KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Lengkap : Mulyadi Jenis Kelamin : laki laki
Tempat Tgl. Lahir : 12-12-1995 Agama : islam
Pekerjaan : swasta Bangsa : Indonesia
Alamat : Gg. Asoka Gol. Darah :-
No Telepon : 0895327090099

2. Keluhan Pasien
Pasien dating dengan keluhan gigi depan sering ngilu selama 5 detik saat minum minuman yang dingin,
sejak 3 bulan yang lalu dan pasien meminta untuk di perikse dan di lakukan perawatan

3. Riwayat Kesehatan Umum :

Ya Tidak
Pasien merasa dalam keadaan sehat
- Bagaimana perasaan pasien saat ini ? alhamdulillah sehat sehat saja 
- Apakah pasien / klien sedang sakit ?alhamdulillah dalam keadaan baik 
- Pasien / kilen sakit apa ? tidak dalam keadaan sakit 
- Apa pasien menderita penyakit serius ? hanya demam saja 
- Sudah berapa lama pasien sakit ? 
- Bagaimana kondisi kesehatan pasien sekarang ? Alhamdulillah sehat 
Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah di nyatakan mengalami penyakit serius,
menjalani operasi atau di rawat inap di rumah sakit.
- Apakah pasien pernah sakit ? pernah gara gara terkena hujan dan cuaca 
- Apakah penyakit pasien serius ? demam 
- Sudah berapa lama sakitnya ? 
- Apakah pasien pernah di rawat inap di rumah sakit ?tidak pernah 
- Berapa lama di rawat di rumah sakit ? 
- Apakah pasien sudah sembuh total ? 
- Apakah pasien masih dalam perawatan ? 
- Penyakitnya pernah kambuh kembali atau tidak ? 
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah.

- Apakah pasien pernah terluka dan sulit untuk sembuh ? cepat sembuh 
- Berapa lama proses kesembuhan tersebut ?paling lama 4 hari 
- Apakah pasien mempunyai keturunan hemofilia ? tidak ada 
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal berikut :
- Makanan
 Apakah pasien memiliki alergi terhadap makanan tertentu ? tidak ada

alergi makanan apa pun
 Makanan seperti apa ? 
 Reaksi alergi yang timbul seperti apa ? 
 Sudah berapa lama menderita alergi tersebut ? 
 Apakah perlu minum obat jika alerginya kambuh? 
 Obat seperti apa ? 
 Apakah alerginya sering kambuh sekarang ? 
- Obat-obatan
 Apakah pasien pernah merasa tidak cocok atau merasa tidak enakan
setelah minum obat ? tidak pernah merasa tidak cocok jika 
mengonsumsi obat
 Obat yang seperti apa ? 
 Sejak kapan menderita alergi obat tersebut ? 
 Reaksi seperti apa yang timbul setelah minum obat tersebut ? 
 Apakah sekarang masih alergi terhadap obat tersebut ? 
 Berapa lama reaksi alerginya ? 
 Obat yang di suntik ( obat bius )
  Apakah pasien pernah mengalami reaksi aneh setelah di suntik obat

bius ? tidak pernah merasakan di suntik dengan obat bius
 Reaksi seperti apa ? 
 Berapa lama reaksi alerginya ? 
 Apakah perlu minum obat saat alergi kambuh ? 
- Cuaca dan lain-lain.
- Apakah pasien pernah mengalami reaksi tertentu saat pergantian

cuaca? Pernah hanya sakit flu
- Cuaca yng seperti apa ? cuaca tiba tiba panas lalu tiba tiba hujan 
- Sudah berapa lama menderita alergi ini ? sudah lama 
- Apakah ada obat khusus jika alerginya kambuh ? inza 
Pasien sedang dalam perawatan atau mengonsumsi obat yang di resepkan oleh dokter
atau dokter gigi.
- Apakah pasien sedang dalam perawatan ? tidak sedang dalam perawatn apa

pun
- Perawatan apa ? 
- Apakah perawatannya sudah selesai ? 
- Apakah pasien sedang mengonsumsi obat ? 
- Obat apa ? 
- Apakah obat tersebut di resepkan oleh dokter atau beli sendiri di apotik ? 
- Sudah berapa lama mengonsumsi obat tersebut ? 
- Apakah sekarang masih mengonsumsi obat tersebut ? 

