PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI NO. 055987 ASRAMA LINUD
KECAMATAN SEI. BINGAI
Alamat : Asrama Linud Kec. Sei Bingai Kab. Langkat 20771

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 422 / / / / 2019

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : RASMITA BR KARO, S.Pd

NIP : 19640107 199301 2 001
Pangkat/ golongan : Penata / III/c
Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakandengansebenarnya :

Nama : RAJIN, S.Pd

NIP : 19680401 200103 1 001
Pangkat/ golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : Guru PJOK

Adalah benar telah memenuhi beban tugas mengajar sebanyak,24 Jam per minggu. Selanjutnya
kehadiran guru tersebut di atas dalam melaksanakan tugasnya adalah sebagai berikut :

Jlh Hari Absensi

No Bulan Kerja Alpa Izin Sakit Lain- Keterangan
lain
1 JULI 15 - - - -
2 AGUSTUS 26 - - - -
3 SEPTEMBER 25 - - - -
4 OKTOBER 27 - - - -
5 NOPEMBER 25 - - - -
6 DESEMBER 18 - - - -
JUMLAH - - - -

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai pemenuhan syarat dalam
proses penyaluran Dana Tambahan Penghasilan (DTP) Semester II Tahun Anggaran 2019. Apabila
keterangan yang Saya berikan dalam surat pernyataan ini tidak benar adanya, maka saya bersedia
menerima SANKSI sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian disampaikan untuk ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

Asrama Linud, Desember 2019

Mengetahui Kepala Sekolah
Pengawas Sekolah

AMAT BASRI, S.Pd RASMITA BR KARO, S.Pd

NIP. 19601016 198304 1 001 NIP. 19640107 199301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI NO. 055987 ASRAMA LINUD
KECAMATAN SEI. BINGAI
Alamat : Asrama Linud Kec. Sei Bingai Kab. Langkat 20771

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 422 / / / / 2019

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : RASMITA BR KARO, S.Pd

NIP : 19640107 199301 2 001
Pangkat/ golongan : Penata / III/c
Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakandengansebenarnya :

Nama : WARNATI, S.Pd

NIP : 19640318 200701 2 001
Pangkat/ golongan : Penata Muda , III/a
Jabatan : Guru Kelas

Adalah benar telah memenuhi beban tugas mengajar sebanyak,24 Jam per minggu. Selanjutnya
kehadiran guru tersebut di atas dalam melaksanakan tugasnya adalah sebagai berikut :

Jlh Hari Absensi

No Bulan Kerja Alpa Izin Sakit Lain- Keterangan
lain
1 JULI 15 - - - -
2 AGUSTUS 26 - - - -
3 SEPTEMBER 25 - - - -
4 OKTOBER 27 - - - -
5 NOPEMBER 25 - - - -
6 DESEMBER 18 - - - -
JUMLAH - - - -

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai pemenuhan syarat dalam
proses penyaluran Dana Tambahan Penghasilan (DTP) Semester II Tahun Anggaran 2019. Apabila
keterangan yang Saya berikan dalam surat pernyataan ini tidak benar adanya, maka saya bersedia
menerima SANKSI sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian disampaikan untuk ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

Asrama Linud, Desember 2019

Mengetahui Kepala Sekolah
Pengawas Sekolah

AMAT BASRI, S.Pd RASMITA BR KARO, S.Pd

NIP. 19601016 198304 1 001 NIP. 19640107 199301 2 001