LEMBAR PERSYARATAN DAN PEMERIKSAAN PROSES KARTU SUAMI (KARSU)1

NAMA : ………………………………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………………………………….
JABATAN : ………………………………………………………………………………………………….
GOL.RUANG : ………………………………………………………………………………………………….
UNIT KERJA : ………………………………………………………………………………………………….

PERSYARATAN KARSU:
Validasi
No. Persyaratan
PD BKD BKN
1. Scan Out Lembar Persyaratan dan Pemeriksaan yang telah divalidasi dan
ditandatangani Pemeriksa di PD/Sekolah setempat (pdf)
2. Scan Out Laporan Perkawinan Pertama sesuai format terlampir yang
ditandatangani oleh Kepala PD/Sekolah (pdf)
3. Scan Out Daftar Keluarga PNS sesuai format terlampir yang ditandatangani
oleh Kepala PD/Sekolah (pdf)
4. Scan Out Surat Pengantar Permohonan Penerbitan Karsu sesuai format
terlampir (pdf)
5. Scan Out Surat Nikah ASLI atau fotokopi LEGALISIR oleh Pejabat KUA
Penerbit (pdf)
6. Scan Out SK CPNS ASLI atau fotokopi LEGALISIR oleh Kepala PD/Sekolah
(pdf)
7. Scan Out SK PNS ASLI atau fotokopi LEGALISIR oleh Kepala PD/Sekolah
(pdf)
8. Scan Out Kartu Keluarga (KK) ASLI atau fotokopi LEGALISIR oleh Pejabat
Disdukcapil (pdf)
9. File Foto Suami berukuran minimal 50 Kb (jpeg)

………………….., ………………………… 20…

Telah diperiksa oleh:
1. Pemeriksa di PD/Sekolah:

(…………………………………………………………………)
NIP ……………………………………………

2. Pemeriksa di BKD:

(…………………………………………………………………)
NIP ……………………………………………

3. Pemeriksa di BKN Kantor Regional III:

(…………………………………………………………………)
NIP ……………………………………………

Catatan:

- 1Berilah tanda silang [√] apabila berkas telah terlampir. Usulan permohonan dapat diproses apabila 9 (sembilan) berkas
tersebut lengkap dan valid.
- Isilah kolom pemeriksa dengan mencantumkan tempat, tanggal, nama, NIP, dan tanda tangan pemeriksa.
- Untuk menghindari kesalahan, harap untuk tidak mengisi Formulir ini dengan tulisan tangan.
 …………., ……………….. 20…
Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional III
BKN Jawa Barat
Jl. Surapati No. 10 Bandung

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA2

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat dan Tanggal Lahir :
h. Agama :
i. Alamat :
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya:
a. Pada tanggal
b. Di
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan pria sebagaimana tersebut di bawah ini:
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Tempat dan tanggal lahir :
g. Agama :
h. Alamat :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan:

a. Scan out surat nikah (Asli atau Fotokopi yang dilegalisir)
b. Scan out SK CPNS dan SK PNS (Asli atau Fotokopi yang dilegalisir)
c. Pas foto suami dalam format jpeg

3. Berhubung dengan ini, maka saya mengharap agar:

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Kartu Suami (Karsu) bagi suami saya

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Hormat Saya,

................................................................. .................................................................
NIP NIP

- 2Formulir ini ditandatangani oleh Kepala PD/Sekolah dan dibubuhi cap.

- Untuk menghindari kesalahan, harap untuk tidak mengisi Formulir ini dengan tulisan tangan.
 …………., ……………….. 20…
Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional III
BKN Jawa Barat
Jl. Surapati No. 10 Bandung

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL3

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama :
2. N I P :
3. Pangkat/Gol. Ruang :
4. Jabatan/Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Tempat dan Tanggal Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Agama :
9. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA

A. SUAMI

Tanda
Tgl
No. Nama Tgl Lahir Alamat Tangan Ket.
Perkawinan
Suami
1 2 3 4 5 6 7

B. ANAK

No. Nama Tgl Lahir Nama Ibu/Ayah Ket.

1 2 3 4 5

Mengetahui, Hormat Saya,

................................................................. .................................................................
NIP NIP

- 3Formulir ini ditandatangani oleh Kepala PD/Sekolah dan dibubuhi cap.

- Untuk menghindari kesalahan, harap untuk tidak mengisi Formulir ini dengan tulisan tangan.
 ....................., ........................... 20....
Nomor : ........................................... Kepada
Sifat : Biasa Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Lampiran : 1 (satu) berkas Provinsi Jawa Barat
Hal : Permohonan Penerbitan Kartu Suami (Karsu)4 Jl. Ternate No. 2 Bandung

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan permohonan penerbitan Karsu
pegawai atas:

Nama :
NIP :
Unit Kerja :

Dengan data suami sebagai berikut:

Nama :
Tanggal Lahir :
Tanggal Nikah :

Dengan ini kami menyatakan bahwa data usulan pengajuan pembuatan Karsu yang
kami sampaikan secara digital ini telah divalidasi dan verifikasi, serta dapat
dipertanggungjawabkan kebenarannya. Sehubungan dengan hal tersebut, mohon perkenan
Badan Kepegawaian Daerah c.q. Sub Bidang Dokumentasi dan Arsip Kepegawaian untuk
kiranya dapat memproses penerbitan Karsu dimaksud.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

KEPALA BADAN/DINAS/SEKOLAH
PROVINSI JAWA BARAT

[NAMA]
[Pangkat]
NIP […………………..]

- 4Formulir ini harap dicetak menggunakan Kop Surat.

- Formulir ini ditandatangani oleh Kepala PD/Sekolah dan dibubuhi cap.
- Untuk menghindari kesalahan, harap untuk tidak mengisi Formulir ini dengan tulisan tangan.