4. Riwayat Kesehatan Gigi

Ya Tidak
Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya.
 Apakah pasien pernah melakukan perawatan gigi ? belumpernah melakukan

perawatan gigi karena factor biaya yang cukup besar
- Perawatan apa yang di lakukan ? tidak pernah melakukan perawatam apa

pun
- Kapan pasien melakukan perawatan ? tidak pernah melakukan

perawatam apa pun
- Pada gigi bagian mana yang di lakukan perawatan ? tidak pernah

melakukan perawatam apa pun
- Berapa lama perawatannya ? tidak pernah melakukan perawatam apa pun 
- Apakah sekarang masih dalam perawatan ? tidak ada perawatan apa pun 
Jika sudah pernah di rawat, apakah pengalaman perawatanta tidak memuaskan atau

menjadikan cemas / takut untuk di periksa ulang ?
- Bagaimana perawatannya, aoakah pasien merasa puas dengan

perawatannya ? belum pernah melakukan perawatan di dokter gigi
- Selama di lakukan perawatan, apakah pasien pernah cidera ? tidak pernah 
- Apakah pasien ingin di lakukan perawatan lainnya ? tidak pernah 
- Apakah pasien merasa takut untuk di lakukan perawatan lagi ? tidak

pernah dilakukan perawatan gigi sebelumnya
Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik
dan benar.
- Apakah pasien tahu cara menyikat gigi yang baik dan benar ? belum tahu 
- Bagaimana cara menyikat giginya ? (maju mundur), (naik turun)

menyikat gigi hanya maju mundur
- Berapa kali menyikat giginya dalam sehari ? (2 kali sehari) pasien sikat

gigi 2 kali sehari yaitu hanya saat mandi
- Kapan waktunya pasien sikat gigi ? (pas mandi) pasien sikat gigi hanya

saat mandi
- Apakah pasien suka mengonsumsi buah dan sayur ? pasien terkadang

suka mengonsumsi buah dan sayur
- Buah dan sayur seperti apa ? jeruk, mangga,bayam,sawi , 
- Apakah pasien suka minum air putih setelah makan ? pasien setelah 
makan biasanya minum air putih terkadang tidak
- Apakah pasien rutin memeriksakan gigi ke poli klinik gigi ? pasien 
belum pernah ke klinik gigi karena faktor biaya yang cukup besar/mahal
- Berapa bulan sekali pergi ke poli klinik gigi ? belum pernah ke poli gigi 
Pasien menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur
malam.
- Apakah pasien rajin meyikat gigi ? hanya saat mandi pagi dan sore 
- Berapa kali pasien menyikat gigi dalam sehari ? (2 kali) hanya saat mandi 
 - Kapan waktunya pasien menyikat gigi ? ( pagi pas mandi, malam

sebelum tidur ) pasien menyikat gigi saat mandi pagi dan sore
- Bagaimana teknik menyikat giginya di rumah ? gigi depan (horizontal),
belakang (roll), pengunyahan (horizontal), dalam (horizontal). Pasien 
menyikat gigi dengan maju mundur dan terkadang bulat bulat
Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat.
- Selama ini, bagaimana gerakan menyikat gigi yang pasien lakukan ?

gerakan maju mundur
- Permukaan gigi mana saja yang di sikat ? bagian depan,bagian

samping,bagian dalam,lalu bagian atas
- Apakah pasien menyikat lidah setelah sikat gigi ? hanya menyikat gigi

saja lidah kadang kadang di sikat kadang kadang tidak
Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket.
- Apakah pasien menyukai makanan yang manis dan lengket ? kadang kadang

suka
- Makanan yang seperti apa ? ( coklat ) permen , biscuit 
- Berapa kali sehari pasien makan manis dan lengket ?
( tiap hari, kurang lebih 2 atau 3 kali ) seminggu hanya berberapa kali saja memakan 
yang manis dan lengket
- Apakah pasien suka minum air putih/ berkumur-kumur setelah makan
manis dan lengket ? setelah makan manis dan lengket pasien jarang 
berkumur kumur dengan air putih
Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat.
- Apakah pasien suka mengonsumsi buah atau sayur ? pasien suka

