SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yusran

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Jln. Parit Daud RT 013 Desa Senyerang Kecamatan

Senyerang Kabupaten Tanjab Barat

Orang tua tersebut di atas adalah orang tua dari:

Nama : Sri Rahayu

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama :Islam

Tempat Tgl/Lahir : Senyerang 15 Desember 1994

Alamat : Jln. Parit Daud RT 013 Desa Senyerang Kecamatan

Senyerang Kabupaten Tanjab Barat

Dengan ini saya menerangkan bahwa saya mengijinkan anak saya Sri

Rahayu untuk mengikuti Riset Fasilitas Kesehatan (RISFAKES) Tahun 2019 di

Daerah Kabupaten Muaro Jambi.

Demikian surat keterangan ini saya dengan sebenar-benarnya, untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya atas perhatiannya saya ucapkan

terimakasih.

Senyerang, 13 Maret 2019

YUSRAN