DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN ANTE NATAL CARE

No Kegiatan Ya Tidak

Apakah :
1 Petugas mempersiapkan alat dan bahan medis yang diperlukan

2 Petugas mempersiapkan bumil mengosongkan kandung kemih

3 Petugas mencuci tangan dengan sabun antiseptic dan bilas dengan air
mengalir dan keringkan
Petugas melakukan anamnesa secara lengkap

4 Petugas melakukan penimbangan berat badan dan ukur tinggi badan.

5 Petugas mengukur tekanan darah.

6 Petugas menukur tinggi fundus uteri.
7 Petugas menentukan persentasi janin

8 Petugas melakukan tes laboraturium

9 Petugas memberikan tablet tambah darah

10 Petugas melakukan temu wicara

11 Petugas melakukan tatalaksana kasus

12 Petugas melakukan skrening status imunisasi

13 Petugas menilai status gizi

JUMLAH

COMPLIANCE RATE (CR)

Tim monitoring kendali mutu klinis

(..................................... )
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS DASAN LEKONG
Alamat : Jalan Raya Masbagik-Dasan Lekong Telp. 0376 23861

DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN MALARIA SEDIAAN DARAH TIPIS

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah :
1 Petugas meteskan 1 tetes darah pada salah satu sisi obyek glass.
Letakkan kaca penggeser dan letakkan sisi pendeknya di sebelah kiri
dari tetesan darah
2 Petugas menggerakkan ke arah tetesan darah sehingga mengenai
tetesan darah tersebut,tunggu sampai darah menyebar keseluruh sisi
kaca sediaan.
3 Petugas menggeserkan segera kaca penggeser ke kiri dengan sudut
30°-45°
4 Petugas memeriksa apakah lapisan tersebut: berbentuk lidah kucing,
tebal disebelah kanan dan makin menipis disebelah kiri, -bagian akhir
dari geseran kaca penggeser bentuknya bergerigi
5 Petugas mengeringkan sampai benar-benar kering.

6 Petugas memfiksasi sediaan dengan metanol sebelum dilakukan

pengecatan kemudian biarkan kering
7 Petugas mengecat sediaan dengan cat giemsa yang diencerkan dingan
perbandingan1 : 9 (1 ml giemsa induk diencerkan dalam 9 ml aquades)
selama 30 menit, sediaan dicuci dengan air mengalir dan keringkan
Petugas membaca sediaan dengan mikroskop perbesaran 100 x
menggunakan oil immersi
Petugas mengidentifikasi adanya parasit malaria plasmodium.

Petugas mendokumentasikan hasil pemeriksaan pada register malaria.

Petugas menuliskan hasil pemeriksaan pada format hasil pemeriksaan

laboratorium

JUMLAH

COMPLIANCE RATE (CR)

Tim monitoring kendali mutu klinis

(..................................... )
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS DASAN LEKONG
Alamat : Jalan Raya Masbagik-Dasan Lekong Telp. 0376 23861

DAFTAR TILIK

PEMBUATAN HAPUSAN SPUTUM BTA

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah :
1 Petugas menulis nomor identitas sediaan pada kaca sediaan

2 Petugas mengambil spesimen dahak pada bagian yang mukopurulen

dengan lidi keprak/aplikator
3 Petugas membuat hapusan dahak di atas kaca sediaan pada
permukaan yang sama dengan nomor identitas.
4 Petugas membentuk hapusan oval 3x2 cm kemudian ratakan dengan
gerakan spiral kecil-kecil.
5 Petugas tidak boleh membuat gerakan spiral bila sediaan dahak sudah
kering karena akan menyebabkan aerosol.
6 Petugas merendam lidi keprak/lidi aplikator yang sudah digunakan ke
dalam ember desinfektan.
7 Petugas mengeringkan sediaan di dalam suhu kamar dam Sediaan
dahak sudah siap dilakukan pengecatan.

JUMLAH

COMPLIANCE RATE (CR)

Tim monitoring kendali mutu klinis

(..................................... )
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS DASAN LEKONG
Alamat : Jalan Raya Masbagik-Dasan Lekong Telp. 0376 23861

DAFTAR TILIK

PEWARNAAN HAPUSAN SPUTUM BTA

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah :
1 Petugas meletakkan sediaan pada rak pewarna yang telah diberi
desinfektan menghadap ke atas dengan jarak 1 jari .Genangi seluruh
permukaan sediaan dengan carbon fuchsin
2 Petugas memanasi dari bawah dengan menggunakan sulut api setiap
sediaan sampai keluar uap, jangan sampai mendidih. Diamkan selama
minimal 5 menit.
3 Petugas membilas sediaan dengan hati-hati menggunakan air mengalir
jangan ada percikan ke sediaan lain dan jangan langsung diatas
hapusan dahak.
4 Petugas memiringkan sediaan menggunakan pinset atau penjepit kayu
untuk membuang air sisa bilasan.
Petugas menggenangi dengan menggunakan asam alcohol sampai tidak
tampak warna merah karbon fuchisin.Diamkan selama 5 menit.
Petugas membilas sediaan dengan hati-hati menggunakan air mengalir
jangan ada percikan ke sediaan lain dan jangan langsung diatas
hapusan dahak.
Petugas memiiringkan sediaan menggunakan pinset atau penjepit kayu
untuk membuang air sisa bilasan.
5 Petugas menggenangi sediaan dengan methylene blue selama 10 detik.

