LEMBAR KONFIRMASI HASIL PENDAFTARAN

NAMA LENGKAP : EKA LIA SAPUTI

KOTA LAHIR : MESUJI
TANGGAL LAHIR : 12 OKTOBER 1998
E-MAIL : EKALIASAPUTRI203@GMAIL.COM
No. HP : 082280637249
INSTITUSI : UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG
LOKASI (20-Jun-2019 09:51:31) : STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
TANGGAL/WAKTU DAFTAR : 17 MEI 2019 / 15:51:39

YANG HARUS DIPERHATIKAN !

1. Mohon cek kembali Daftar Peserta Per Lokasi Ujian 1 (satu) minggu sebelum pelaksanaan ujian

2. Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta, disesuaikan
dengan kapasitas jumlah komputer yang tersedia di lokasi tersebut dan peserta yang mendaftar
di lokasi tersebut.

3. Kelengkapan berkas, dikumpulkan di masing-masing institusi :

Pas foto 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar (1 lembar ditempel dan 1 lembar dilampirkan).
Fotokopi KTP / SIM.
Fotokopi KTM.
Bukti pembayaran
Daftar nilai semester V yang juga memuat IPK hingga semester V.
Lembar konfirmasi hasil pendaftaran (dicetak setelah melakukan registrasi online).
 FORMULIR A1 (TO)

FORMULIR PENDAFTARAN TRYOUT

Data Pribadi
Nama Lengkap : Eka Lia Saputi

Jenis / No. Kartu Identitas : KTP / 1811075210980005

Negara Lahir : Indonesia

Provinsi Lahir :

Kota Lahir : Mesuji

Tanggal Lahir : 12 Oktober 1998

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat Rumah
Jalan : Eka Lia Saputri

Provinsi : Lampung

Kabupaten / Kota : Kab. Mesuji

Kecamatan : Tanjung Raja

Kelurahan : Berasan Makmur

RT : 002

RW : 004

Kode Pos : 34692

Alamat Korespondensi
Jalan : Eka Lia Saputri

Provinsi : Lampung

Kabupaten / Kota : Kab. Mesuji

Kecamatan : Tanjung Raja

Kelurahan : Berasan Makmur

RT : 002

RW : 004

Kode Pos : 34692

Keterangan Tempat Kerja / Kantor

Nama Instansi : 0

Jalan : 0

Provinsi : Lampung

Kabupaten / Kota : Kab. Mesuji

Status Kepegawaian :

Nomor Telepon / Fax / E-Mail

No. HP : 082280637249

Telepon Rumah : 0-

Telepon Kantor : -

Faksimil : -

E-mail : ekaliasaputri203@gmail.com

Keterangan Pendidikan
Nama Institusi : Universitas Kader Bangsa Palembang

Nomor Induk Peserta. : 16150006

 Ijazah
Jenis : D3Teknologi Laboratorium Medik

Nomor Ijazah : 0

Tanggal Ijazah : 00 00 0000

Virtual Akun Peserta

No Virtual Akun Peserta : 83401-20370810036

Try Out Uji Kompetensi

Tanggal Uji Kompetensi : 29 Juni 2019

Lokasi Uji Kompetensi : STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Pilihan-1 : Universitas Sriwijaya

Pilihan-2 : STIKES Muhammadiyah Palembang

Pilihan-3 : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bina Husada Palembang

MENYATAKAN BAHWA DATA YANG TERCANTUM DI ATAS ADALAH BENAR

20 Juni 2019
Yang membuat pernyataan

( Eka Lia Saputi )

Data di atas akan divalidasi oleh Panitia Try Out Uji Kompetensi Ahli Teknologi Laboratorium Medik
D3073431235

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)