LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

HALUSINASI

Disusun Oleh :
Massari Bunda Farida
SN.171112

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2017/2018
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN HALUSINASI

Disusun Oleh:

Massari Bunda Farida

SN171112

Pembimbing Klinik, Pembimbing Akademik,

Ns. Sahuri Teguh K, M.Kep.

 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HALUSINASI

A. MASALAH UTAMA
Halusinasi

B. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Definisi
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca
indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu
persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren: persepsi palsu (Maramis,
2005).
Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah (Stuart,
2007). Halusinasi adalah pengalaman panca indera tanpa adanya rangsangan
(stimulus) misalnya penderita mendengar suara-suara, bisikan di telinganya
padahal tidak ada sumber dari suara bisikan itu (Hawari, 2005).
Halusinasi adalah sensasi panca indera tanpa adanya rangsangan. Klien
merasa melihat, mendengar, membau, ada rasa raba dan rasa kecap meskipun tidak
ada sesuatu rangsang yang tertuju pada kelima indera tersebut (Izzudin, 2005).

Rentang Respon Halusinasi

Adaptif Maladaptif

- Pikiran logis - Pikiran kadang-kadang - Gangguan pikiran/waham

- Persepsi akurat menyimpang - Halusinasi
- Emosi konsisten dgn - Ilusi - Kesulitan untuk
pengalaman - Reaksi emosional memproses emosi
- Perilaku sesuai - Perilaku ganjil - Isolasi sosial
- Hubungan postifi - Menarik diri - Perilaku tidak teroganisir

Jenis Halusinasi adalah sebagai berikut:

1) Pendengaran
a. Mendengar suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara
berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas
berbicara tentang klien, bahkan sampai pada percakapan lengkap antara dua
orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar dimana klien
 mendengar perkataan bahwa klien disuruh untuk melakukan sesuatu kadang
dapat membahayakan.
b. Halusinasi pendengaran adalah mendengar suara manusia, hewan atau
mesin, barang, kejadian alamiah dan musik dalam keadaan sadar tanpa
adanya rangsang apapun (Maramis, 2005).
c. Halusinasi pendengaran adalah mendengar suara atau bunyi yang berkisar
dari suara sederhana sampai suara yang berbicara mengenai klien sehingga
klien berespon terhadap suara atau bunyi tersebut (Stuart, 2007).
2) Penglihatan
Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris, gambar
kartun, bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan bias yang
menyenangkan atau menakutkan seperti melihat monster.
3) Penghidung
Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses umumnya bau-
bauan yang tidak menyenangkan. Halusinasi penghidu sering akibat stroke,
tumor, kejang, atau dimensia.
4) Pengecapan
Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
5) Perabaan
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa
tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
6) Cenestetik
Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan
makan atau pembentukan urine.
7) Kinistetik
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.

2. Tanda Dan Gejala

Menurut Hartoyo (2007) tanda dan gejala yang sering pada pasien halusianasi
yaitu:
1. Data Subyektif
a. Mengatakan mendengar suara-suara atau kegaduhan, mendengar suara
yang mengajak bercakp-cakap, mendengar suara menyuruh melakukan
sesuatu yang berbahaya
b. Mengatakan melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, kartun, melihat
hantu, atau monster
c. Mengatakan membaui bau-bauan seperti bau darah, urine, feses, dan
terkadang bau-bau tersebut menyenangkan bagi klien
d. Merasakan rasa seperti darah, urine, atau feses
 e. Mengatakan ada serangga dipermukaan kulit, merasa seperti tersengat
listrik

2. Data Obyektif
a. Bicar, senyum dan tertawa sendiri
b. Pembicaraan kacau dan kadang tidak masuk akal
c. Tidak dapat membedakan hal nyata dan tidak nyata
d. Menarik diri dan menghindar dari orang lain
e. Disorientasi
f. Perasaan curiga
g. Takut
h. Gelisah
i. Bingung
j. Ekspresi wajah tegang
k. Mudah tersinggung
l. Tidak mampu melakukan aktivitas mandiri
m. Kurang bisa mengontrol diri
n. Menunjukkan perilaku merusak (diri sendiri, orang lain dan lingkungan).

3. Penyebab Terjadinya Masalah

1. Faktor Predisposisi
Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:
a. Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan
respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini
ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang berikut:
1) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang
lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal,
temporal dan limbik berhubungan dengan perilaku psikotik.
2) Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang
berlebihan dan masalah-masalah pada system reseptor dopamin
dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.
3) Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan
terjadinya atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi
otak klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral
ventrikel, atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil
(cerebellum). Temuan kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh
otopsi (post-mortem).
 b. Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon
dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat
mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan
kekerasan dalam rentang hidup klien.
c. Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti:
kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan
kehidupan yang terisolasi disertai stress.

2. Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah
adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna,
putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu terhadap stressor dan masalah
koping dapat mengindikasikan kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2006).
Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi
adalah:
a. Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses
informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak
yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi
stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
b. Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
c. Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.