mengonsumsi buah dan sayur
- Buah atau sayur seperti apa ? ( sayur : sawi, bayam ),
( buah : apel pisang semangka ). Pasien memakan buah dan sayur seperti 
sawi bayam apel semangka pisang dan lain lain
- Apakah setiap hari mengonsumsi sayur atau buah ?
( sayur : tiap hari ), ( buah : 3 kali seminggu ).pasien memakan buah dan 
sayur hamper setiap hari
Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
- Minum teh / kopi
 Apa pasien mempunyai kebiasaan minum teh / kopi ? ( kopi ) 
 Sehari berapa kali minum teh / kopi ? ( 1 kali sehari, yaitu pagi hari )

( kadang kadang sehari bias dua kali )
 Sejak kapan suka minum teh / kopi ? sejak kelas 4 SD .(sejak kelas 3

SMA)
 Apakah setelah minum teh atau kopi pasien langsung berkumur-
kumur? Pasien setelah meminum kopi tidak pernah langsung 
berkumur kumur
- Minum-minuman beralkohol.
 Apakah pasien mempunyai kebiasaan minum-minuman beralkohol ?
pasien tidak pernah mengonsumsi alcohol karena pasien tidak suka 
dan pasien tahu apa efek samping dari meminum alcohol
 Sejak kapan suka minum alkohol ? pasien tidak meminum alcohol 
 Apakah pasien setiap hari mengonsumsi alkohol? pasien tidak

meminum alcohol
 Berapa kali dalam sehari memngonsumsi alkohol ? pasien tidak

meminum alcohol
 Apakah pasien mengonsumsinya sampai mabuk? pasien tidak

meminum alcohol
- Minum-minuman bersoda.
 Apakah pasien suka mengonsumsi minum-minuman yang bersoda

?suka tetapi pasien jarang meminum minuman yang bersoda
 Minuman seperti apa ? seperti fanta sprite coca cola 
 Berapa kali dalam sehari mengonsumsinya ?jarang jarang paling

seminggu hanya sesekali
 Setelah mengonsumsi minuman bersoda pasien lngsung berkumur-

kumur ? pasien setelah meminum soda tidak langsung kumur kumur
- Merokok
 Apakah pasien seorang perokok ? pasien tidak merokok karena

pasien tahu apa efek samping dari merokok
 Berapa batang dalam sehari pasien merokok ? pasien tidak merokok 
 Sejak kapan pasien mulai merokok ? pasien tidak merokok 
  Apakah sekarang pasien masih merokok ? pasien tidak merokok
- Mengunyah satu sisi.
 Apakah pasien mempunyai kebiasann mengunyah satu sisi
?terkadang kadang pasien mengunyah satu sisi saat gigi pasien 
sedang merasakan sakitb
 Apa penyebabnya ? ( KMP ) penyebab nya biasanya gigi sebelah nya

terkadang sakit
 Sejak kapan pasien mulai mengunyah satu sisi ? ( sejak kelas 1 SMP

) sudah begitu lama tidak tahu sejak kapan
 Gigi sebelah mana yang biasa di pakai untuk mengunyah ? ( gigi

sebelah kanan ) biasa nya mengunyah yang lebih aktif sebelah kiri
- Mengunyah sirih dan tembakau.
 Apakah pasien mempunyai kebiasaan mengunyah sirih dan tembakau

? pasien tidak suka menyirih karena belum masa nya
 Sejak kapan ? pasien tidak suke menyirih 
 Apakah setiap hari pasien mengunyah sirih dan tembakau ? pasien

tidak suka menyirih
 Berapa kali sehari mengunyah sirih dan tembakau ? pasien tidak suka

menyirih
 Apakah masih di lakukan sampai sekarang ? pasien tidak suka

menyirih
 Apakah setelah mengunyah sirih dan tembakau pasien langsung sikat

gigi atau berkumur-kumur? pasien tidak suka menyirih
- Menggigit benda keras.
 Apakah pasien mempunyai kebiasaan menggigit benda yang keras ?
biasanya pasien mamakan makanan yang cukup keras seprti es batu 
dan kacang kacangan
 Benda keras yang seperti apa ? seperti es batu , kacang kacangan 
 Apakah pasien mengetahui akibat dari menggigit benda yang keras ?

