BIAK, ...........................

2019

KEPADA
YTH. BUPATI BIAK NUMFOR
DI –
BIAK

DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA LENGKAP :
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN/ JURUSAN :
ALAMAT :
NOMOR TELEPON/ HANDPHONE :

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK AGAR DAPAT HENDAKNYA

DIANGKAT MENJADI CALON APARATUR SIPIL NEGARA DALAM LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BIAK NUMFOR, DENGAN JABATAN YANG AKAN DILAMAR
SEBAGAI .................................................................

UNTUK MENJADI BAHAN PERTIMBANGAN BAGI BAPAK, MAKA BERSAMA INI SAYA
LAMPIRKAN :

1. PRINT OUT KARTU PENDAFTARAN SSCN;

2. FOTO COPY IJAZAH PERGURUAN TINGGI YANG DISAHKAN OLEH PEJABAT BERWENANG;
3. FOTO COPY TRANSKRIP NILAI AKADEMIK YANG DISAHKAN OLEH PEJABAT
BERWENANG;
4. FOTOCOPY SK. AKREDITASI DARI BADAN AKREDITASI NASIONAL PERGURUAN TINGGI
(BAN-PT) DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL YANG DISAHKAN OLEH PEJABAT
BERWENANG;
5. FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK (KTP) DAN KARTU KELUARGA (KK)
YANG MASIH BERLAKU YANG DISAHKAN OLEH PEJABAT BERWENANG;
6. PAS FOTO TERBARU WARNA LATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 X 4 DAN UKURAN 4
X 6 MASING – MASING SEBANYAK 3 (TIGA) LEMBAR;
7. PRINT OUT HASIL PENCARIAN DATA MAHASISWA DARI FORLAP KEMENTERIAN RISET,
TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI;
8. FOTOCOPY IJAZAH PENDIDIKAN PROFESI YANG DISAHKAN OLEH PEJABAT
BERWENANG;
9. FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG DISAHKAN OLEH PEJABAT
BERWENANG;
10. ASLI SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN LAIN-LAIN DENGAN
DISERTAI MATERAI Rp. 6.000,- ;
11. ASLI SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI DI KABUPATEN BIAK NUMFOR
SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN DENGAN DISERTAI PERNYATAAN BAHWA TIDAK AKAN
 PINDAH DARI KABUPATEN BIAK NUMFOR SEBELUM 10 TAHUN MENGABDI, DENGAN
DISERTAI MATERAI Rp. 6.000,- .

BESAR HARAPAN SAYA AGAR BAPAK HENDAKNYA DAPAT MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN

SAYA INI, SEBELUM DAN SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

PELAMAR

Materai
Rp. 6.000,-

(.............................................)

Catatan :
- Tulisan Tangan dengan Tinta Basah warna Hitam
- Tulisan menggunakan Huruf Kapital
- Tidak menggunakan tipex
- Gunakan kertas folio bergaris
- Syarat Nomor 4 untuk Perguruan Tinggi Swasta
- Syarat Nomor 8 bagi Dokter Umum, Dokter Gigi dan Ners
- Syarat Nomor 9 bagi pelamar formasi tenaga kesehatan