FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESDES

Desa/ Kelurahan :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Tanggal penstrataan :

NO VARIABEL STANDARD PENGUKURAN NILAI

1 2 3 4
A INPUT
I KELEMBAGAAN
a. SK pendirian Poskesdes -Ada 3
-Tidak ada 0
b. Struktur organisasi Poskesdes -Ada 3
-Tidak ada 0
II PENGELOLAAN POSKESDES
1. Sarana / prasarana
a. Gedung Poskesdes -Ada bangunan khusus Poskesdes 3
-Ada, bergabung dg gedung lain 2
(Polindes, dll)
-Tidak ada 0

b. Pembagian ruangan -Ada 1

( ruang rapat dan pelayanan ) -Tidak Ada 0

c. Meubelair & Sarana penunjang -Ada > 4 macam 2

-Meja, kursi -Ada 1 - 3 Macam 1
-Tempat tidur untuk periksa -Tidak ada 0
-Papan data
-Lemari Obat

d. Sarana penyuluhan -Ada 2

(lembar balik, leaflet,dsb) - Tidak ada 0

e. Obat & perbekalan kesehatan -Bila ada keduanya 4

-Bila salah satu ada 2
-Tidak ada 0

2. Ketenagaan
a. Jml kader Poskesdes(bagas) ≥9 orang 3
6-8 orang 2
2 - 5 orang 1
Tidak ada atau hanya 1 0

b. Nakes Pendamping -Ada 2

-Tidak ada 0
3. Pendanaan operasional Poskesdes -≥ 3 Sumber dana 3
a.Swadaya Masyarakat -2 sumber Dana 2
b.Dana Desa(ADD)/Swasta(Kemitraan) - 1 Sumber Dana 1
c. Bantuan Pemerintah(APBN/APBD) - Tidak Ada 0

B PROSES
1. Hari Buka Poskesdes - 2-6 hari/minggu 4
-1 x /minggu 3
-2 x /bulan 2
-1 x /bulan sekali 1
- < 1x / bulan 0

2. Pertemuan rutin Poskesdes -7-12 kali / setahun 4

( Forum Masyarakat Desa ) -4-6 kali /setahun 3
-1-3 kali/setahun 2
- Tidak ada 1

3. Survey Mawas Diri -Ada, direkap & analisa 3

Datanya
-Ada, tapi belum direkap 2
& analisa datanya
-Tidak ada 0

4. Musyawarah masyarakat Desa (MMD) -10-12 kali / setahun 4

-7-9 kali/setahun 3
-4-6 kali /setahun 2
-1-3 kali/setahun 1

5. Rencana kegiatan sesuai hasil MMD -Ada dan sesuai 2

-Ada, tidak sesuai 1
-Tidak ada 0

6. Intervensi permasalahan kesehatan -Ada sesuai rencana 3

di desa oleh masyarakat -Ada tidak sesuai rencana 2
-Tidak ada 0

7. Melaksanakan Penyuluhan:
a. Kadarzi -Ada, ≥ 7 topik 4
b. Kesehatan Ibu dan Anak -Ada, 5-6 topik 3
c. Kesiapsiagaan rawan bencana -Ada, 3-4 topik 2
d. Penyehatan lingkungan -Ada, 1-2 topik 1
e. PHBS -Tidak ada 0
f. Pengamatan Faktor Resiko masalah
kesehatan (SBM = surveilans berbasis
masyarakat)
g. DAGUSIBU
h. Keamanan Makanan

8. Melaksanakan kegiatan pemberdayaan

masyarakat
a. Survey & pemetaan kadarzi -Ada ≥ 7 Kegiatan 5
b. P4K (Program Perencanaan Persalinan -Ada 5-6 kegiatan 4
& Pencegahan Komplikasi) -Ada 3-4 kegiatan 3
 c. Kesiapsiagaan rawan bencana -Ada 1-2 kegiatan 2
d. Penyehatan lingkungan -Tidak ada 0
e. Survey & Pembinaan PHBS
f. Pengamatan Faktor Resiko masalah
kesehatan (SBM = surveilans berbasis
masyarakat)
g. Menumbuhkembangkan UKBM