4. Akibat Terjadinya Masalah

Adanya gangguang persepsi sensori halusinasi dapat beresiko mencederai
diri sendiri, orang lain dan lingkungan (Keliat, B.A, 2006). Menurut Townsend,
M.C suatu keadaan dimana seseorang melakukan sesuatu tindakan yang dapat
membahayakan secara fisik baik pada diri sendiri maupuan orang lain. Seseorang
yang dapat beresiko melakukan tindakan kekerasan pada diri sendiri dan orang
lain dapat menunjukkan perilaku :
 Data subjektif :
a. Mengungkapkan mendengar atau melihat objek yang mengancam
b. Mengungkapkan perasaan takut, cemas dan khawatir
Data objektif :
a. Wajah tegang, merah
b. Mondar-mandir
c. Mata melotot rahang mengatup
d. Tangan mengepal
e. Keluar keringat banyak
f. Mata merah

C. POHON MASALAH DAN PSIKOPATOLOGI

1. POHON MASALAH

Effect resiko tinggi perilaku kekerasan

Perubahan persepsi sensori : halusinasi

Core problem

Causa isolasi sosial

Harga diri rendah kronis

2. PSIKOPATOLOGI
Psikopatologi dari halusinasi yang pasti belum diketahui. Banyak teori yang
diajukan yang menekankan pentingnya faktor-faktor psikologik, fisiologik dan
lain-lain. Ada yang mengatakan bahwa dalam keadaan terjaga yang normal otak
dibombardir oleh aliran stimulus yang yang datang dari dalam tubuh ataupun dari
luar tubuh. Input ini akan menginhibisi persepsi yang lebih dari munculnya ke
alam sadar.Bila input ini dilemahkan atau tidak ada sama sekali seperti yang kita
jumpai pada keadaan normal atau patologis, maka materi-materi yang ada dalam
unconsicisus atau preconscious bisa dilepaskan dalam bentuk halusinasi.
Pendapat lain mengatakan bahwa halusinasi dimulai dengan adanya keinginan
yang direpresi ke unconsicious dan kemudian karena sudah retaknya kepribadian
dan rusaknya daya menilai realitas maka keinginan tadi diproyeksikan keluar
dalam bentuk stimulus eksterna.
Halusinasi merupakan salah satu mal adaptif individu berada dalam rentang
respon neurobiology. Jadi merupakan persepsi paling adaptif jika klien sehat,
 persepsinya akurat, mampu mengidentifikasi dan menginterpretasikan stimulus
berdasarkan informasi yang diterima melalui panca indera. Klien dengan
halusinasi mempersepsikan suatu stimulus itu tidak ada, di antara kedua respon
tersebut adalah respon individu yang karena sesuatu hal mengalami kelainan
persepsi yaitu salah mempersepsikan stimulus yang diterimanya yang disebut
sebagai ilusi. Klien mengalami ilusi jika interpretasi yang dilakukannya terhadap
stimulus pancaindera tidak akurat sesuai stimulus yang diterima.

D. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

1. Pengkajian
a. Faktor Predisposisi
1) Genetika
2) Neurobiologi
3) Abnormal perkembangan saraf
4) Psikologis
5) Sosiokultural
6) Perkembangan
b. Faktor Presipitasi
1) Proses pengolahan informasi yang berlebihan
2) Mekanisme penghantaran listrik yang abnormal
3) Adanya gejala pemicu
c. Mekanisme koping
1) Regresi
2) Proyeksi
3) Menarik diri
d. Perilaku Halusinasi
1) Jenis halusinasi
2) Isi halusinasi
3) Waktu terjadinya
4) Frekuensi
5) Situasi pencetus
6) Respon klien saat halusinasi

E. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori halusinasi (lihat, dengar, raba, kecap, bau) b/d
halusinasi
2. Resiko perilaku kekerasan pada diri sendiri dan orang lain
3. Isolasi sosial : menarik diri
4. Gangguan persepsi sensori (visual dan audotory) b/d halusinasi
 5. Hambatan interaksi sosial b/d perubahan proses fikir.
6. Harga diri rendah kronik b/d ketidakefektifan adaptasi terhadap kehilangan,
peristiwa traumatik.
7. Defisit perawatan diri b/d penurunan motivasi

F. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pada pasien halusinasi dengan cara :
a. Menciptakan lingkungan yang terapeutik
Untuk mengurangi tingkat kecemasan, kepanikan dan ketakutan pasien
akibat halusinasi, sebaiknya pada permulaan pendekatan di lakukan secara
individual dan usahakan agar terjadi knntak mata, kalau bisa pasien di sentuh
atau di pegang. Pasien jangan di isolasi baik secara fisik atau emosional. Setiap
perawat masuk ke kamar atau mendekati pasien, bicaralah dengan pasien.
Begitu juga bila akan meninggalkannya hendaknya pasien di beritahu. Pasien di
beritahu tindakan yang akan di lakukan.
Di ruangan itu hendaknya di sediakan sarana yang dapat merangsang
perhatian dan mendorong pasien untuk berhubungan dengan realitas, misalnya
jam dinding, gambar atau hiasan dinding, majalah dan permainan
b. Melaksanakan program terapi dokter
Sering kali pasien menolak obat yang di berikan sehubungan dengan
rangsangan halusinasi yang di terimanya. Pendekatan sebaiknya secara
persuatif tapi instruktif. Perawat harus mengamati agar obat yang di berikan
betul di telannya, serta reaksi obat yang di berikan.
c. Menggali permasalahan pasien dan membantu mengatasi masalah yang ada
Setelah pasien lebih kooperatif dan komunikatif, perawat dapat menggali
masalah pasien yang merupakan penyebab timbulnya halusinasi serta
membantu mengatasi masalah yang ada. Pengumpulan data ini juga dapat
melalui keterangan keluarga pasien atau orang lain yang dekat dengan pasien.
d. Memberi aktivitas pada pasien
Pasien di ajak mengaktifkan diri untuk melakukan gerakan fisik, misalnya
berolah raga, bermain atau melakukan kegiatan. Kegiatan ini dapat membantu
mengarahkan pasien ke kehidupan nyata dan memupuk hubungan dengan orang
lain. Pasien di ajak menyusun jadwal kegiatan dan memilih kegiatan yang
sesuai.
e. Melibatkan keluarga dan petugas lain dalam proses perawatan
Keluarga pasien dan petugas lain sebaiknya di beritahu tentang data pasien
agar ada kesatuan pendapat dan kesinambungan dalam proses keperawatan,
misalny dari percakapan dengan pasien di ketahui bila sedang sendirian ia
sering mendengar laki-laki yang mengejek. Tapi bila ada orang lain di dekatnya
 suara-suara itu tidak terdengar jelas. Perawat menyarankan agar pasien jangan
menyendiri dan menyibukkan diri dalam permainan atau aktivitas yang ada.
Percakapan ini hendaknya di beritahukan pada keluarga pasien dan petugaslain
agar tidak membiarkan pasien sendirian dan saran yang di berikan tidak
bertentangan.

G. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO TGL Diagnosa Keperawatan INTERVENSI

DX NOC NIC
1 Gangguan sensori Setelah dilakukan Halusinasi
persepsi: halusinasi intervensi Management
(audiotori, visual, keperawatan selama 1. Bangun
perabaan, pengecapan, ... x pertemuan hubungan saling
dan pengidu) diharapkan klien percaya dengan
Faktor tang mampu menetapkan klien
berhubungan (NANDA) dan mengerti 2. Monitor dan atur
: realita/kenyataan tingkat aktivitas
1. perubahan sensori serta menyingkirkan dan stimulasi dari
persepsi kesalahan persepsi lingkungan
2. stimulus lingkungan sensori dengan 3. Pelihara
berlebih kriteria hasil : lingkungan yang
3. stress psikologis Distorted Thought aman
4. perubahan Control (1403): 4. Sediakan tingkat
penerimaan sensori, 1. Klien mampu pengawasan
transmisi, dan atau mengenal pasien
integrasi halusinasi 5. Catat tingkah
5. stimulus lingkungan 2. Klien mampu laku klient yang
tidak mencukupi mengendalikan mengindikasikan
6. ketidakseimbangan halusinasi halusinasi
biokimia penyebab 3. Klien mampu 6. Pelihara rutinitas
distorsi sensori (ilusi, menyebutkan konsisten
halusinasi) frekuensi dari 7. Atur konsistensi
7. ketidakseimbangan halusinasi pemberian
elektrolit 4. Klien mampu perawatan sehari-
8. ketidakseimbangan menggambarkan hari
biokimia isi dari halusinasi 8. Dukung
5. Klien melaporkan komunikasi yang
penurunan jelas dan terbuka
halusinasi 9. Sediakan
6. Klien mampu kesempatan pada
bertanya klien untuk
mengenai mendiskusikan
validitas dari halusinasinya
realita 10. Dukung pasien
7. Klien mampu mengekspresikan
menjalin perasaanya
hubungan dengan dengan cara yang
orang lain tepat
Skala : 11. Fokuskan
1 : Tidak pernah kembalipasien
ditunjukkan pada topic jika
2 : Jarang komunikasi
ditunjukkan pasien tidak tepat
3 : Kadang untuk lingkunga
ditunjukkan 12. Monitor
4 : Sering halusinasi untuk
ditunjukkan adanya isi
5 : Selalu halusinasi
ditunjukkan kekerasan pada
diri atau orang
lain
13. Dukung klien
untuk
menggambarkan
control pada
tingkah laku
sendiri
14. Dukung klien
untuk
mendiskusikan
perasaan dan
implus daripada
bertindakpada
mereka
15. Dukng klien
untuk
mempalidasi
halusinasi dengan
orang yang
dipercaya
16. Tunjukan jika
ditanya bahwa
anda tidak
mengalami
stimuli yang
sama
17. Hindari berdebat
dengan klien
tentang validitas
darihalusinasi
18. Fokuskan diskusi
pada perasaan
saat itu, lebih dari
isi halusinasi
19. Sediakan
pengobatan rutin
antipsikotik dan
antianxiety
20. Sediakan
pendidikan
pengobatan untuk
pasien dan
significant other
21. Monitor
pasienuntuk efek
samping
pengobatan dan
efek
terapeutiknyang
diinginkan
22. Sediakan
 keamanan dan
kenyamanan
pasient yang
orang lain pada
saat pasien tidak
mampu
mengontrol
tingkah laku
23. Hentikan atau
turunkan
pengobatan yang
mungkin
menyebabkan
halusinasi
24. Sediakan
pendidikan
tentang penyakit
pada pasienjika
halusinasi
disebabkan oleh
penyakit
(misalnya
delirium,
schizophrenia
dan depresi)
25. Didik keluarga
tentang cara
untuk cara untuk
mengatasi pasien
yang mengalami
halusinasi
26. Monitor
kemampuan
merawat diri
27. Bantu perawatan
diri jika
diperlukan
28. Monitor status
fisik pasien
29. Sediakan istirahat
yang cukup dan
nutrisi
30. Libatkan pasien
dalam aktivitas
berdasarkan
realita yang
mungkin
mengalihkan dari
halusinasi

