ( Bila ada ) Infus :
Instrumen yang digunakan sudah steril
Pasien memiliki resiko kehilangan darah formulir pemeriksaan PA sudah di tulis Kateter : Ya Tidak
> 500cc (7cc/kg BB pada anak) lengkap Tanggal {emasangan :
Ada antibiotik profilaksis yang diberikan
1 jam pre operasi Apakah ada permasalahan dalam Warna urine : Jernih Keruh
Bila ya, pastikan jalur IV sudah terpasang Tampilkan foto Rontgen (Bila ada) peralatan Jumlah : cc
Bila Ya, Jelaskan :................................ Area Luka : Drain
Periksa ketersediaan darah/ cairan Review : Hal yang perlu diperhatikan Jenis : ................, Jumlah produksi cc
untuk recovery dan perawatan post Warna :
tindakan invasif :(dari operator & Jaringan tubuh d Ya Tidak
anestesi) Instruksi Post Tindakan Invasif
Jelaskan : .............................................. Bedah .............................................................
................................................................. Anestesi .............................................................
Ruangan Perawat/ Bidan Perawat Dokteranestesi Perawat Perawat Ruangan Perawat/Bidan
Dokteranestesi Operator