pasien tidak tahu efek dari mengigit benda keras
 Apakah pasien masih melakukan hal tersebut hingga saat ini ? masih

sampai sekarang
- Bruxism
 Apakah pasien mempunyai kebiasaan menggesek-gesekkan gigi saat
sedang tidur? Iya pasien terkadang secara tidak sadar paien sering 
menggesek gesekkan gigi nya ketika tidur
 Sejak kapan pasien mempunyai kebiasaan tersebut ? sudah cukup

lama
 Apakah pasien mengetahui akibat dari bruxism tersebut ? pasien

tidak mengetahui efek dari bruxism
 Apakah pasien masih suka bruxism sampai saat ini ? seperti nya
sudah jarang karena pasien tidak sadar apakal dia ketikka tidur 
menggesek gesekkan gigi atau tifsk
5. Pemeriksaan Extra Oral :
Muka : Simetris / Tidak Simetris
Kelenjar Limpe : Kanan Kiri
Teraba / Tidak Teraba Teraba / Tidak Teraba
Keras / Lunak Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit Sakit / Tidak Sakit

6. Pemeriksaan Intra Oral :

1) Pemeriksaan Gigi Geligi
a) Index Pengalaman Karies
Def-t : DMF-T :
d=- D=7
e =- M=6
f =- F=-
def-t = - DMF-T =13
 b) Index Kebersihan Mulut
Gigi index untuk pemeriksaan OHI-S :

16 11 26
46 41 36
Debris Index Kalkulus Index

2 0 2 2 0 0 0,6
1,3
1 0 3 0 2 0

Skor OHI-S :DI+CI= 1,3 + 0,6 = 1,9

Kriteria OHI-S : SEDANG

Pemeriksaan jaringn keras gigi ( termasuk kalkulus)

Gigi Inspeksi Thermis Sondasi Perkusi Druk Mobiliti Data / masalah

Terlihat karies dibagian
mesial dengan kedalaman
12 + - - - - KMD
mencapai dentin

Terlihat karies pada bagian

oklusal dengan kedalaman
17 email - - - - - KME

Terlihat sisa akar

16 0 0 0 - - KMA

Terlihat karies pada bagian

oklusal dengan kedalaman
15 mencapai email - - - - - KME

Terlihat karies pada bagian

oklusal dengan kedalaman
14 mencapai dentin + + - - - KMD

Terlihat karies pada bagian

distal dengan kedalaman
13 - - - - - KME
mencapai email
 Terlihat karies pada bagian
mesial dengan kedalaman
11 mencapai dentin + + - - - KMD

Terlihat sisa akar

27 0 0 0 - - KMA

Terlihat sisa akar

26
0 0 0 - - KMA

Terlihat karies pada bagian

oklusan dengan kedalaman
37 mencapai email - + - - - KME

Terlihat sisa akar

36 0 0 0 - - KMA

Terlihat sisa akar

47 0 0 0 - - KMA

Terlihat sisa akar

46 0 0 0 - - KMA
 c) Pemeriksaan Mukosa Mulut
1. Lidah : T.A.K
2. Pipi : T.A.K
3. Bibir : T.A.K
4. Palatum : T.A.K
5. Gusi : Gingivitis

Lokasi Konsistensi Bentuk Papil Bentuk Margin Data /

Gigi Warna
bukal palatal labial lingual kenyal lunak runcing bulat normal abnormal Masalah

d) Kelainan / anomali gigi

1. Bentuk : Normal
2. Jumlah : Normal
3. Ukuran : Normal
4. Posisi : Normal
5. Warna : Normal
 e) Informed Consent :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya, pasien : FERIN AMALIA

Nama : MULYADI
Umur : 22 TAHUN
Alamat : GG ASOKA SUNGAI PINYUH

Orang tua / Wali Pasien :

Nama :
Umur :
Alamat :

Menyatakan telah mendapat penerangan penerangan mengenal pemeriksaan dan perawatan yang akan
dilaksanakan terhadap saya/ anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan
yang harus dilaksanakan serta biaya yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan dimaksud.

Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk untuk melaksanakan
tindakan asuhan keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya
sebelumnya.

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sesunguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Pontianak, .........................................2018

Yang menyatakan Orangtua/wali pasien

pasien

( ....................................... ) ( ........................................... )

Pernyataan pelaksanaan perawat gigi :

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan
timbul dari tindakan perawatan gigi ini kepada pasien sendiri/orangtua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali pasien
tak sadar/ gangguan mental.

Pontianak, ........................................ 2018

Yang menyatakan

Operator ( perawat gigi/ mahasiswa )

FERIN AMALIA

( ................................................. )
 MENENTUKAN PRIORITAS MASALAH

Sasaran Indikator Target Pencapaian Kesenjangan Presentase Prioritas

Mulyadi
DMF-T ≤2 13 13-2=11 5,5% 1

22 tahun
OHI-S ≤1 1,9 1,9-1=0,9 90% 2
 B. DIAGNOSIS
( DIAGNOSA KEPERAWATAN GIGI )

KEMUNGKINAN PENYEBAB

DATA MASALAH
KEMUNGKINAN ALTERNATIF PEMECAHAN
PENYEBAB MASALAH

-
Prioritas 1 - Ggi terasa ngilu - Tidak tahu bagaimana A. PROMOTIF
DMF-T saat minum cara menjaga - Cara dan waktu menyikat
Tinggi nya angka minuman yang - kesehatan gigi yang gigi yang baik dan benar
dingin baik dan benar - Penyuluhan tentang tanda
DMF-T dengan
- Sering makan tanda akan terjadinya gigi
pencapaian 13 di - Kurang rasa makanan yang manis berlubang
bandingkan dengan kepercayaan diri dan lengket - Penyuluhan tentang
target sebesar 2, saat senyum - Jarang berkumur makanan yang baik untuk
pada pasien kumus setelah makan kesehtan gigi
mulyadi - Masih belum paham
D=7 bagaimana cara B. PREVENTIF
menyikat gigi yang - Sikat gigi
M =6
baik dan benar - Plak control
F=- - Malas menyikat gigi
DMF-T -= 13 - Gigi sering ketika sebelum tidur C. KURATIF
KME = 4gigi = tersangkut - Tidak tahu tanda tanda - Rujukan pencabutan :
17,15,13,37 makanan gigi berlubang (16,27,26,38,,37,47,46)
KMD = 3gigi = - Gigi ngilu saat - Rujukan penambalan resin
12,14,11 minum minuman komposit :
yang dingin (17,15,13,12,11,37)
KMA = 6gigi =
- Gigi sering terasa - Rujukan penambalan glass
16,27,26,38,47,46 sakit ketika ionomer : ( 14)
digunakan untuk
mengunyah
makanan,dan tiba
tiba sering sakit

Priorita II - Ada nya seperti - Mengunyah satu sisi A. PROMOTIF

OHI-S kuning - Tidak tahu cara - Penyuluhan tentang cara
Tingginya angka kenuningan di menyikat gigi yang menyikat gigi yang baik
permukaan gigi baik dan benar dan benar
prioritas OHI-S
- Permukaan gigi - Tidak tau bagaimana - Penyuluhan tentang waktu
sebesar 1,9 di kasar yang tepat untuk menyikat
bentuk karang gigi
bandingkan dengan - Bau mulut - Belum pernah pergi ke gigi
target sebesar ! klinik gigi - Penyuluhan tentang
pada pasien dampak mengunyah satu
mulyadi sisi
DI = 1,3 - Penyuluhan tentang karang
gigi
CI = 0,6
(sedang) B. PREVENTIF
Scalling
Sikat gigi
Plak control
 C. PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
1. RENCANA INTERVENSI
TINDAKAN PENYULUHAN / KONSELING
INTRUKSI PERAWATAN GIGI DI RUMAH
KLINIS (sesuai dengan penyebab masalah)

