Baturaja, 2016
Penulis
DAFTAR ISI
Perbedaan RCA dengan FMEA, yaitu RCA merupakan pendekatan analisis sistem
yang reaktif sementara FMEA merupakan pendekatan proaktif untuk mencegah
kegagalan sistem.
RCA dan FMEA saling berhubungan, bagian pendekatan yang satu dapat
digunakan pada bagian pendekatan yang lainnya. FMEA dapat digunakan untuk
membantu mengevaluasi perubahan strategi hasil analisa dengan RCA.
Pendekatan FMEA dapat melihat titik-titik potensial kegagalan berbagai proses
dan kemudian mengidentifikasi kegagalan-kegagalan baru yang ditimbulkan dari
penerapan proses baru. RCA dapat digunakan untuk mengidentifikais proses-
proses mana saja yang membutuhkan FMEA dan kemudian menentukan akar
permasalahan secara spesifik.
BAB II
ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
A. Pengertian
Root Cause (akar masalah), akar atau isu fundamental, adalah titik awal
dimana bila pada titik tersebut diambil suatu tindakan (pencegahan) maka peluang
terjadinya insiden akan berkurang.
RCA diterapkan pada kejadian resiko tinggi, berdampak luas yaitu semua
KTD dan Sentinel. Apabila terjadi insiden lain seperti KTC, KNC, dan KPC cukup
dilakukan investigasi sederhana. Setian proses pengelolaan insiden harus dapa
menetapkan tingkat investigasi dan tindakan yang diperlukan.
RS memastikan bahwa seluruh staf yang terkait mampu melakukan analisis
akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa maslah terjadi untuk
kemudian menyusun rencana tindak lnjutnya. RCA dilakukan oleh Tim RCA,
sementara komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab
untuk :
Mengingatkan untuk dilaksanakannya RCA.
Mengatur Penyelenggaraan suatu investigasi.
Mengelola tim RCA.
Pelaporan secara organisatoris dan memonitor tindak lanjut upaya
pengurangan resiko.
Koordinasi program RCA.
Evaluasi program RCA.
INSIDEN :
Ketua :
Anggota : 1. 4.
2. 5.
3. 6.
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA
TIDAK
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda, sesudah
diwakili dalam tim tersebut ? YA TIDAK
TAMBAHAN
Good Practice
MASALAH
PELAYANAN
MASALAH INSTRUMENT/TOOLS
1.
2.
3.
4.
5.
MASALAH INSTRUMENT/TOOLS
1. Mengapa
2. Mengapa
3. Mengapa
4. Mengapa
5. Mengapa
FORM ANALISIS PERUBAHAN
PROSEDUR PROSEDUR APAKAH
YANG NORMAL YANG TERDAPAT
(SOP) DILAKUKAN BUKTI
SAAT INSIDEN PERUBAHAN
DALAM
PROSES
Ket :
Proses mengurangi resiko di RSUD Baturaja dilakukan paling sedikit sat kali
dala setahun dan dibuat dokumentasinya, dengan menggunakan Failure Mode and
Effect Analysis (FMEA).Proses yang dipilih adalah proses dengan resiko tinggi.
Bentuk TIM
Ketua :
Anggota 1. 4.
2. 5.
3. 6.
TIDAK
YA TIDAK
Tahapan Proses :
Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku.
Jika proses terlalu kompleks, pilih satu proses atau sub proses untuk di tindak
lanjuti.
1 2 3 4 5 6
A. A. A. A. A. A.
B. B. B. B. B. B.
C. C. C. C. C. C.
D. D. D. D. D. D.
E. E. E. E. E. E.
LANGKAH 2B : GAMBARKAN ALUR SUB PROSES
1 2 3 4 5 6
Jelaskan sub proses kegiatan yang dipilih dan kemungkinan kegagalan pada
setiap sub proses
Sub Proses Sub Proses Sub Proses Sub Proses Sub Proses Sub Proses
A. A. A. A. A. A.
B. B. B. B. B. B.
C. C. C. C. C. C.
D. D. D. D. D. D.
E. E. E. E. E. E.
Failures mode adalah suatu perilaku yang dapat gagal, dan secara umum
menjelaskan bagaimana suatu kegagalan terjadi dan dampaknya terhadap suatu
proses. E (efek) adalah hasil dari kegagalan tertentu atau kestabilan seluruh ayau
sebagaian proses. Efek kegagalan adalah konsekuensi dari failure mode pada
operasional, fungsi atau status dari tahapan proses.
Kriteria lain
Biaya, waktu dan ketersediaan sumber daya lain.
RPN (Risk Priority Number) merupakan cara untuk menghitung tingkat
bahaya dan disebut juga sebagai Critially Index, yang berdasarkan tingkat
keparahan, tingkatkejadian dan nilai kemudahan dideteksi.
Lihat bab 2
Merancang ulang sebuah proses dan system pendukungnya adalah langkah yang
paling penting. Tujuannya adalah untuk menghindari cidera yang mungkin terjadi.
Merancang ulang sebuah proses dapat dilakukan dengan :
Mengurangi keragaman
Standarisasi proses
Menyederhanakan proses
Mengoptimalkan back up untuk mengurangi kemungkinan kegagalan
menggunakan teknologi otomatis
Membangun mekanisme perlindungan kegagalan
Melakukan dokumentasi / pencatatan