PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG

Jl. AGUS SALIM No. 1 TARUTUNG 22411
Telp. ( 0633 ) 21303, Telp. Informasi : ( 0633 ) 20349 Fax. : ( 0633 ) 21303
Website : www.rsutarutung.org ; E-mail : rsutarutung@yahoo.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG

NOMOR
TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI RSUD TARUTUNG
MENIMBANG : a. bahwa terdapat isu global tentang keselamatan rumah sakit yaitu
keselamatan pasien, keselamatan pegawai, keselamatan bangunan dan
peralatan rumah sakit yang bisa berdampak kepada keselamatan dan
keamanan pasien, pegawai, keselamatan lingkungan yang dapat
menyebabkan pencemaran lingkungan dan bisa berdampak terhadap
kesehatan dan keselamatan pasien, pegawai, pengunjung rumah sakit,
serta keselamatan bisnis rumah sakit, terkait kelangsungan pelayanan
rumah sakit.
b. bahwa setiap rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan
pasien
c. bahwa RSUD Tarutung senantiasa berupaya meningkatkan mutu
pelayanan dengan mengutamakan keselamatan pasien secara
bekesinambungan, mengacu kepada peraturan perundangan yang
berlaku secara nasional dan internasional.
d. bahwa berbagai permasalahan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit merupakan hal yang perlu segera ditindak lanjuti di RSUD
Tarutung
e. bahwa untuk melaksanakan pelayanan kesehatan yang bermutu
dengan mengutamakan keselamatan pasien, perlu dibuat perencanaan
peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit secara terintegrasi.
f. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a, b, c, d, e, tersebut
diatas, maka diperlukan adanya kebijakan tentang peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur
RSUD Tarutung
MENGINGAT : 1. Undang – Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang – Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang – Undang Pelayanan Publik Nomor 25 tahun 2009;
4. Undang – Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Tahun 2005 nomor 48, Tambahan Lembaran Negara nomor
4502);
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/MENKES/Per/IX/2010
Tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
9. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 tahun
2004 tentang Akuntabilitas Pelayanan Publik;
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1087/MENKES/SK/VIII/2010 Tentang Standar Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di Rumah Sakit;
12. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1195/MENKES/SK/VIII/2010 Tentang Lembaga/ Badan Akreditasi RS
Bertaraf Internasional;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Tapanuli Utara Nomor 07 Tahun 2014
tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
Tarutung Kabupaten Tapanuli Utara;
14. Peraturan Bupati Tapanuli Utara Nomor 37 Tahun 2014 tentang Uraian
Tugas Direktur, Wakil Direktur, Kepala Bagian, Kepala Bidang, Kepala
Sub Bagian Dan Kepala Seksi Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Tarutung Kabupaten Tapanuli Utara.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG KEBIJAKAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI
RSUD TARUTUNG
Kedua : Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD
Tarutung sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu tercantum
dalam lampiran peraturan ini.
Ketiga : Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD
Tarutung sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua harus
dijadikan acuan dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit
Keempat : Pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
RSUD Tarutung dikoordinir oleh Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien ( KMKP )
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Keenam : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini,
akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Tarutung

Pada tanggal :____________
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG

dr. HENNY GANDA NAINGGOLAN

PEMBINA
NIP 197109152003121001

Tembusan:
1. Direktur RSUD Tarutung
2. Ketua Komite RSUD Tarutung
3. Kepala SPI/ Bagian/ Bidang/ Instalasi RSUD Tarutung
4. Ketua SMF RSUD Tarutung
5. Pertinggal

Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tarutung

 Nomor :
Tanggal :
Tentang : Kebijakan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Di RSUD Tarutung

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI RSUD TARUTUNG
I. Pengertian :
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat
konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit
secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai
dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan
dan kemampuan rumah sakit dan masyarakat konsumen.

II. Tujuan :
Umum: Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit secara efektif dan efisien agar tercapai derajat
kesehatan yang optimal.