DMF-T Promotif - Menyikat gigi 2 kali sehari yaitu malam

1. Promotif - Cara menyikat gigi yang baik
dan benar
- Waktu yang tepat untuk
menyikat gigi
- Makanan yang baik untuk
kesehatan gigi dan mulut
- Akibat dari kebiasaan buruk
untuk kesehatan gigi
sebelum tidur dan pagi setelah sarapan
- Di biasakan berkumur kumur setelah makan
- Hindari makan makanan yang manis dan
lengket
- Harus tahu teknik menyikat gigi yang baik dan
benar
- Makanan buah dan sayur yang mengandung
serat

2. Preventif
- Sikat gigi
- Plak
control

3. Kuratif - Setelah di lakukan penambalan tidak boleh

Rujukan makan pada daerah gigi yang baru ditambal
Pencabutan : selama 1jam
(16,27,26,38.47.46) - Hindari makan makanan yang manis dan
Rujukan tambalan lengket
resin kompsit : - Sikat gigi 2kali sehari yaitu malam sebelum
(17,15,13,12,11,37) tidur dan pagi setelah sarapan
Rujukan tambalan - Makan buah dan sayur yang mengandung serat
glas ionomer : - Periksa gigi 6 bulan sekali ke poli gigi
(14) terdekat

OHI-S
1. Promotif - Tidak menyikat gigi yang baik - Menyikat gigi 2kali sehari yaitu malam
dan benar sebelum tidur dan pagi sesudah sarapan
- Waktu menyikat gigi yang - Dibiasakan berkumur kumur setelah makan
kurang tepat - Harus tau dan mengerti teknik menyikat gigi
yang baik dan benar
- Periksa gigi 6bulan sekali ke poli gigi terdekat

2.Preventif
- Scalling - Mengunyah 2 sisi
- Sikat gigi - Jika telah dilakukan disclosing dan terdapat
- Plak - Disclosing dengan pewarnaan pada gigi maka masih terdapat plak
control menggunakan pewarnaan dan pada gigi tersebut
cermin
 2. TUJUAN PERAWATAN DAN WAKTU PERAWATAN

TUJUAN CARA EVALUASI WAKTU PERAWATAN

DMF-T
a) Promotif - Tanyakan apakah pasien KUNJUNGAN I
- waktu dan cara menyikat gigi yang bak sudah mengerti dan
dan benar memahami tentang
- memelihara kesehatan gigi dan mulut penyuluhan yang sudah
yang baik dan benar dikasikan
- makan yang baik dan buruk untuk
kesehatan gigi
- akibat dari kebiasaan buruk untuk
kesehatan gigi
- karies

TUJUAN:
- Agar pasien tahu cara menyikat
gigi yang baik dan benar
- Agar pasien tahu cara memelihara
kesehatan gigi dan mulut
- Agar pasien tahu makanan yang
baik dan buruk untuk kesehatan
gigi
- Agar pasien tahu akibat dari
kebiasaan buruk
- Agar pasien tahu apa itu karies

b) Preventif
- Sikat gigi - Pasien diintruksikan untuk
Agar gigi menjadi lebih bersih dan mempragakan cara menyikat
putih gigi yang baik dan benar KUNJUNGAN II
- Plak control - Memeriksa ada tidaknya plak
Untuk mengecek ada tidaknya
plak

c) Kuratif
- rujukan kebagian pencabutan gigi - tanyakan apakah pasien sudah KUNJUNGAN III
(16,27,26,38,47,46) dilakukan rujukan
agar pasien mendapatkan
penanganan sesuai yang - tanyakan apakah pasien sudah
dibutuhkan dilakukan rujukan KUNJUNGAN IV
- rujukan ke bagian pengawetan gigi
16
agar pasien mendapatkan - diperiksa ulang pada gigi
penanngan sesuai yang dibutuhkan yang dirawat KUNJUNGAN V
- penambalan resin komposit gigi - diperiksa ualang pada gigi
- ( 17,15,13,12,11,37) yang dirawat
- penambalan Glass ionomer
( 14) KUNJUNGAN VI
terbebas dari lubang gigi
mengembalikan bentuk dan fungsi
gigi
menghentikan penjabaran karies
 PRIORITAS II
A.Promotif Tanyakan apakah pasien sudah KUNJUNGAN VIII
Waktu dan cara menyikat gigi yang baik mengeerti dan memahami tentang
dan benar penyuluhan yang sudah di sampaikan
Cara memelihara kesehatan gigi dan mulut
yang baik dan benar
Makanan yang baik untuk kesehatan gigi

