FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

Puskesmas.................................Kab/Kota...........................Provinsi.................................................

I. IDENTITAS ANAK
Nama :.............................................................................................................................................
Nama Ayah :..................................................... Nama Ibu :............................................................
Alamat :...........................................................................................................................................
Tanggal Pemeriksaan :....................................................................................................................
Tanggal Lahir :................................................................................................................................
Umur Anak :....................................................................................................................................

II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama :.........................................................................................................................
....................................................................................................................................................
2. Apakah anak punya masalah tumbuh kembang..........................................................................

III. PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL

1. BB :........Kg; PB/TB :..............cm; BB/TB : a. Gemuk b. Normal c. Kurus d. Kurus Sekali
e. Rujuk : Ya / Tidak
2. LKA :...........cm; LKA/U: a. Normal b. Mikrosefal c. Makrosefal d. Rujuk : Ya/Tidak
3. Perkembangan Anak
a) Sesuai
b) Meragukan : a. G.Kasar, b. G.Halus, c. B.Bahasa, d. Sos.Kemandirian, e. Rujuk :
Ya/Tidak
c) Penyimpangan : a. G.Kasar, b. G.Halus, c. B.Bahasa, d. Sos.Kemandirian, e. Rujuk :
Ya/Tidak
4. Daya Lihat : a. Normal, b. Curiga Ada Gangguan, c. Rujuk: Ya/Tidak
5. Daya Dengar : a. Normal, b. Curiga Ada Gangguan, c. Rujuk: Ya/Tidak
6. Mental Emosional : a. Normal, b. Curiga Ada Gangguan, c. Rujuk: Ya/Tidak

IV. PEMERIKSAAN ATAS INDIKASI JIKA ADA KELUHAN

1. Autis : a. Risiko tinggi, b. Risiko rendah, c. Gangguan lain, d. Batas Normal, e. Rujuk :
Ya/Tidak
2. GPPH : a. Kemungkinan GPPH, b. Bukan GPPH, c. Rujuk : Ya/Tidak

V. KESIMPULAN
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
VI. TINDAKAN INTERVENSI
1. Konseling stimulasi bagi ibu : a. Diberikan, b. Tidak diberikan
2. Intervensi stimulasi perkembangan:
a. G.Kasar, b. G.Halus, c. B.Bahasa, d. Sos.Kemandirian, e. Tanggal evaluasi
intervensi :..........
3. Tindakan Pengobatan
lain : ...........................................................................................................
4. Dirujuk Ke...................................................... a. Ada surat rujukan, b. Tidak ada surat
rujukan.

Nama Anak : Adelia Safitri

Nama Panggilan yang Disukai : Adelia
Tanggal Lahir : 22-10-2008
Tanggal Pemeriksaan : 12-11-2012
Usia Anak : 4Tahun 1 Bulan ( dari tanggal pemeriksaan – tanggal
 lahir ) hasilnya 4 tahun 1 bulan 20 hari atau 49 bulan.
I. Pengkajian DDTK

A. Deteksi Dini Penyimpangan Pertumbuhan

a. Pengukuran Berat Badan Terhadap Tinggi Badan (TB/BB )
TB : 101 cm
BB : 12 Kg

Tabel Berat Badan/Tinggi Badan (Direktorat Gizi Masyarakat 2002)

Interpretasi Berat Badan Anak : Kurus ( <-2 SD s/d -2 SD ) hasilnya kurus ( 11.5-
12-6)
b. PengukuranLingkaranKepalaAnak (LKA)
 B. Deteksi Dini Penyimpangan Perkembangan
a. Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)

KPSP PADA ANAK UMUR 48 BULAN

KPSP Pada Anak Usia 48 Bulan

No. KPSP anak usia 48 Bulan Sektor Ya Tidak

1. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh Gerak Kasar Ya Tidak
sedikitnya 3 meter.

2. Setelah makan, apakah anak mencuci dan mengeringkan Sosialisasi Ya Tidak

tangannya dengan baik sehingga perlu menguranginya? dan
kemandirian
3. Suruhlah anak berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan. Gerak Kasar Ya Tidak
Jika perlu tunjukkan caranya dan beri anak kesempatan
melakukannya tiga kali.
Dapatkah dia mempertahankan keseimbangan dalam waktu
2 detik atau lebih?

