F.

Intervensi Keperawatan

 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

NIC Label >> Respiratory monitoring

Setelah diberikan askep selama 5x 1. Pantau rate, irama, 1. Mengetahui tingkat gangguan yang
24 jam, diharapkan bersihan jalan kedalaman, dan usaha terjadi dan membantu dalam
nafas klien kembali efektif dengan respirasi menetukan intervensi yang akan
kriteria hasil: diberikan.

NOC Label >> Respiratory 2. Menunjukkan keparahan dari

2. Perhatikan gerakan dada,
status: airway patency gangguan respirasi yang terjadi dan
amati simetris, penggunaan
otot aksesori, retraksi otot menetukan intervensi yang akan
 Frekuensi pernapasan diberikan
supraclavicular dan
dalam batas normal interkostal
(16-20x/mnt)
3. Monitor suara napas 3. Suara napas tambahan dapat menjadi
 Irama pernapasn normal tambahan indikator gangguan kepatenan jalan
 Kedalaman pernapasan napas yang tentunya akan
normal berpengaruh terhadap kecukupan
pertukaran udara.
 Klien mampu
4. Monitor pola napas :
mengeluarkan sputum
bradypnea, tachypnea, 4. Mengetahui permasalahan jalan napas
secara efektif
hyperventilasi, napas yang dialami dan keefektifan pola

 Tidak ada akumulasi kussmaul, napas cheyne- napas klien untuk memenuhi

sputum stokes, apnea, napas biot’s kebutuhan oksigen tubuh.

dan pola ataxic

NIC Label >> Airway Management

5. Adanya bunyi ronchi menandakan

5. Auskultasi bunyi nafas
terdapat penumpukan sekret atau
tambahan; ronchi, wheezing.
sekret berlebih di jalan nafas.

6. Posisi memaksimalkan ekspansi paru

6. Berikan posisi yang nyaman
dan menurunkan upaya pernapasan.
 untuk mengurangi dispnea. Ventilasi maksimal membuka area
atelektasis dan meningkatkan gerakan
sekret ke jalan nafas besar untuk
dikeluarkan.

7. Bersihkan sekret dari mulut 7. Mencegah obstruksi atau aspirasi.

dan trakea; lakukan Penghisapan dapat diperlukan bia
penghisapan sesuai klien tak mampu mengeluarkan sekret
keperluan. sendiri.

8. Mengoptimalkan keseimbangan cairan

8. Anjurkan asupan cairan dan membantu mengencerkan sekret
adekuat. sehingga mudah dikeluarkan

9. Ajarkan batuk efektif

9. Fisioterapi dada/ back massage dapat
membantu menjatuhkan secret yang
ada dijalan nafas.
 10. Kolaborasi pemberian 10. Meringankan kerja paru untuk
oksigen memenuhi kebutuhan oksigen serta
memenuhi kebutuhan oksigen dalam
tubuh.

11. Broncodilator meningkatkan ukuran

11. Kolaborasi pemberian lumen percabangan trakeobronkial
broncodilator sesuai indikasi. sehingga menurunkan tahanan
terhadap aliran udara.

NIC Label >> Airway suctioning

12. waktu tindakan suction yang tepat

12. Putuskan kapan dibutuhkan membantu melapangan jalan nafas
oral dan/atau trakea suction pasien

13. Auskultasi sura nafas

13. Mengetahui adanya suara nafas
sebelum dan sesudah suction
tambahan dan kefektifan jalan nafas
untuk memenuhi O2 pasien
 14. memberikan pemahaman kepada
14. Informasikan kepada
keluarga mengenai indikasi kenapa
keluarga mengenai tindakan
dilakukan tindakan suction
suction

15. Gunakan universal 15. untuk melindungai tenaga kesehatan

precaution, sarung tangan, dan pasien dari penyebaran infeksi

goggle, masker sesuai dan memberikan pasien safety

kebutuhan

16. Gunakan aliran rendah untuk 16. aliran tinggi bisa mencederai jalan
menghilangkan sekret (80- nafas
100 mmHg pada dewasa)

17. Monitor status oksigen

17. Mengetahui adanya perubahan nilai
pasien (SaO2 dan SvO2) dan
SaO2 dan satus hemodinamik, jika
status hemodinamik (MAP
terjadi perburukan suction bisa
dan irama jantung) sebelum,
dihentikan.
saat, dan setelah suction
  Pola Napas Tidak Efektif

1. Pola napas tidak Setelah diberikan asuhan Intervensi NIC Rasional

efektif berhubungan dengan keperawatan ……………x24
………….. ditandai dengan jam diharapkan pola napas 1).1) Manajemen jalan napas 1).Memfasilitasi
………. klien efektif dengan kriteria kepatenan jalan napas
hasil :
Hasil NOC 2).2) Pemantauan tanda vital 2).Untuk menentukan
dan mencegah
-Menunjukan pola pernapasan komplikasi
efektif , yang dibuktikan oleh
status pernapasan ; status 3).3) Pantau pola pernapasan 3).Mengetahui tindakan
pentilasi pernapasan tidak , auskultasi suara napas selanjutnya yang akan
terganggu , kepatenan jalan dilakukan serta
napas, tidak ada penyimpangan mengetahui adanya
tanda vital dari rentang normal. suara tambahan

-Perubahan status pernapasan :

ventilasi tidak terganggu yang4).4) Ajarkan teknik 4).Untuk memperbaiki
dibuktikan oleh : relaksasi pola pernapasan
a. kedalaman inspirasi dan
kemudahan nafas 5) Ajarkan teknik batuk 5).Mengeluarkan sekret
b. ekspansi dada simetris efektif