6 Petugas membilas sediaan dengan hati-hati menggunakan air mengalir

jangan ada percikan ke sediaan lain dan jangan langsung diatas
hapusan dahak.
7 Petugas memiringkan sediaan menggunakan pinset atau penjepit kayu
untuk membuang air sisa bilasan. Keringkan sediaan pada rak
pengering, jangan keringkan dengan kertas tisu.

JUMLAH

COMPLIANCE RATE (CR)

Tim monitoring kendali mutu klinis

(..................................... )
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS DASAN LEKONG
Alamat : Jalan Raya Masbagik-Dasan Lekong Telp. 0376 23861

DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN BTA SPUTUM

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah :
1 Petugas memastikan bahwa sediaan benar-benar kering.

2 Petugas menggunakan lensa obyktif 10 kali untuk memetapkan focus

dan menemukan lapangan pandang.Pada sediaan dahak pada
umumnya ditemukan lebih banyak sel leukosit atau sel radang dari pada
sel epitel.
3 Petugas meneteskan 1 tetes minyak emersy, aplikator minyak tidak
boleh menyentuh kaca obyek.
4 Petugas memutar lensa obyektif 100x dengan hati-hati ke atas sediaan
hapus. Ssuaikan focus dengan hati-hati sampai sel-sel terlihat dengan
jelas. Lakukan pemeriksaan sediaan hapus pada bagian garis tengah
hapusan darah dari ujung kiri ke kanan.
5 Petugas melakukan pemeriksaan dengan posisi sikap tubuh yang benar.
Petugas membersihkan minyak dari sediaan hapus menggunakan
pelarut organik (xilol) setelah selesai pembacaan hasil.
6 Petugas menempatkan sediaan hapus tersebut dengan hati-hati dalam
box slide.
7 Sebelum menguji sediaan hapus selanjutnya bersihkan lensa dengan
menggunakan tisu lensa terutama setelah memeriksa sediaan positif.
8 Bersihkan mikroskop setelah digunakan sebelum disimpan.

JUMLAH

COMPLIANCE RATE (CR)

Tim monitoring kendali mutu klinis

(..................................... )
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS DASAN LEKONG
Alamat : Jalan Raya Masbagik-Dasan Lekong Telp. 0376 23861

DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN IMS SEDIAAN BASAH

(Tricomonas v, Clue sell, Jamur candida, Bakterial Vaginosa)

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah :
1 Petugas mengambil spesimen sekret vagina dan mengoleskan pada
kertas pH secukupnya dan ratakan dengan menggunakan kapas lidi,
Bandingkan warna yang terbentuk pada skala warna pH yang ada .
2 Petugas mengambil sekret vagina dengan menggunakan lidi kapas
kemudian oleskan/hapuskan sekret vagina pada slide membentuk
lingkaran sebanyak 2 hapusan.
3 Petugas meneteskan hapusan pertama dengan NaCl 0,9 % sebanyak 1
tetes untuk mengidentifikasi adanyaTricomonas dan clue cells,
sedangkan hapusan kedua dengan KOH 10 % sebanyak 1 tetes untuk
mengidentifikasi adanya jamur kandida
4 Kemudian tutup dengan menggunakan kaca penutup secara hati-hati
agar tidak menimbulkan gelembung udara
5 Periksa sedian sesegera mungkin dengan menggunakan mikroskop
perbesaran obyektif 10x dan 40 X untuk mengetahui adanya yeast,
tricomonas atau clue cells dan adanya bau amis/whiff tes/odor.
6 Petugas melaporkan hasil pemeriksaan dan tulis dalam blanko hasil
pemeriksaan
JUMLAH

COMPLIANCE RATE (CR)

Tim monitoring kendali mutu klinis

(..................................... )
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS DASAN LEKONG
Alamat : Jalan Raya Masbagik-Dasan Lekong Telp. 0376 23861

DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN GONOKOKUS (GO)

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah :
1 Petugas menerima sampel sediaan dari ruang pengambilan spesimen
yaitu ruang KIA.
2 Petugas memeriksa sediaan bersamaan dengan formulir catatan
medisnya
3 Petugas mencocokkan nomor kode sediaan dengan nomor kode di
catatan medisnya dan sediaan berisi satu hapusan.
4 Petugas mengeringkan sediaan di udara Fiksasi dengan melewatinya di
nyala api sebanyak 7 kali.
5 Petugas menggenangi/meneteskan sediaan dengan larutan gram 1
(kristal violet)selama 1 menit
6 Petugas mencuci sediaan dengan air mengalir selama 5 detik

7 Petugas menggenangi sediaan dengan larutan gram 2 (iodine ) selama 1

menit
8 Petugas mencuci dengan air mengalir selama 5 detik

9 Petugas menggenangi dengan larutan gram 3 (etanol) sampai warna

biru hilang
10 Petugas mencuci dengan air mengalir selama 5 detik

11 Petugas menggenangi sediaan dengan larutan gram 4(safranin atau

carbol fuksin ) selama 1 menit
12 Petugas mencuci dengan air mengalir selama 5 detik dan mengeringkan
sediaan
13 Periksa sediaan dibawah mikroskop dengan perbesaran obyektif 100 X
untuk melihat adanya PMN dan Gonokokus intraseluler
JUMLAH

COMPLIANCE RATE (CR)

Tim monitoring kendali mutu klinis

(..................................... )