PEMERINTAH KABUPATEN MERAUKE

DINAS KESEHATAN

MANUAL MUTU
PUSKESMAS KUMBE
TAHUN 2019

DISUSUN OLEH :
TIM PUSKESMAS KUMBE

PUSKESMAS KUMBE
Jln. Herlina No. 107 Kampung Kumbe Distrik Malind Kode pos:99656
Email: kumbepuskesmas@gmail.com NO Hp:082398816131

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas limpahan karunia – Nya sehingga Manual
Mutu Puskesmas Kumbe tahun 2019 dapat tersusun.
Manual Mutu ini merupakan dokumen yang memberi informasi yang konsisten kedalam
maupun keluar tentang sistem manajemen mutu Puskesmas Kumbe. Memandang perlunya
penyusunan Manual Mutu ini, supaya sistem manajemen mutu dapat berjalan dengan baik dan
sistematis.Ucapan terima kasih kepada semua staf, para pemegang program, dan lintas sektor
terkait, yang telah membantu dalam penyusunan Manual Mutu ini.
Demi kesempurnaan Manual Mutu ini, kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun.
Untuk kedepannya, kami berharap Manual Mutu ini dapat menjadi acuan dan memberikan banyak
manfaat.

. Kumbe,09 November 2019

Kepala Puskesmas Kumbe

Eutalia Anitu, Amd. Keb

NIP.197809172006052001

2
I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Puskesmas merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang memberikan
pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat yang di tuangkan
dalam kegiatan pokok . Di samping itu puskesmas juga berperan dalam membina peran serta
masyarakat. Oleh karena itu puskesmas merupakan ujung tombak pelayanan kesehatan,
sehingga puskesmas mempunyai tanggung jawab yang besar dalam upaya meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat terutama dalam lingkup wilayah kerjanya. Untuk menghadapi
kenyataan tersebut di atas, Puskesmas Kumbe telah berusaha secara maksimal
melaksanakan kegiatan pokok, yang pada dasarnya meliputi usaha –usaha promotif ,
preventif , kuratif dan rehabilitatif .
Supaya sistem manajemen mutu yang akan dilaksanakan dapat berjalan dengan baik
dan sesuai yang diharapkan, membutuhkan suatu pedoman / manual mutu untuk tahun 2019
ini. Untuk itu, perlu dilakukan kajian menyeluruh mengenai hambatan – hambatan yang
mungkin dapat menghalangi pelaksanaan program, untuk kemudian ditelaah dan dicari
faktor – faktor pendukung yang dapat ditempuh dalam menangani hambatan teersebut.
Dengan adanya rencana kegiatan ini, diharapkan seluruh staf Puskesmas Kumbe dapat
melaksanakan serta meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

1. Profil Organisasi
Puskesmas kumbe beralamat jl. Herlina No, 107 Kampung KumbeDistrik Malind.
Dengan luas wilayah 3400,58 Km2 terdiri dari 7 kampung, dengan perincian sebagai
berikut :
a. Kampung Kumbe : 879,32 Km2 ( tdd : 13 RT)
b. Kampung Kaiburze : 543,11Km2 ( tdd : 4 RT)
c. Kampung Onggari : 973,98 Km2 ( tdd : 3 RT)
d. Kampung Domande : 975,98Km2 ( tdd : 4 RT)
e. Kampung Rawasari : 6,22 Km2 ( tdd : 13 RT)
f. Kampung Padang Raharja : 18,72 Km2 ( tdd : 4 RW, 20 RT)
g. Kampung Sukamaju : 14,44 Km2 (tdd : 19 RT)

Secara demografis penduduk di wilayah kerja Puskesmas Kumbe tahun 2018 sebanyak
11.033 jiwa, terdiri dari laki-laki sebanyak 5.847 jiwa dan perempuan sebanyak 5.156
jiwa. Jumlah sasaran penduduk masyarakat miskin Papua menurut BPS tahun 2018
adalah sekitar 6.587 jiwa, sedangkan menurut kuota Menteri Kesehatan sesuai kartu kis
yang dibagikan se distrik malind.