4. Letakkan selembar kertas (kira-kira sepanjang buku ini) di Gerak Kasar Ya Tidak
lantai. Suruhlah anak melompati bagian panjang kertas
dengan kedua kakinya tanpa berlari.
Dapatkah ia melakukannya tanpa menginjak kertas?

5. Suruhlah anak menggambar seperti contoh di kertas Gerak Halus Ya Tidak

kosong yang tersedia. Jangan sebutkan kalau itu lingkaran.

Jawablah: Ya

Jawablah: Tidak

6. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di Gerak Halus Ya Tidak
atas yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut?
Kubus yang digunakan berukuran sekitar 2,5-5cm

7. Apakah anak bermain petak umpet, ular naga atau Sosialisasi Ya Tidak
permainan lain dimana ia ikut bermain dan mengikuti dan
peraturan bermain? Kemandirian

8. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju, Sosialisasi Ya Tidak

atau kaos kaki tanpa dibantu? dan
(tidak termasuk memasang kancing, gesper dan ikat Kemandirian
pinggang)

9. Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa Bicara dan Ya Tidak

dibantu? Jawablah TIDAK jika ia hanya menyebutkan Bahasa
sebagian namanya atau ucapannya tidak dapat dimengerti.

*Keterangan : Yang berwarna Merah merupakan jawaban

 Interpretasi : Jumlah jawaban “Ya” ada 8, maka perkembangan anak meragukan (M).
 Intervensi :
(1) Beri petunjuk pada ibu agar melakukan stimulasi perkembangan pada anak lebih sering
lagi, setiap saat dan sesering mungkin
(2) Ajarkan ibu cara melakukan intervensi stimulasi perkembangan anak untuk mengatasi
penyimpangan/mengejar ketertinggalannya.
(3) Lakukan pemeriksaan kesehatan untuk mencari kemungkinan adanya penyakit yang
menyebabkan penyimpangan perkembangannya.
(4) Lakukan penilaian ulang KPSP 2 minggu kemudian dengan menggunakan daftar KPSP
yang sesuai dengan umur anak.
(5) Jika hasil KPSP ulang jawaban ‘Ya’ tetap 7 atau 8 maka kemungkinan ada penyimpanagn
(P).
b. Tesdaya Dengar (TDD)

INSTRUMEN TES DAYA DENGAR

PADA ANAK UMUR LEBIH DARI 3 TAHUN

Umur lebih dari 3 tahun

1. Perlihatkan benda–benda di sekeliling anak seperti sendok, Ya Tidak
cangkir, bola, bunga, dan sebagainya. Suruh anak menyebutkan
nama benda–benda tersebut. Apakah anak dapat menyebutkan
nama benda – benda tersebut?
2. Suruh anak duduk, anda duduk dalam 3 meter di depan anak. Ya Tidak
Suruh anak mengulangi angka–angka setelah anda ucapkan :
“Empat”, “Satu”, “Delapan”, atau menirukan dengan jari
tangannya. Kemudian tutup mulut anda dengan buku atau kertas,
ucapkan 4 angkan yang berlainan. Apakah anak dapat mengulangi
atau menirukan ucapan anda dengan menggunakan jari
tangannya ? (Anda dapat mengulanginya dengan suara yang lebih
keras.

*Keterangan : yang berwarna merah merupakan jawaban

Interpretasi : tidak ditemukan jawaban “TIDAK”, maka pendengaran anak tidak
mengalami gangguan pendengaran(normal).

c. TesDaya Lihat (TDL)

VOD : Normal
VOC : Normal

Interpretasi :anak mampu mencocokkan huruf E sampai pada baris ketiga, baik dengan
mata kiri maupun mata kanan, maka kedua mata anak tidak mengalami gangguan
penglihatan atau normal.
1. Deteksi Dini Penyimpangan Mental Emosional

a. KuesionerMasalah Mental Emosional (KMEE)

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anak anda seringkali terlihat marah tanpa sebab yang √
jelas ?
(seperti banyak menangis, mudah tersinggung atau bereaksi
berlebihan terhadap hal – hal yang sudah biasa dihadapinya)
2. Apakah anak anda tampak menghindar dari teman – teman atau √
anggota keluarganya ?
(seperti ingin merasa sendirian, menyendiri atau merasa sedih
sepanjang waktu, kehilangan minat terhadap hal – hal yang biasa
sangat dinikmati)
3. Apakah anak anda terlihat berperilaku merusak dan menentang √
terhadap lingkungan sekitarnya ?
(seperti melanggar peraturan yang ada, mencuri, seringkali
melakukan tindakan berbahaya bagi dirinya, atau menyiksa
binantang atau anak – anak lainnya)
Dan tampak tidak perduli dengan nasihat – nasihat yang sudah
diberikan kepadanya ?

