„ 'V

V* K l M V I I SAKIT PEI A BI HA\

Vf* PELABl HA\

l'AKMUNU
IOMTOKIING
identitas Pasien rat ZAZ-AT : "t
Nomor Kantong Golongan I
Jarah ^ Cf i
Jenis Darah/komponen ^6*“ 9 2^2 h
Tanggal Kadarluarsa

KONDISI SI BI 1 l M I R \NSI l SI (
'V-Z-o WIB)
Keadaan limuni CM
Suhu tubuh ,, l
Nadi
l ekanan dai ah Respiratory
24
rate ! Volume & wama urin
Ciejala & tanda reaksi
Tranfusi yang ditemukan*) nver i dada
-urtikaria
- nyeri
, -demam
kepala
-gatal - syok * *

takikardi Sesak napas **

hematunaT
lemoglobinuria**

I
Nama perawat yang melakukan transfuse (doublc check).
 I

Kor m 34
34/10, Rcv.OO/C M/2019

I RANSI I SI DARMI/PRODliK DARAH

Petugas l nit Pelayanan I); rah KS .
Nama A''undatangun
Waktu Penyerahan Oanyyal X ram) i'1-M3

Penerima Darah ^
Nama A' 'tiinialau^uu r<Vnw»«>
Waktu Penyemhan (lunggul & jam) 2i f fo M 3 12-Zo

15-30 menit I R \NSI I SI ( 2 jam TRANSI'USI 1 P \S( \ TR VNSFUSI

(i-?o WIB) ( 19-50 VVIBi ( WIB)
C
*' Ctn
V-1 l
M 8<?
ifo ( (IO («o
m TA

-urtikana -nyeri dada - urtikana -nyeri dada urtikaria -nyeri

-demam nyeri kepala -demam - nyeri dada
-uatal syok** kepala -demam - nyeri
-gatal ** kepala -
gatal -syok**
takikardi Sesak napas ** jtakikardi Sesak napas * * takikardi Sesak
liematuna/Hemoglobinuria** | hematuria/I lemogiobinuria* * napas **
hematuria/Hemoglobin
uria*

( ) *)lmgkari gejala yang ditemukan

( ) **)Mengikuti SPO pelaporan reaksi transfusi