Form 2

FORMAT DATABASE POSYANDU

KABUPATEN :

Kab./Kota Kecamatan Desa Posyandu Alamat

 Form 3
POKJANAL UKBM AKTIF

No Prov./Kab./Kota Jenis Pokjanal No SK Tanggal SK Dokumen Program Kerja

Ada/Tidak

Keterangan :
- Dokumen SK dan Program Kerja diminta Hard Copynya
 DATA JUMLAH DAN NAMA KADER TERLATIH
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT TAHUN 2019

KABUPATEN/KOTA :

JML KADER
STRATA
NO PUSKESMAS KECAMATAN NAMA DESA NO NAMA POSYANDU KADER NAMA
POSYANDU NO TERLATIH/
KADER TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 9 10
1 KEMPO KILO MALAJU 1 Bintang Timur Purnama 5 1 Siti Siah V

2 Esa Syamsuddin V

3 Fitriana Guntur V
4 Indrawati Belum
5 Efi Basar Belum

Contoh
 JML KADER
STRATA
NO PUSKESMAS KECAMATAN NAMA DESA NO NAMA POSYANDU KADER NAMA
POSYANDU NO TERLATIH/
KADER TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 9 10
KADER
JENIS PELATIHAN
YANG PERNAH DIIKUTI
11
1. Pelatihan PMBA
2. Pelatihan promkes bagi kader
3. Pelatihan kader Posyandu

1. Pelatihan kader Posyandu

2. pelatihan Posbindu

1. Pelatihan kader Posyandu

KADER
JENIS PELATIHAN
YANG PERNAH DIIKUTI
11
 DATA BASE POSYANDU

Kab./Kota Kecamatan Puskesmas Desa Nama Alamat Jumlah Jumlah Kader Frekuensi Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
Posyandu Posyandu Kader yang sudah Penimban D/S (%) Kumlatif Kumlatif Kumlatif
dilatih gan KIA (%) KB (%) Imunisasi
(%)
 Form 4

Program Cakupan Dana Strata

Tambahan Sehat (%)
 REKAPITULASI DATA POSYANDU MENURUT STRATA
KABUPATEN……………………... TAHUN 2019

NO JUMLAH POSYANDU POSYANDU AKTIF

KADER
PUSKESMAS TOTAL
PRATAMA % MADYA % PURNAMA % MANDIRI % JUMLAH %
POSYANDU TOTAL TERLATIH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1

TOTAL

Ket. Posyandu aktif : Posyandu Purnama dan Mandiri

 YANDU MENURUT STRATA
…………... TAHUN 2019

KADER
% AKTIF
16 17
 DATA JUMLAH DAN NAMA POSYANDU KELUARGA
KABUPATEN…………….TAHUN 2019

NO KECAMATAN PUSKESMAS DESA DUSUN NO

JUMLAH
NAMA POSYANDU