4. Apakah anak anda memperlihatkan adanya perasaan ketakutan √

atau kecemasan berlebihan yang tidak dapat dijelaskan asalnya
dan tidak sebanding dengan anak usia lainnya ?
5. Apakah anak anda mengalami keterbatasan oleh karena adanya √
konsentrasi yang buruk atau mudah teralih perhatiannya,
sehingga mengalami penurunan dalam aktivitas sehari – hari atau
prestasi belajarnya ?
6. Apakah anak anda menunjukkan perilaku kebingungan sehingga √
mengalami kesulitan dalam berkomunikasi dan membuat
keputusan
7. Apakah anak anda menunjukkan adanya perubahan pola tidur ? √
(seperti sulit tidur sepanjang waktu, terjaga sepanjang hari,
sering terbangun diwaktu tidur malam oleh karena mimpi buruk,
mengigau)
8. Apakah anak anda mengalami perubahan pola makan ? √
(seperi kehilangan nafsu makan, makan berlebihan atau tidak
mau makan sama sekali)
9. Apakah anak anda seringkali mengeluh sakit kepala, sakit perut √
 atau keluhan – keluhan fisik lainnya ?
10. Apakah anak anda seringkali mengeluh putus asa atau √
berkeinginan untuk mengakhiri hidupnya ?
11. Apakah anak anda menunjukkan adanya kemunduran perilaku √
atau kemampuan yang sudah dimilikinya ?
(seperti mengompol kembali, menghisap jempol, atau tidak mau
berpisah dengan orangtua / pengasuhnya)
12. Apakah anak anda melakukan perbuatan yang berulang – ulang √
tanpa alasan yang jelas ?

Interpretasi :tidak ada jawaban “YA” maka anak tidak mengalami gangguan
mental emosional
b. Gangguan Pemusatan Perhatian Dan Hiperaktivitas (GPPH)
FORMULIR DETEKSI DINI
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS (GPPH)
(Abbreviated Conners Ratting Scale)

Kegiatan yang diamati 0 1 2 3

1. Tidak kenal lelah, atau aktivitas yang berlebihan √
2. Mudah menjadi gembira, impulsive √
3. Mengganggu anak lain √
4. Gagal menyelesaikan kegiatan yang telah dimulai, rentang
√
perhatian pendek
5. Menggerak – gerakkan anggota badan atau kepala secara
terus menerus
6. Kurang perhatian, mudah teralihkan √
7. Permintaannya harus segera dipenuhi, mudah menjadi
√
frustasi
8. Sering dan mudah menangis √
9. Suasana hatinya mudah berubah dengan cepat dan drastic √
10. Ledakkan kekesalan, tingkah laku eksplosif dan tak terduga √
Jumlah 1
Nilai Total : 10

Interpretasi : karena total nilai kurang dari 13 maka anak dapat dinyatakan
tidak mengalami gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktifitas.
DDST (Denver Development Screening Test)

P
P
P
P

P
P
P

P
P

P
P

P
P

P
P
P
P

P
P
P
P

*Keterangan :
P : yang tertembusgarisumur

P: yang sudahtertembusgarisumur

P: yang belumtertembusgarisumur
Interprestasi :
Sektor Personal Sosial
1. Mengambilmakanan (P)
2. Gosokgigitanpabantuan (P)
3. Bermainulartanggaataukartu (P)

Adaptif – MotorikHalus
1. Mencontoh (P)

1. Menggambar orang 6 bagian (P)

2. Mencontohditunjukkan (P)
3. Memilihgaris yang lebihpanjang (P)

Bahasa
1. Mengartikan 7 kata (P)
2. Berlawanan 2 (P)

1. Menghitung 5 kubus (P)

2. Mengetahui 3 kata sifat (P)
3. Mengartikan 5 kata (P)

MotorikKasar
1. Berdiri 1 kaki (P)

1. Berjalan tumit ke jari kaki (P)

2. Berdiri 1 kaki 5 detik (P)
3. Berdiri 1 kaki 4 detik (P)

Keterangan :

: Tugas Yang Tertembus Umur

: Tugas Yang sudah Lewat
: Tugas Yang Akan Datang