2 Hambatan interaksi Setelah dilakukan Behavior

social tindakan modification social
Faktor yang keperawatan selama skill
berhubungan (NANDA) ... x pertemuan 1. Bina hubungan
1. kurang pengetahuan diharapkan saling percaya.
atau ketrampilan kemampuan 2. Bantu
mengenai cara interaksi social klien mengidentifikasi
dalam peningkatan meningkat dengan masalah dari
 kualitas criteria hasil : kurangnya
2. isolasi terapeutik Child Development keterampilan
3. intoleransi/ketidakco : Adolescence sosial.
cokan sosio cultural 1. Mempraktikkan 3. Dorong untuk
4. keterbatasan kebiasaan hidup memverbalisasikan
mobilitas fisik sehat perasaannya
5. hambatan 2. mendeskripsikan berkaitan dengan
lingkungan perkembangan masalah
6. hambatan 3. mengungkapkan interpersonal yang
komunikasi kepuasaan mengakibatkan
7. perubahan proses identitas menyendiri
pikir 4. penggunaan 4. Bantu
8. tidak ada orang ketrampilan mengidentifikasi
berarti atau teman pemecahan kemungkinan
sebaya masalah tindakan dan
9. gangguan konsep 5. membina konsekwensi dari
diri hubungan baik hubungan
dengan sesama interpersonal
6. aktivitas sesuai 5. Bantu
perkembangan mengidentifikasi
dan kemampuan keterampilan sosial
Skala yang spesifik.
1 = menolak 6. Bantu
2 = sering mengidentifikasi
menolak langkah-langkah
3 = kadang- mencapai
kadang menolak keterampilan sosial
4 = jarang tersebut.
menolak 7. Bantu bermain
5 = tidak peran dalam setiap
menolak step tingkah laku
8. Berikan umpan
Play Participation balik positif jika
1. Ikutsertakan klien menunjukan
dalam permainan kemampuan dalam
2. Berekspresi keterampilan sosial
gembira dalam yang ditargetkan.
permainan 9. Dukung klien
3. Gunakan untuk
permainan untuk mengevaluasi hasil
kemampuan dari interaksi,
sosial memberikan
4. Ekspresikan reward atas
perasaan selama keberhasilan.
bermain
skala : Sosialization
1. Tidak pernah enhancement
2. Terbatas 1. dukung
3. Kadang-kadang pengembangan
4. Sering keterlibatan dalam
5. Selalu hubungan yang
Role Performance telah terbina
1. kemampuan 2. meningkatkan
menggunakan kesabaran dalam
peran yang mengembangkan
diharapkan hubungan
2. mengetahui akan 3. meningkatkan
peran yang sesuai hubungan dengan
3. menunjukkan orang yang
peran dalam mempunyai
keluarga ketertarikan dan
4. menunjukkan tujuan yang sama
peran dalam 4. dukung aktivitas
kelompok/masyar social dan
akat komunitas
5. menunjukkan 5. dukung pasien
peran dalam untuk membagi
lingkungan kerja masalah yang
6. mendiskripsikan dimiliki dengan
perubahan orang lain
perilaku karena 6. dukung kejujuran
ketidakmampuan dalam menunjukan
7. melaporkan jati diri pasien
startegi dalam pada orang lain
perubahan peran 7. dukung
Skala ketertarikan baru
1 = tidak adekuat secara menyeluruh
2 = jarang 8. dukung
adekuat menghormati hak
3 = kadang- orang lain
kadang adekuat 9. rujuk pasien pada
4 = sering grup analisa
adekuat transaksional atau
5 = adekuat program dimana
memahami
Social Interaction transaksi dapat
skills ditingkatkan
1. Kerjasama dengan tepat
2. Kemampuan 10. mengijinkan
untuk pengetesan dari
berhubungan batasan hubungan
dengan orang 11. memberikan
lain umpan balik
3. Kemampuan tentang kemajuan
untuk menjalin dalam perawatan
hubungan mengenai
dengan orang penampilan
lain personal atau
4. Kehangatan aktifitas lain
5. Kemampuan 12. Bantu pasien
untuk bersikap meningkatkan
relaks kesadaran
mengenai
Social involvement kekuatan dan
1. Mengidentifikasi batasan dalam
tingkah laku berkomunikasi
problematik yang dengan orang lain
menghalangi 13. gunakan bermain
sosialisasi peran untuk
2. Klien mampu mempraktekka
mengganti peningkatan
tingkah laku ketrampilan dan
distruptif teknik
menjadi komunikasi
konstruktif 14. sediakan model
3. Klien dapat peran yang
 berkomunikasi mengekspresikan
dengan orang marah dengan
lain. cara yang tepat
4. Klien dapat 15. mengkonfrontasi
berpartisipasi kan mengenai
dalam aktivitas kerusakan
penilaian oleh
pasien dengan
cara yang tepat
16. meminta dan
mengharapkan
komunikasi
verbal
17. memberikan
umpan balik
positif pada saat
pasien mampu
memahami hal
lain
18. dukung pasien
untuk mengubah
lingkungan
19. memfasilitasi
masukan dari
pasien dan
perencanaan
untuk aktifitas di
masa depan
20. dukung rencana
grup kecil untuk
aktifitas special