2. Kebijakan Mutu.
Kebijakan Mutu merupakan salah satu dokumen yang wajib dimiliki oleh setiap
organisasi yang menerapkan sistem manajemen mutu. Kebijakan mutu adalah kebijakan
resmi dan tertulis dari Kepala Puskesmas tentang komitmen dalam memperhatikan dan
mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian di Puskesmas Kumbe.

3. Proses Pelayanan.
Proses pelayanan merupakan segala kegiatan pelayanan yang dilaksanakan oleh
penyelenggara pelayanan sebagai upaya pemenuhan kebutuhan penerima pelayanan
maupun pelaksanaan ketentuan peraturan perundang – undangan.

3
B. Ruang Lingkup
1. Ruang lingkup pelayanan di Puskesmas Kumbe meliputi :
Pelayanan Medis Rawat Jalan
a. Pelayanan Poli Umum
b. Pelayanan Poli KIA/KB (Kesehatan Ibu dan Anak/Keluarga Berencana
c. Poli MTBS
d. Poli TB

Pelayanan Medis Rawat Inap

a. Unit Gawat Darurat (UGD) 24 jam
b. Pelayanan Rawat Inap

Pelayanan Penunjang Medis

a. Loket Pendaftaran
b. Laboratorium
c. Apotek

2. Penyelenggaraan Program Kesehatan

a. Program Esensial
1) Upaya Promosi Kesehatan
2) Upaya Kesehatan Lingkungan
3) Upaya Kesehatan Ibu dan Anak termasuk Keluarga Berencana
4) Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
5) Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
6) Upaya Pengobatan

b. Program Esensial Pengembangan

1) Upaya Kesehatan Usia Lanjut
2) Upaya Kesehatan Sekolah
3) Upaya Kesehatan Jiwa
4) Pengembangan UKBM
5) Klinik gizi

c. Progam Inovasi
1) Warna Ceria (Wahana bermain anak cerdas dan riang)
Puskesmas kumbe menyediakan pojok ramah anak berupa ruangan khusus untuk
anak yang dating berobat di Puskesmas Kumbe dan menyediakan mainan
edukatif.

2) Germasudin (Gerakan masyarakat sadar menyusui dini)

Inovasi untuk mengajarkan dan menggiatkan gerakan menyusui dini untuk
memenuhi kebutuhan asi eksklusif bagi bayi. Puskesmas kumbe juga
menyediakan ruangan untuk ibu menyusui.

3) Jeda layar (Jemput Dampingi Layani Antar)

Inovasi Puskesmas Kumbe untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu
dan bayi. Kegiatan inovasi yaitu menjemput ibu hamil, ibu bersalin yang beresiko
tinggi.

4) Melati jiwa (Melayani sepenuh hati bagi pasien dengan gangguan jiwa)
Program inovasi puskesmas Kumbe khusus untuk pasien dengan gangguan jiwa
(ODGJ). Kegiatan inovasi ini meliputi memberikan pelayanan berupa
4
 pemeriksaan (TTV) dan pengantaran obat ke rumah ODGJ.Kegiatan ini
dilakukan setiap bulan.

5) Kemilau cinta Inku (Kelas ibu hamil andalan utama cegah kematian ibu neonates
di kumbe)
Program inovasi untuk meningkatkan pengetahuan dan pemahaman ibu hamil
tentang masalah kesehatan kehamilan, aktivitas fisik selama hamil, persalinan,
komplikasi selama hamil dan bersalin, perawatan bayi baru lahir.Kegiatan ini juga
dimaksudkan untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu dan bayi dan
meningkatkan cakupan persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan.

C. Tujuan
1. Tersedianya pedoman untuk pelaksanaan sistem manajemen mutu yang ada di
Puskesmas Kumbe.
2. Sebagai acuan dalam menyusun dokumen yang ada di Puskesmas.

D. Landasan Hukum Dan Acuan

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik , Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Penyusunan
Standart Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi
FKTP.