9. Melaksanakan pencatatan hasil

Kegiatan -Ada, 3 3
a. Pertemuan FMD -Ada, 2 2
b. SMD -Ada, 1 1
c. MMD -Tidak ada 0

10. Pembinaan oleh Nakes dan Lintas Sektor > 4 x/tahun 3

3 kali setahun 2
1-2 kali setahun 1
Tidak ada 0
C OUTPUT
1. Prosentase masalah Kesehatan yg > 75 % 3
laksanakan sesuai dg hasil MMD 50-75 % 2
< 50 % 1
Tidak Intervensi 0

2. Prosentase UKBM yg dikoordinir > 75 % 3

Oleh Poskesdes 50-75 % 2
< 50 % 1
Tidak ada yg dikoordinir 0

3. Visualisasi data di Poskesdes

a. Peta kadarzi -Ada, ≥ 9 macam data 5
b. Peta daerah rawan bencana -Ada, 7-8 data 4
c. Peta KIA -Ada, 4-6 data 3
d. Data Kegiatan P4K -Ada, 1-3 data 2
e. Data Penyehatan Lingkungan -Tidak ada 0
f. Data PHBS
g. Data Kegiatan SBM
h. Data Keluarga yang disosialisasi
DAGUSIBU
i. Data Keluarga yg disosialisasi
Keamanan makanan
j. Data Perkembangan UKBM

4. Pelaksanaan P4K -Seluruh 4 Pokja 4

1. Pokja pendataan & pendanaan -3 pokja termasuk a 3
2. Pokja Transportasi -2 pokja termasuk a 2
3. Pokja pembiayaan (dasolin, tabulin) -1 pokja termasuk a 1
4. Pokja donor darah -tidak ada 0

5. Prosentase Pembinaan PHBS ≥70% Rumah Tangga 4

40-69%Rumah Tangga 3
20%-39% Rumah Tangga 2
10%-20% Rumah Tangga 1
< 10 % Rumah Tangga 0
 6. Prosentase RT memiliki akses terhadap ≥ 72 % 3
sanitasi dasar/jamban sehat 66 % - 71 % 2
60 % - 65 % 1
< 60 % 0

7. Prosentase RT memiliki akses terhadap ≥ 75 % 3

sarana air minum layak/terlindung 66 % - 74 % 2
60 % - 65 % 1
< 65 % 0

8. Prosentase RT yang sudah mengelola ≥ 75 % 2

(memilah) sampah RT dengan benar
66-74 % 1
< 65 % 0

9. Prosentase RT yang sudah mengalirkan ≥ 75 % 2

limbah cairnya ke saluran pembuangan
dengan benar 66-74 % 1
< 65 % 0

10. Prosentase Rumah yang memenuhi syarat ≥ 75 % 3

Kesehatan 66 % - 74 % 2
60 % - 65 % 1
< 65 % 0

11. % KK yang di survey KK yang disurvey 70-100% 4

KK yang disurvey 40-69% 3
KK yang disurvey 10-39 % 2
KK yang disurvey < 10 % 1
Tidak ada 0

12. % KK yang melaksanakan 5 indikator ≥ 40% 3

kadarzi
26-39% 2
10-25 % 1
< 10% 0

13. % Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥ 95 % 3

80-95 % 2
< 80 % 1
Tidak ada kegiatan PJB 0
(Pemeriksaan Jentik Berkala)
TOTAL SKOR

STRATA
I Nilai 90-100 Tingkat Mandiri ( Biru )
II Nilai 70-89 Tingkat Purnama ( Hijau )
III Nilai 50-69 Tingkat Madya ( Kuning )
IV Nilai < 50 Tingkat Pratama ( Merah )