3 Harga diri rendah Setelah dilakukan Self esteem

situasional tindakan ehancement
Faktor yang keperawatan selama 1. Monitor tentang
berhubungan (NANDA) ... X 24 jam pernyataan harga
: diharapkan pasien diri klien
1. perubahan mampu 2. Kaji tentang
perkembangan Decision making kepercayaan diri
2. gangguan gambaran 1. Mengidentifika klien
diri si informasi 3. Dorong klien
3. kerusakan yang relevan mengidentfikasi
fungsional 2. mengidentifika kekuatan
4. kehilangan si alternative 4. Dorong klien
5. perubahan peran 3. mengidentifika memepertahanka
sosial si n kontak mata
6. kurang konsekuen/akib saat
pengakuan/pengharg at dari masing- berkomunikasi
aan masing dengan orla
7. perilaku tidak alternative 5. Dukung klien
konsisten dengan 4. mengidentifika dalam
nilai si sumber- mengidentifikasi
8. gagal/penolakan sumber yang kekuatan klien
mendukung 6. Kaji pengalaman
alternititive klien dalam
5. mengenal peningkatan
kehendak yang harga diri
lain 7. Bantu klien
 6. menyatakan mengidentifikasi
situasi social persepsi negative
7. menyatakan tentang dirinya
tindakan yang 8. Kaji prestasi-
relevan prestasi sukses
8. mempertimban klien sebelumnya
gakan 9. Beri
alternative reinforcement
Skala positif terhadap
Self-esteem keberhasilan
1. Pengungkapan yang telah
penerimaan diri dicapai
2. Mempertahankan 10. Motivasi klien
kontak mata untuk mengikuti
3. Menceritakan kegiatan ruangan
tentang dirinya 11. Dorong anggota
4. komunikasi keluarga untuk
terbuka memberikan
dukungan kepada
klien untuk
berkomunikasi
dengan orang
lain.
12. Anjurkan
anggota keluarga
secara rutin dan
bergantian
menjenguk klien
minimal satu kali
seminggu.
13. Beri
reinforcement
positif positif
atas hal-hal yang
telah dicapai oleh
keluarga.
4 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan Self care assistance
mandi/kebersihan dilakukan tindakan : bathing/hygiene
Faktor yang keperawatan selama 1. monitor
berhubungan (NANDA) 3 X pertemuan klien kemampuan
: mampu melakukan klien melakukan
1. kurang atau perawatan perawatan diri
penurunan motivasi diri/memenuhi secara mandiri
2. lemah atau lelah kebutuhan personal 2. identifikasi
3. cemas berat hygiene. Kriteria bersama klien
4. tidak mampu hasil: hambatan yang
merasakan bagian Self care : activity dialami dalam
tubuh daily living (ADL) perawatan diri
5. kerusakan kognisi 1. makan a. Fisik : adanya
atau perceptual 2. berpakaian keterbatasan
6. nyeri 3. toileting gerak/aktifitas
7. kerusakan 4. mandi , penyakit
neurovaskuler 5. berhias fisik,
8. kerusakan 6. kebersihan kelemahan,dll
musculoskeletal 7. kebersihan b. Intelektual:
9. hambatan mulut penolakan
lingkungan 8. penampilan c. Emosi :
kondisi labil,
Self care : Dressing akut/kronis
1. memilih pakaian d. Social :
2. mengambil ketidakmamp
pakaian uan klien
3. memakai pakaian mengendalika
4. melepas pakaian n perilaku
5. mengkancingkan 3. Diskusikan
baju bersama klien
6. memakai sepatu keuntungan/manf
7. aat kebersihan
Self care : Hygiene diri
1. mencuci tangan 4. Bantu klien
2. menggunakan menentukan
deodorant tindakan untuk
3. membersihkan mandi/kebersiha
area perineal n diri
4. membersihkan 5. sediakan
telinga peralatan mandi,
5. membersihkan sabun, sampo,
hidung handuk, sikat
6. perawatan gigi, pasta gigi,
kebersihan mulut air yang cukup
6. berikan bantuan
Self care: sampai klien
Grooming dapat mandiri
1. mencuci dalam perawatan
rambut/sampo dirinya
2. menyisir rambut 7. evaluasi perasaan
3. bercukur klien setelah
4. mengenakan rias mandi
5. menjaga 8. berikan
jari/kuku reinforcemen
6. menggunakan terhadap
cermin kemajuan klien
dalam
melakukan
kebersihan diri.