II. SISTEM MENEJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN

A. Persyaratan umum

5
 Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)

B. Pendalian Dokumen.
Prosedur Pengendalian Dokumen dibuat untuk mengendalikan dokumen internal dan
eksternal. Dokumen baru dan revisi disetujui oleh yang berwenang sebelum
diterbitkan, perubahan yang terjadi diidentifikasi dengan jelas. Setelah mendapatkan
persetujuan, Wakil manajemen mendistribusikan dokumen yang baru dan menarik
dokumen yang lama untuk dimusnahkan. Dokumen yang kadaluarsa yang masih
disimpan untuk dipergunakan untuk tujuan lain diberi tanda yang jelas. Semua
penerima dokumen menjaga agar dokumen tidak diperbanyak tanpa seijin wakil
manajemen, dokumen tersedia pada tempat di mana dokumen tersebut dibutuhkan dan
dokumen yang lama ditarik dari peredaran untuk diserahkan pada wakil manajemen.

C. Pengendalian Rekaman
Setiap Kepala Unit bertanggung jawab untuk mengumpulkan catatan mutu,
memisahkannya berdasarkan indeks dan menyimpannya sedemikian rupa sehingga mudah
diambil bila diperlukan. Waktu kadaluarsa untuk setiap catatan mutu ditetapkan sesuai
dengan kebutuhan masing-masing catatan mutu. Catatan mutu disimpan di dalam binder
dan almari sehingga terhindar dari kerusakan dan kehilangan namun tetap mudah dicari
bila diperlukan.

III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen

6
 Kepala Puskesmas mempunyai komitmen untuk membangun dan menerapkan Sistem
Manajemen Mutu dan secara berkesinambungan meningkatkan efektivitasnya yang
dibuktikan dengan:
1. Mengkomunikasikan kepada seluruh unit mengenai pentingnya pemenuhan kebutuhan
pasien.
2. Menetapkan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu.
3. Memimpin Tinjauan Manajemen
4. Mengusulkan sumber daya yang diperlukan.

B. Fokus pada Kepuasan Pasien

Seluruh kebutuhan dan harapan pasien didefinisikan dan diubah ke dalam persyaratan
dan dipenuhi dengan tujuan pencapaian kepuasan pasien, termasuk ketaatan pada
ketentuan dan peraturan, serta memenuhi aspek-aspek hukum. Hal ini dipenuhi dengan
melakukan Survey, yang dinamakan Indeks Kepuasan Masyarakat dan form keluhan
masyarakat dengan mempertimbangkan beberapa aspek puskesmas.

C. Kebijakan Mutu
Puskesmas Kumbe memberikan pelayanan kesehatan dasar yang berkualitas dan
professional dengan mengutamakan kepuasan pelanggan serta senantiasa melakukan
perbaikan secara berkesinambungan sesuai dengan standar dan peraturan perundangan yang
berlaku.

Untuk mendukung komitmen tersebut, pimpinan dan segenap staf Puskesmas Kumbe

1. Memberikan pelayanan yang optimal kepada pelanggan sesuai dengan standar mutu dan
persyaratan peraturan dan undang-undang yang berlaku
2. Pelayanan terhadap pelanggan dilaksanakan oleh petugas yang berkompeten dengan
peningkatan profesionalisme karyawan melalui pelatihan
3. Meningkatkan peran serta masyarakat di wilayah kerja dalam kemandirian hidup sehat
4. Meningkatkan koordinasi dengan lintas sektoral atau unsur terkait dalam menggerakkan
pembangunan berwawasan kesehatan
5. Mengembangkan dan menerapkan sistem manajemen mutu sehingga tercipta efektivitas
dan efisiensi sistem secara berkesinambungan.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran Kinerja

