KUISIONER PERILAKU PENDERITA DIABETES MELITUS

Kuisioner ini digunakan oleh Chiptarini, Ika Febty, 2014 pada penelitian yang
berjudul “Gambaran Pengetahuan dan Perilaku Tentang Penatalaksanaan DM pada Pasien
SM di Puskesmas Ciputat Timur. Uji reliabilitas dalam penelitian tersebut dilakukan dengan
uji cob sekali dan di analisis menggunakan rumus Spearman Brown dengan nilai reliabel
>0,60, hasil nya uji valid kuisioner perilaku edukasi di dapatkan hasil reliabilitas 0,95,
kuisioner perilaku pemtauan KGD 0.86 dan kuisioner perawatan kaki 0,98.
Skala Likert

1 : Tidak pernah

2 : Jarang

3 : Kadang-kadang

4. : Sering

5. : Sangat sering

Petunjuk pengisian : Isilah dengan tanda ceklis pada kolom yang tersedia dari pernyataan
yang sesuai dengan kebiasaan bapak/ibu lakukan sehari-hari

1. Perilaku Edukasi

Dilakukan
No. Pernyataan
Ya Tidak
1. Apakah anda mencari tahu tentang cara
penatalaksaan diabetes melitus (seperti ; diet yang
baik; pengobatan yang teratur ; olahraga yang
efektif dan perawatan kaki)?

Jika Ya,
Melalui media apa? Internet/membaca buku,
tabloi, majalah/ Televisi/Radio/Dokter atau tim
kesehatan lainnya. (lingkari yang anda pilih)
2. Apakah anda mengikuti kegiatan penyuluhan yang
berkaitan dengan diabetes melitus

2. Diet rendah Gula

No. Pernyataan 1 2 3 4 5
1. Saya mengkonsumsi makanan yang banyak
 mengandung gula (permen, teh manis, coklat, kue manis,
cake)
2. Saya mengkonsumsi sayur atau makanan yang di rebus,
dipanggang atau dikukus.
3. Saya makan nasi sebanyak seperempat porsi piring untuk
tiap makan besar.
4. Mengganti nasi dengan (ubi, jagung, nasi merah,
kentang, oatmeal)
5. Saya memakan makanan yang digoreng / bersantan
6. Saya sudah menerapkan pola makan yang baik
7. Saya rutin melakukan kunjungan ulang konsultasi gizi
8. Setiap hari saya selalu makan dengan lauk pauk
9. Saya makan 3x sehari ( Pagi, siang, sore)
10. Saya menghindari makanan manis agar penyakit saya
tidak bertambah parah
11 Saya mengganti gula rumahan dengan gula untuk
diabetes
12 Saya menjalani terapi diet secara teratur
13 Saya menjalankan diet agar kadar gula darah selalu
terkontrol
14. Saya selalu mengikuti anjuran dokter dalam perencanaan
diet diabetes

3. Patuh minum obat

Berapa hari anda melakukan dalam satu minggu

No. Pernyataan Tidak
1 2 3 4 5 6 7
pernah
15 Saya minum obat atau suntik
insulin mandiri secara teratur
sesuai jadwal dari dokter
16 Saya meminum obat sesuai
dosis yang ditentukan dokter
17 Saya melakukan kontrol ke
dokter apabila obat habis

Ya

Tidak

4. Monitor Gula darah, tekanan darah dan kolesterol, BB, Hba1c

 Dilakukan
No. Pernyataan
Ya Tidak
18 Apakah anda memeriksakan kadar gula darah sewaktu?

Jika Ya, berapa kali anda melakukannya?..............

19. Apakah anda memeriksakan tekanan darah?

Jika Ya, berapa kali anda melakukannya?..............

20 Apakah anda melakukan tes laboratorium kolesterol?

Jika Ya, berapa kali anda melakukannya?..............

21 Apakah anda melakukan tes Hba1c?

Jika Ya, berapa kali anda melakukannya?..............

21 Apakah anda menimbang BB?

Jika Ya, berapa kali anda melakukannya?..............

Latihan fisik

Berapa hari anda melakukan dalam satu minggu

No. Pernyataan Tidak
1 2 3 4 5 6 7
pernah
22 Saya melakukan olahraga (jalan X
kaki, bersepeda, lari pagi,
badminton, senam)
23 Saya melakukan olahraga X
minimal 30 menit setiap kali
olahraga

Perawatan Kaki

Dilakukan
No. Pernyataan
Ya Tidak
24 Apakah anda selalu menggunakan kaos kaki yang tidak
terlalu ketat di dalam rumah?

25. Apakah anda menggunakan alas kaki yang tertutup setiap

bepergian?

26 Apakah anda mencuci kaki setiap hari menggunakan air dan

 sabun?
27 Apakah anda mengeringkan kaki yang basah sampai ke sela
sela jari kaki?
28 Apakah anda segera memotong kuku anda ketika kuku sudah
tampak memanjang?
29 Apakah anda segera mengobati apabila terdapat luka?

Daftar pustaka

Chiptarini, Ika Febty Dyah. 2014. Gambaran Pengetahuan Dan Perilaku Tentang
Penatalaksanaan Dm Pada Pasien Dm Di Puskesmas Ciputat Timur. Retrived
http://repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/25549/1/IKA%20FEBTY%20DYA
H%20CHIPTARINI%20-%20fkik.pdf

Indriyani, P., Supriyatno, H., & Santoso, A. (2010). Pengaruh latihan fisik; senam aerobik
terhadap penurunan kadar gula darah pada penderita DM tipe 2 di wilayah Puskesmas
Bukateja Purbalingga. Nurse Media Journal of Nursing, 1(2).retrived
https://ejournal.undip.ac.id/index.php/medianers/article/view/717

Kawalot, A. P., Kandou, G. D., & Kolibu, F. K. (2017). Hubungan Antara Aktivitas Fisik
Dan Riwayat Keluarga Dengan Kejadian Diabetes Melitus Tipe 2 Pada Pasien Rawat Jalan
Di Wilayah Kerja Puskesmas Tenga Kecamatan Tenga. Media Kesehatan, 9(3).retrived
http://www.ejournalhealth.com/index.php/medkes/article/view/375