Khusus: Tercapainya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit melalui :

a. Optimasi tenaga, sarana, dan prasarana.

b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang
dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
c. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan pelayanan
kesehatan

III. Kebijakan :
1. Rumah Sakit Umum Daerah Tarutung menyusun perencanaan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang ditetapkan setiap tahun oleh Direktur
2. Rumah Sakit Umum Daerah Tarutung menetapkan kerjasama dalam
melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Rumah Sakit Umum Daerah Tarutung menetapkan prioritas kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan yang harus dilaksanakan, sasaran keselamatan pasien
ditetapkan menjadi salah satu prioritas
4. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tarutung memberikan bantuan dan
dukungan lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
5. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dikomunikasikan kepada seluruh staf
secara reguler melalui saluran yang efektif
6. Staf yang berpartisipasi dalam pengumpulan data, analisis, perencanaan dan
pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien diberi pelatihan sesuai
dengan peran dalam program yang direncanakan..
7. Rumah Sakit Umum Daerah Tarutung membuat rancangan baru dan melakukan
modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu.
8. Rumah Sakit Umum Daerah Tarutung menetapkan pedoman praktek klinik dan
clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam
memberikan asuhan klinik. dan dilakukan monitoring dan evaluasi oleh Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien
9. Rumah Sakit Umum Daerah Tarutung menetapkan lima area prioritas setiap
tahun yang akan di monitoring dan evaluasi pelaksanaan penggunaan pedoman
klinis, clinical pathway dan /atau protokol klinis.
10. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tarutung menetapkan indikator kunci untuk
menilai setiap struktur, proses dan hasil dari rencana peningkatan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien.
11. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tarutung menetapkan indikator kunci untuk
setiap area klinis, setiap area manajerial, dan setiap sasaran keselamatan pasien.
Semua indikator dibuatkan kamus indikator.
12. Data dikumpulkan oleh person in charge (PIC) pengumpul data, kemudian
divalidasi oleh validator, dianalisis oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
13. Rumah Sakit Umum Daerah Tarutung bertanggung jawab untuk memastikan
bahwa data yang disampaikan ke publik adalah akurat dan dapat dipercaya
14. Rumah Sakit Umum Daerah Tarutung menetapkan definisi kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC) dan melakukan
analisis akar masalah atau root cause analysis (RCA) terhadap semua kejadian
sentinel dan KTD dalam batas waktu yang ditentukan.
15. Dalam penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Tarutung :
a. Menjalankan 7 (tujuh) Standar keselamatan pasien
b. Menjalankan 7 (tujuh) Langkah Menuju Keselamatan Pasien
 c. Melaksanakan 9 (Sembilan) Keselamatan Pasien
d. Melaksanakan 6 (enam) Sasaran Keselamatan Pasien antara lain;
(1) Ketepatan Identifikasi Pasien,
(2) Peningkatan Komunikasi Yang Efektif,
(3) Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai (high alert
medication),
(4) Kepastian Tepat lokasi, Tepat Prosedur, dan Tepat pasien Operasi,
(5) Pengurangan Risiko Infeksi terkait pelayanan kesehatan dan
(6) Pengurangan Risiko Pasien Jatuh.
16. Rumah Sakit Umum Daerah Tarutung menggunakan manajemen risiko untuk
melakukan identifikasi dan mengurangi KTD yang tidak diharapkan terjadi dan
mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien dan staf
17. Rumah Sakit Umum Daerah Tarutung menerapkan redesain proses berisiko tinggi
minimal satu proses setiap tahun dengan menggunakan metode Health Failure
Mode Effect Analysis (HFMEA) atau Analisis Modus Kegagalan Dampaknya
(AMKD), berdasarkan prioritas proses yang “high risk, high volume, high cost”.

Ditetapkan di : Tarutung
Pada tanggal :__ ________

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG

dr. HENNY GANDA NAINGGOLAN

PEMBINA
NIP 197109152003121001