B. Preventif Di periksa ulang pada gigi yang di KUNJUNGAN IX

Pembersihan karang gigi lakukan pembersihan karang gigi
Tujuannya :
- Terbebas dari bau mulut
- Terbebas dari karang gigi, plak
dan debris

Sikat gigi Pasien mempragakan cara menggosok KUNJUNGAN X

Tujuannya : gigi yang baik dan benar
- Agar gigi menjadi bersih dan segar
- Mencegah terjadinya karies

Memeriksa ada tidaknya plak

Plak control
Tujuannya :
- Mengetahuai ada tidaknya plak
- Jika ada pewarnaan gigi pada
pasien berarti masih adanya plak
 3. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN DAN EVALUASI

PERAWATAN PENYULUHAN /
KUNJUNGAN KE : HASIL EVALUASI
KLINIS KONSELING / INTRUKSI
KUNJUNGAN 1 Rujukan Sudah dilakukan rujukan dan Gigi pasien sudah mendapatkan
pencabutan gigi : penyuluhan sesuai yang diberikan
16,46

KUNJUNGAN II Rujukan Sudah dilakukan pencabutan dan Gigi pasien sudah mendapatkan
pencabutan gigi : penyuluhan sesuai yang diberikan
26,38

KUNJUNGAN III Rujukan Sudah dilakukan rujukan dan Gigi pasien sudah mendapatkan
penyuluhan sesuai yang diberikan
pencabutan gigi :
27,47

KUNJUNGAN IV Penambalan resin Sudah dilakukan penambalan dan - Gigi pasien sudah kembali
komposit : penyuluhan ke bentuk dan fungsi nya
11,12,13 seperti semula
- Tidak ada lagi gigi yang
berlubang

KUNJUNGAN V Penambalan resin Sudah dilakukan penambalan dan - Gigi pasien sudah kembali
komposit : 15,17 penyuluhan ke bentuk dan fungsi nya
seperti semula
- Tidak ada lagi gigi yang
berlubang

KUNJUNGAN VI Penambalan resin Sudah dilakukan penambalan dan - Gigi pasien sudah kembali
komposit : 37 penyuluhan ke bentuk dan fungsi nya
seperti semula
- Tidak ada lagi gigi yang
berlubang

KUNJUNGAN VII Penambalan glass Sudah dilakukan penambalan dan - Gigi pasien sudah kembali
ionomer : 14 penyuluhan ke bentuk dan fungsi nya
seperti semula
- Tidak ada lagi gigi yang
berlubang

KUNJUNGAN VIII Pembersihan Sudah dilakukan pembersihan - Terbebas dari karang gigi
karang gigi karang gigi dan penyuluhan - Terbebas dari bau mulut

KUNJUNGAN IX Sikat gigi

- Sudah dilakukan - Pasien sudah dapat
penyuluhan dan mempragakan tentang cara
mempragakan tentang menyikat gigi yang baik dan
cara menyikat gigi yang benar
baik dan benar - Pasien dapat tahu kapan
- Sudah dilakukan waktu yang tepat untuk
penyuluhan tentang menyikat gigi
waktu yang tepat untuk
menyikat gigi
KUNJUNGAN X Plak control - Sudah dilakukan
pengecekan plak
- Agar pada saat menyikat
gigi pasien menggunakan
disclosing dan kaca
Pasien dapat mengetahui jika ada
pewarnaan berarti gigi pasien masih
ada plak dan jika tidak berarti gigi
pasien sudah bersih dari plak

Pontianak, ..................................2018

PERAWAT GIGI PENYELIA PERAWAT GIGI PELAKSANA

( ................................................) ( ............................................... )