1. Meningkatkan kompetensi pegawai Puskesmas minimal dari 80 %, menjadi 90%
2. Memberikan pelayanan yang bermutu dengan Indeks Kepuasan Masyarakat dari 70
menjadi 80% (semua pelayanan)
3. Meminimalisir kartu tidak puas dari 5 kasus menjadi 0 kasus
4. Meminimalisir jumlah masyarakat yang tidak jadi mendaftar karena terlalu lama
menunggu dari 20% menjadi 10%
5. Memaksimalkan kelengkapan pengisian rekam medik sebelum dikembalikan ke loket
dari 90% menjadi 100%
6. Memaksimalkan pengisian informed consent dari 90% menjadi 100%
7. Mengurangi resiko perdarahan massive pada pasien setelah tindakan dari 80% menjadi
100%
8. Melakukan uji silang BTA dengan metode LQAS max 100%
9. Pelaksanaan deteksi resiko tinggi pada neonatus dari 80% menjadi 87,5%
10. Meminimalisir kegagalan pemasangan & pemakaian alat kontrasepsi max 0,19%
11. Memaksimalkan penemuan penderita TB Paru positif baru min 51 kasus
12. Menemukan dan mengobati penderita kusta baru dan lama dari 0% menjadi 100%
13. Meningkatkan cakupan angka bebas jentik sesuai target 95%
7
 14. Meningkatkan penemuan penderita diare 66% menjadi 100%
15. Meningkatkan kesesuaian penemuan dengan penemuan penderita ISPA Pneumonia
dari sasaran 108 yang ditemukan baru 5% menjadi 90%
16. Melengkapi penulisan resep dari 90% menjadi 100%
17. Meminimalisir obat kadauarsa max. 1 kemasan
18. Meningkatkan pencapaian BOR min 100%
19. Meminimalisir terjadinya phlebitis setelah pemasangan infus max 2 kasus tiap bulan
20. Menindaklanjuti konseling kasus jiwa dengan pelaksanaan asuhan keperawatan pada
kunjungan rumah min 4 penderita tiap bulan
21. Melaksanakan konseling sanitasi kepada pasien BP yang berhubungan dengan
penyakit lingkungan min 2% dari total paien BPU
22. Menindaklanjuti konseling dengan kunjungan rumah untuk pasien BP yang
berhubungan dengan penyakit lingkungan min 2 pasien
23. Memaksimalkan pelaksanaan konseling pojok gizi kepada pengunjung min. 5%
24. Ketepatan waktu pengiriman laporan kepada Dinkes max tiap tanggal 5 tiap bulan
25. Memaksimalkan kesesuaian antara program pelatihan tahunan dengan pelaksanaannya
min 75%
26. Memaksimalkan kesesuaian antara rencana perawatan sarana prasaran dengan
pelaksanaannya min 60%
27. Memaksimalkan penjaringan kesehatan murid kelas I SD/MI MAX100%

E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

Tanggungjawab, wewenang dan hubungan antar bagian dibuat melalui Struktur Organisasi
Sistem Manajemen Mutu. Rincian tanggungjawab dan wewenang yang berhubungan dengan
karyawan yang terlibat di dalam penerapan, pengendalian dan verifikasi kegiatan
operasional yang mempengaruhi Sistem Manajemen Mutu dapat dilihat pada tugas pokok
dan fungsi masing-masing pegawai.

F. Wakil Manajemen Manajemen Mutu / Penanggung Jawab Manajemen Mutu.

Kepala Puskesmas menetapkan Tim manajemen untuk Sistem Manajemen Mutu dan
memiliki wewenang serta tanggungjawab untuk tugas sebagai berikut :
1. Tugas Penanggung Jawab Manajemen Mutu
a. Mengkoordinasi dan memonitoring pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
di Puskesmas Kumbe.
b. Membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan
sehingga akan menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja di
Puskesmas Kumbe.
c. Menjaga dan meningkatkan manajemen mutu secara konsisten dan sistematis.
d. Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada kepala puskesmas.
e. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman petugas dalam sistem
manajemen mutu.
f. Membina hubungan baik dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan dengan
sistem manajemen mutu.
g. Mengkoordinasikan kegiatan audit internal.

2. Wewenang Penanggung Jawab Manajemen Mutu

a. Bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama
dengan Kepala Puskesmas.
b. Bertanggung jawab terhadap terlaksananya program dan kegiatan Puskesmas.