Self care assistance

: grooming/dressing
1. monitor
kemampuan
klien dalam
berpakaian dan
berhias
2. identifikasi
adanya
kemunduran
sensori,
kognitif dan
psikomotor
yang
menyebabkan
klien
mempunyai
kesulitan dalam
berpakaian dan
 berhias
3. diskusikan
dengan klien
kemungkinan
adanya
hambatan
dalam
berpakaian dan
berhias
4. gunakan
komunikasi/inst
ruksi yang
mudah
dimengerti
klien untuk
mengakomodas
i keterbatasan
kognitif klien
5. sediakan baju
bersih dan sisir,
jika mungkin
bedak,
parfum,dsb
6. dorong klien
untuk
mengenakan
baju sendiri dan
memasang
kancing dengan
benar
7. berikan bantuan
kepada klien
jika perlu
8. evaluas
perasaan klien
setelah
berpakaian dan
berhias
9. berikan
reinforcement
atas
keberhasilan
klien berpaka
 DAFTAR PUSTAKA

Azizah, F. N., dkk. (2012) Buku Panduan Praktikum Keperawatan Jiwa. Yogyakarta:
PSIK STIKES A. YANI YOGYAKARTA dengan PGTKI Press.
CMHN. (2006). Modul Pelatihan Asuhan Keperawatan Jiwa Masyarakat. Jakarta:
Direktorat Kesehatan Jiwa Depkes-RI.
Fitria,N. (2012). Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dn
Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Heater, T. (2012). Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC
Isaac, Ann. (2004). Panduan Belajar Keperawatan Kesehatan Jiwa dan Psikiatri.
Jakarta
Keliat, budi A. 2005. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. EGC : Jakarta.
Kusumawati, F & Hartono, Y. (2010). Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta:
Salemba Medika.
Maslim, R. (2003). Buku Saku Diagnosa Gangguan Jiwa. Jakarta: PT Nuh Jaya
Nurjanah, Intansari, 2004. Pedoman Penanganan Pada Gangguan Jiwa.
Mocomedia : Yogyakarta
Stuart, G.W & Sunddeen, S.J. (2007). Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta: EGC
Yosep, I. (2007). Keperawatan Jiwa. Bandung: PT Refika Aditama.
 STRATEGI PELAKSANAAN :
PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI

A. Kondisi Klien
Petugas mengatakan bahwa klien sering menyendiri di kamar

Klien sering ketawa dan tersenyum sendiri

Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang membisiki dan isinya

tidak jelas serta melihat setan-setan.

B. Diagnosa Keperawatan
Gangguan persepsi sensori: halusinasi dengar

C. Tujuan
Tujuan tindakan untuk pasien meliputi:

1) Pasien mengenali halusinasi yang dialaminya

2) Pasien dapat mengontrol halusinasinya

3) Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal

D. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

SP Pasien :
1. SP 1 Pasien : Membantu pasien mengenal halusinasi, menjelaskan cara-cara
mengontrol halusinasi, mengajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan
cara pertama: menghardik
2. SP 2 Pasien : Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara kedua:
bercakap-cakap dengan orang lain

3. SP 3 Pasien : Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara ketiga:

melaksanakan aktivitas terjadwal
4. SP 4 Pasien: Melatih pasien menggunakan obat secara teratur
SP Keluarga :

1. SP I :
a. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
b. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala halusinasi, dan jenis halusinasi
yang dialami pasien beserta proses terjadinya
c. Menjelaskan cara-cara merawat pasien halusinasi
2. SP II :
a. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan halusinasi
b. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien
halusinasi
3. SP III :
a. Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah termasuk minum
obat (discharge planning)
b. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
 SP 1 Pasien : Membantu pasien mengenal halusinasi, menjelaskan cara-cara
mengontrol halusinasi, mengajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan
cara pertama: menghardik halusinasi

ORIENTASI:
”Selamat pagi bapak, Saya Mahasiswa keperawatan yang akan merawat bapak.
Nama Saya jechson, biasa dipanggil jechson. Nama bapak siapa?Bapak Senang
dipanggil apa?”

