A.

Pengumpulan data
Tempat : Puskesmas Kelurahan Jelambar baru
Jl. Jelambar Barat no.46 13/10 , Jelambar Baru, Kec. Grogol
Petamburan Kota Jakarta Barat.
Rumah Pasien
Jl. Jelambar Utara A No. 10 5/6 Jelambar baru, Grogol Petamburan,
Kota Jakarta Barat
Pasien
1. Identitas
a. Nama lengkap : Hj. Suratni
b. Usia : 72 Tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Tinggi badan : 155 cm
e. Berat badan : 56 kg
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
h. Pendidikan : Tamat SD
i. Alamat : Jl. Jelambar Utara A No. 10 5/6 Jelambar baru, Grogol
Petamburan, Kota Jakarta Barat
2. Riwayat Biologis Keluarga
a. Keadaan kesehatan sekarang : Sedang
b. Kebersihan perorangan : Baik (masih dapat beraktivitas
; pergi ke WC, nyapu, cuci piring, cuci baju)
c. Penyakit yang sering diderita : cepat lelah, BAK >2x setiap
malam, rabun senja
d. Penyakit keturunan : Tidak tahu
e. Penyakit kronis atau menular :-
f. Riwayat penyakit keluarga : suami meninggal 3 tahun lalu
karena komplikasi DM yaitu ulkus gangren/kaki diabetes dan Peny.
Jantung, anak meninggal karena peny. Ginjal, menolak cuci darah.
 g. Kecacatan anggota keluarga : Saudara diamputasi ibu jari
kaki akibat ulkus gangren/kaki diabetes
h. Pola makan : Baik (2-3 x sehari), ½ porsi
dari biasanya, bervariasi (pola makan dan jenis makanan sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
i. Pola istirahat : Baik, tidur cukup
3. Psikologis Keluarga
a. Kebiasaan buruk :-
b. Pengambilan keputusan : Keputusan diambil dengan
cara dibicarakan terlebih
dahulu dengan mertua
c. Ketergantungan obat : ada, lepas obat maka pasien
merasa lemas, lesu.
d. Tempat mencari pel. Kesehatan : Puskesmas Jelambar Baru dan Rs.
Pelni. Pasien menggunakan BPJS
e. Pola rekreasi : Kurang .
4. Keadaan Rumah/Lingkungan
a. Lingkungan rumah : padat peduduk, dekat kali grogol dan
tempat pembuangan sampah dari rumah sekitar
b. Jenis bangunan : Permanen sejak 1976
c. Luas rumah : 90m2 (6x15m)
d. Lantai rumah : Keramik
e. Penerangan : Baik
f. Kebersihan : Baik
g. Ventilasi : Kurang, cahaya matahari kurang,
karena jendela tertutup warung di pekarangan
h. Dapur : Ada
i. Jamban keluarga : Ada
j. Sumber air minum : Air Galon isi ulang
k. Sumber pencemaran air : ada, rumah dekat kali grogol
l. Sumber pencemaran udara : ada (rumah terletak di pinggir jalan raya
dan bau sampah )
 m. Pemanfaatan pekarangan : Pekarangan di kontrakkan untuk warung
n. Sistem pembuangan air limbah : Ada
o. Tempat pembuangan sampah : Ada, terbuka, gabungan sampah dari
banyak rumah;diambil petugas setiap hari kecuali minggu)
p. Sanitasi lingkungan : sedang
5. Spiritual Keluarga
b. Ketaatan beribadah : Baik (rutin solat)
c. Keyakinan tentang kesehatan : Baik
6. Keadaan Sosial Keluarga
a. Tingkat pendidikan : kurang
b. Hubungan antar anggota keluarga : Baik
c. Hubungan dengan orang lain : Baik
d. Kegiatan organisasi sosial : sedang (pernah ikut Senam)
e. Keadaan ekonomi : Sedang (Bertopang dari
gaji mertua & kontrakkan)
7. Kultural Keluarga
a. Adat yang berpengaruh : asli betawi
b. Lain-lain :-
8. Daftar anggota keluarga
No Nama Hub dgn Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Keadaan Keadaan Imunisasi KB
KK kesehatan gizi
1. KH. M. Kepala - - Guru Islam meninggal - - -
Suhaimi keluarga
2. Hj. Istri 72 SMA Ibu rumah Islam Baik Baik - -
Suratni tahun Beragama tangga
3. M. Roni Anak - - - islam meninggal - - -

9. Keluhan utama : Menderita Diabetes Melitus baru diketahui

3 tahun lalu
10. Keluhan tambahan :cepat lelah, nokturia, polyuria,polidipsi,
kesemutan pada ekstremitas, Rabun Senja, pegal linu, kaku leher, nyeri kepala,
pendengaran berkurang
11. Riwayat penyakit dahulu : tidak tahu
12. Riwayat penyakit sekarang : Diabetes Melitus tipe 2 disertai komplikasi
 13. Pemeriksaan fisik : TD 160/100, Nadi 84/menit, RR 26/menit,
Suhu 37,0°C, Lapang pandang rabun
14. Diagnosis penyakit : Diabetes Mellitus tipe 2 disertai komplikasi
15. Hasil check up terakhir : menurut keterangan mertua yang mengantar ke
RS, pasien menolak memasang stent pada jantung, menolak memakai insulin
suntik, semua obat oral, fungsi ginjal sudah menurun.
Diagnosis Keluarga : Riwayat imunisasi cucu lengkap, mertua sehat (TD,nadi, suhu normal,
GDS,kolesterol,as.urat dikatakan normal dari pemeriksaan terakhir 2bulan lalu).pasien rutin check
up ke puskesmas setiap bulan, dan RS pelni tiap 3 bulan.