8
 G. Komunikasi Internal
Untuk mengurangi kesenjangan komunikasi antar unit, maka dibuat ketentuan
komunikasi berdasarkan proses kegiatan yang dilakukan dan mempromosikan mutu
melalui berbagai media yang ada. Kepala Unit bekerjasama dengan tim manajemen
memastikan berjalannya komunikasi dan promosi pada setiap fungsi dan tingkatan yang
terkait dengan proses Sistem Manajemen Mutu serta efektivitasnya

IV. TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Kepala Unit memberikan laporan kepada Kepala Puskesmas melalui rapat monitoring
dan evaluasi kinerja yang diadakan setiap satu bulan sekali melalui Minilokakarya
9
 bulanan, audit internal dilaksanakan tiap enam bulan sekali yang hasilnya dibahas di
Rapat Tinjauan Manajemen.
Rapat Tinjauan Manajemen juga mengevaluasi perlu atau tidaknya perubahan pada
Sistem Manajemen Mutu pada puskesmas, termasuk di dalamnya Kebijakan Mutu dan
Sasaran Mutu

B. Masukan Tinjauan Manajemen

Masukan Tinjauan Manajemen meliputi unjuk kerja saat ini dan kemungkinan
pengembangan yang berhubungan dengan :
1. Hasil audit tim suvior akreditasi dan audit internal.
2. Survey Kepuasan Masyarakat.
3. Komplain dari masyarakat.
4. Pelayanan yang sesuai dengan alur kerja dan standart operasional prosedur
5. Status tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan.
6. Tindak lanjut dari tinjauan manajemen sebelumnya.
7. Perubahan yang mempunyai pengaruh terhadap Sistem Manajemen Mutu.
8. Rekomendasi untuk peningkatan.
9. Tingkat pengembangan dari Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu.

C. Luaran Tinjauan Manajemen

Keluaran Tinjauan Manajemen meliputi keputusan dan tindakan untuk :
1. Peningkatan Sistem Manajemen Mutu dan proses yang berkaitan.
2. Peningkatan kepuasan Masyarakat.
3. Kebutuhan sumber daya.
4. Tim Manajemen mutu bertanggung jawab untuk menyimpan hasil tinjauan manajemen.

V. MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan sumber daya

Puskesmas menempatkan sumber daya yang sesuai dengan kriteria untuk menerapkan
dan memelihara Sistem Manajemen Mutu dan peningkatan efektivitas secara
berkesinambungan dan untuk meningkatkan kepuasan masyarakat
10
 B. Manajemen Sumber Daya Manusia
Pegawai yang diberi tanggung jawab dalam Sistem Manajemen Mutu memiliki kompetensi
berdasarkan pendidikan yang sesuai, pelatihan, ketrampilan dan pengalaman.

C. Infrastruktur
Puskesmas menetapkan, menyediakan dan memelihara infrastruktur yang diperlukan
untuk mencapai kesesuaian produk, termasuk di dalamnya :
1. Bangunan, ruang kerja dan sarana pendukungnya.
2. Peralatan, perangkat keras, dan perangkat lunak.
3. Sarana teknologi informasi.
4. Sarana pendukung lainnya

D. Lingkungan Kerja
Puskesmas memelihara lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian
pelayanan, seperti suhu ruangan, almari pendingin, penerangan ruangan, alat-alat kesehatan
dan kebersihan ruang kerja.

VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas :

1. Perencanaan upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
3. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
11
 b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Manajemen resiko dan keselamatan
4. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisa data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan Korektif
g. Tindakan Preventif

B. Pelayanan Klinis ( Upaya Kesehatan Perseorangan)

1. Perencanaan.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan.
3. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian
b. Peningkatan mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :

VII. PENUTUP

Manual Mutu ini merupakan dokumen yang memberi informasi yang konsisten kedalam
maupun keluar tentang sistem manajemen mutu Puskesmas Kumbe. Memandang
perlunya penyusunan Manual Mutu ini, supaya sistem manajemen mutu dapat berjalan
dengan baik dan sistematis. Ucapan terima kasih kepada semua staf, para pemegang
program, dan lintas sektor terkait, yang telah membantu dalam penyusunan Manual Mutu
ini.
12
Demi kesempurnaan Manual Mutu ini, kami mengharapkan kritik dan saran yang
membangun. Untuk kedepannya, kami berharap Manual Mutu ini dapat menjadi acuan
dan memberikan banyak manfaat

13