”Bagaimana perasaan bapak hari ini? Apa keluhan bapak saat ini”

”Baiklah, bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang suara yang selama ini bapak
dengar tetapi tak tampak wujudnya? Di mana kita duduk? Di ruang tamu? Berapa
lama? Bagaimana kalau 30 menit”

KERJA:

”Apakah bapak mendengar suara tanpa ada wujudnya?Apa yang dikatakan suara
itu?”

” Apakah terus-menerus terdengar atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling sering

bapak dengar suara? Berapa kali sehari bapak mendengar suara-suara tersebut? Pada
keadaan apa suara itu terdengar? Apakah pada waktu sendiri atau saat bersama
dengan orang lain?”

” Apa yang bapak rasakan pada saat mendengar suara itu?”

”Apa yang bapak lakukan saat mendengar suara itu? Apakah dengan cara itu suara-
suara itu hilang? Bagaimana kalau kita belajar cara-cara untuk mencegah suara-suara
itu muncul?

” bapak , ada empat cara untuk mencegah suara-suara itu muncul. Pertama, dengan
menghardik atau membentak suara tersebut. Kedua, dengan cara bercakap-cakap
dengan orang lain. Ketiga, melakukan kegiatan yang sudah terjadwal, dan yang ke
empat minum obat dengan teratur.”

”Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan menghardik membentak”.

”Caranya sebagai berikut: saat suara-suara itu muncul, langsung bapak bilang, pergi
saya tidak mau dengar, … Saya tidak mau dengar. Kamu suara palsu. Begitu diulang-
ulang sampai suara itu tak terdengar lagi. Coba bapak peragakan! Nah begitu, …
bagus! Coba lagi! Ya bagus bapak sudah bisa”
TERMINASI:

”Bagaimana perasaan bapak setelah peragaan latihan tadi?” Kalau suara-suara itu
muncul lagi, silakan coba cara tersebut ! bagaimana kalu kita buat jadwal latihannya.
Mau jam berapa saja latihannya? (Saudara masukkan kegiatan latihan menghardik
halusinasi dalam jadwal kegiatan harian pasien). Bagaimana kalau kita bertemu lagi
untuk belajar dan latihan mengendalikan suara-suara dengan cara yang kedua? Jam
berapa pak?Bagaimana kalau dua jam lagi? Berapa lama kita akan berlatih?Dimana
tempatnya”

”Baiklah, sampai jumpa.”

SP 2 Pasien : Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara kedua:

bercakap-cakap dengan orang lain

Orientasi:

“Selamat pagi bapak Bagaimana perasaan bapak hari ini? Apakah suara-suaranya
masih muncul ? Apakah sudah dipakai cara yang telah kita latih?Berkurangkan suara-
suaranya, Bagus ! Sesuai janji kita tadi saya akan latih cara kedua untuk mengontrol
halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain. Kita akan latihan selama 20
menit. Mau di mana? Di sini saja?

Kerja:

“Cara kedua untuk mencegah/mengontrol halusinasi yang lain adalah dengan

bercakap-cakap dengan orang lain. Jadi kalau bapak mulai mendengar suara-suara,
langsung saja cari teman untuk diajak ngobrol. Minta teman untuk ngobrol dengan
bapak Contohnya begini; … tolong, saya mulai dengar suara-suara. Ayo ngobrol
dengan saya! Atau kalau ada orang dirumah misalnya istri,anak bapak katakan: bu,
ayo ngobrol dengan bapak soalnya bapak sedang dengar suara-suara. Begitu bapak
Coba bapak lakukan seperti saya tadi lakukan. Ya, begitu. Bagus! Coba sekali lagi!
Bagus! Nah, latih terus ya bapak!”