-Menunjukan tidak ada 6) Berikan terapi 6).Untuk membantu

gangguan status pernapasan ;
a.penggunaan otot aksesorius
b. suara napas tambahan
c. pendek napas
nebulizer ultrasonik dan pola pernapasan
udara atau oksigen
7) Atur posisi pasien ( 7).Mengoptimalkan
fowler) pernapasan

8) Kolaborasi pemberian 8).Mengoptimalkan

obat pola pernapasan
  Gangguan Pertukaran Gas
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
Setelah diberikan asuhan
keperawatan 1×12 jam, diharapkan
kerusakan pertukaran gas teratasi,
dengan kriteria hasil:
NOC : Respiratory status: Airway
patency
 Klien mampu
mengeluarkan secret
 RR klien normal 16-20
x/menit
 Irama pernapasan
INTERVENSI RASIONAL
NIC : Airway Management Airway Management
1. Posisikan pasien untuk 1. Melancarkan pernapasan klien
memaksimalkan ventilasi
udara
2. Merilekskan dada untuk
2. Lakukan terapi fisik dada,
memperlancar pernapasan klien
sesuai kebutuhan
3. Keluarkan secret dengan
melakukan batuk efektif 3. Mengeluarkan secret yang
atau dengan melakukan menghambat jalan pernapasan
suctioning
4. Catat dan monitor pelan,
dalamnya pernapasan dan 4. Mengetahui factor penyebab batuk
dan gangguan pernapasan
batuk
 teratur 5. Berikan treatment aerosol, 5. Memperlancar saluran pernapasan
sesuai kebutuhan
 Kedalaman inspirasi
normal 6. Berikan terapi oksigen,
6. Memenuhi kebutuhan oksigen
sesuai keebutuhan
 Oksigenasi pasien dalam tubuh
adekuat 7. Regulasi intake cairan
7. Menyeimbangkan cairan dalam
untuk mencapai
Respiratory Status : Gas Exchange tubuh
keseimbangan cairan

8. Mengetahui status respirasi klien

 AGD dalam batas 8. Monitor status respiratory
lancar ataukah ada gangguan
normal skala 5 (no dan oksigenasi

deviation from normal

range).
Respiratory Monitoring
Respiratory Monitoring
 Tanda-tanda sianosis
mencapai skala 5 1. Untuk mendeteksi adanya
1. Monitor frekuensi, ritme,
(none) gangguan pernapasan
kedalaman pernapasan.
 Klien tidak mengalami 2. Untuk mendeteksi adanya
2. Monitor adanya suara
somnolen mencapai gangguan pernapasan
abnormal/noisy pada
 skala 5 (none). pernapasan seperti snoring 3. Memperlancar saluran pernapasan
atau crowing.
Tissue Perfusion : Peripheral 4. Mengetahui karakteristik batuk
3. Kaji keperluan suctioning untuk dapat memberikan intervensi

 Capitary refill pada jari- dengan melakukan yang tepat

jari dalam rentang auskultasi untuk

normal mencapai skala mendeteksi adanya crackles

5 (no deviation from dan rhonchi di sepanjang

normal range) jalan napas.

4. Catat onset, karakteristik

dan durasi batuk.

Vital Signs Monitoring Vital Signs Monitoring

1. Monitor tekanan darah, 1. Mendeteksi adanya gangguan

nadi, temperature, dan respirasi dan kardiovaskuler

status respirasi, sesuai

kebutuhan.
2. Mengecek adanya gangguan
2. Monitor respiration rate
 dan ritme (kedalaman dan pernapasan
simetris)
3. Mendeteksi adanya keabnormalan
3. Monitor suara paru suara paru

4. Monitor adanya abnormal 4. Mendeteksi adanya gangguan

status respirasi (cheyne system tubuh
stokes, apnea, kussmaul)
5. Monitor adanya gangguan respirasi
5. Monitor warna kulit, dan kardiovaskular.
temperature dan
kelembapan.

Managemen Asam-Basa
Managemen Asam-Basa

1. Untuk membuat klien agar

1. Pertahankan kepatenan bernafas dengan baik tanpa adanya
jalan napas. gangguan.
2. Pantau gas darah arteri 2. Untuk mengetahui tekanan gas
(AGD), serum dan tingkat darah (O2 dan CO2) sehingga
elektrolit urine. kondisi pasien tetap dapat
dipantau.
3. Monitor hilangnya asam
(misalnya muntah, output 3. Agar klien tidak mengalami
nasogastrik, diare dan alkalosis akibat kekurangan asam
diuresis). yang berlebihan dari tubuh.

4. Berikan posisi untuk 4. Posisi yang tepat menyebabkan

memfasilitasi ventilasi
yang memadai (misalnya
membuka jalan napas dan
mengangkat kepala tempat
tidur)
5. Agar perawat cepat mengetahui
5. Pantau gejala gagal
pernafasan (misalnya
PaO2 rendah, PaCO2tinggi
dan kelelahan otot
berkurangnya tekanan diafragma
ke atas sehingga ekspresi paru
maksimal sehingga klien dapat
bernafas dengan leluasa.
jika terjadinya gagal nafas
sehingga tidak membuat kondisi
klien menjadi semakin buruk.
 pernafasan).

6. Pantau pola pernapasan. 6. Sebagai indikator adanya

gangguannafas dan indikator
7. Berikan terapi oksigen, jika
dalam tindakanselanjutnya.
perlu.
7. Untuk mempelancar pernafasan
klien dan memenuhi kebutuhan
oksigen klien.