Terminasi:

“Bagaimana perasaan bapak setelah latihan ini? Jadi sudah ada berapa cara yang
bapak pelajari untuk mencegah suara-suara itu? Bagus, cobalah kedua cara ini kalau
bapak mengalami halusinasi lagi. Bagaimana kalau kita masukkan dalam jadwal
kegiatan harian bapak. Mau jam berapa latihan bercakap-cakap? Nah nanti lakukan
secara teratur serta sewaktu-waktu suara itu muncul! Besok pagi saya akan ke mari
lagi. Bagaimana kalau kita latih cara yang ketiga yaitu melakukan aktivitas terjadwal?
Mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 08.00? Mau di mana/Di sini lagi? Sampai
besok ya. Selamat pagi”

SP 3 Pasien : Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara

ketiga:melaksanakan aktivitas terjadwal
Orientasi: “Selamat pagi bapak Bagaimana perasaan bapak hari ini? Apakah suara-
suaranya masih muncul ? Apakah sudah dipakai dua cara yang telah kita latih ?
Bagaimana hasilnya ? Bagus ! Sesuai janji kita, hari ini kita akan belajar cara yang
ketiga untuk mencegah halusinasi yaitu melakukan kegiatan terjadwal. Mau di mana
kita bicara? Baik kita duduk di ruang tamu. Berapa lama kita bicara? Bagaimana
kalau 30 menit? Baiklah.”

Kerja: “Apa saja yang biasa bapak lakukan? Pagi-pagi apa kegiatannya, terus jam
berikutnya (terus ajak sampai didapatkan kegiatannya sampai malam). Wah banyak
sekali kegiatannya. Mari kita latih dua kegiatan hari ini (latih kegiatan tersebut).
Bagus sekali bapak bisa lakukan. Kegiatan ini dapat bapak lakukan untuk mencegah
suara tersebut muncul. Kegiatan yang lain akan kita latih lagi agar dari pagi sampai
malam ada kegiatan.

Terminasi: “Bagaimana perasaan bapak setelah kita bercakap-cakap cara yang ketiga
untuk mencegah suara-suara? Bagus sekali! Coba sebutkan 3 cara yang telah kita
latih untuk mencegah suara-suara. Bagus sekali. Mari kita masukkan dalam jadwal
kegiatan harian bapak Coba lakukan sesuai jadwal ya!(Saudara dapat melatih
aktivitas yang lain pada pertemuan berikut sampai terpenuhi seluruh aktivitas dari
pagi sampai malam) Bagaimana kalau menjelang makan siang nanti, kita membahas
cara minum obat yang baik serta guna obat. Mau jam berapa? Bagaimana kalau jam
12.00 ?Di ruang makan ya! Sampai jumpa.”

SP 4 Pasien: Melatih pasien menggunakan obat secara teratur

Orientasi:
“Selamat pagi bapak Bagaimana perasaan bapak hari ini? Apakah suara-suaranya
masih muncul ? Apakah sudah dipakai tiga cara yang telah kita latih ? Apakah
jadwal kegiatannya sudah dilaksanakan ? Apakah pagi ini sudah minum obat? Baik.
Hari ini kita akan mendiskusikan tentang obat-obatan yang bapak minum. Kita akan
diskusi selama 20 menit sambil menunggu makan siang. Di sini saja ya bapak?”

Kerja:
“bapak adakah bedanya setelah minum obat secara teratur. Apakah suara-suara
berkurang/hilang ? Minum obat sangat penting supaya suara-suara yang bapak dengar
dan mengganggu selama ini tidak muncul lagi. Berapa macam obat yang bapak
minum ? (Perawat menyiapkan obatpasien) Ini yang warna orange (CPZ) 3 kali sehari
jam 7 pagi, jam 1 siang dan jam 7 malam gunanya untuk menghilangkan suara-suara.
Ini yang putih (THP)3 kali sehari jam nya sama gunanya untuk rileks dan tidak kaku.
Sedangkan yang merah jambu (HP)3 kali sehari jam nya sama gunanya untuk pikiran
biar tenang. Kalau suara-suara sudah hilang obatnya tidak boleh diberhentikan. Nanti
konsultasikan dengan dokter, sebab kalau putus obat, bapak akan kambuh dan sulit
untuk mengembalikan ke keadaan semula. Kalau obat habis bapak bisa minta ke
dokter untuk mendapatkan obat lagi. bapak juga harus teliti saat menggunakan obat-
obatan ini. Pastikan obatnya benar, artinya bapak harus memastikan bahwa itu obat
yang benar-benar punya bapak Jangan keliru dengan obat milik orang lain. Baca
nama kemasannya. Pastikan obat diminum pada waktunya, dengan cara yang benar.
Yaitu diminum sesudah makan dan tepat jamnya bapak juga harus perhatikan berapa
jumlah obat sekali minum, dan harus cukup minum 10 gelas per hari”
Terminasi:
“Bagaimana perasaan bapak setelah kita bercakap-cakap tentang obat? Sudah berapa
cara yang kita latih untuk mencegah suara-suara? Coba sebutkan! Bagus! (jika
jawaban benar). Mari kita masukkan jadwal minum obatnya pada jadwal kegiatan
bapak Jangan lupa pada waktunya minta obat pada perawat atau pada keluarga kalau
di rumah. Nah makanan sudah datang. Besok kita ketemu lagi untuk melihat manfaat
4 cara mencegah suara yang telah kita bicarakan. Mau jam berapa? Bagaimana kalau
jam 10.00. sampai jumpa.”