SURVEI DEMAND MASYARAKAT

TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN

KepadaYth
Bapak/Ibu …………………………………
Di Tempat

Tujuan survey ini adalah untuk mengetahui permintaan masyarakat terhadap

pelayanan kesehatan. Oleh karena itu kami mohon, Anda meluangkan waktu sedikit untuk
menjawab daftar pertanyaan di bawah ini.
Pendapat Anda sangat berarti sebagai bahan pertimbangan untuk pembangunan
Rumah Sakit umum cempaka lima
Petunjuk Pengisian Kuesioner:
1. Mohon diisi titik-titik sesuai dengan pertanyaan yang tersedia (Untuk identitas
responden )
2. Mohon diisi dengan memberikan tanda silang (V) pada pilihan tanggapan yang paling
sesuai dengan kondisi Bapak/ Ibu/ Saudara rasakan atau alami, tanpa mendapat
pengaruh apapun.
IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama : ……………………………………………
2. JenisKelamin : L /P
3. Alamat : ……………………………………………
4. Pekerjaan : ……………………………………………
a. Ibu rumah tangga
b. Karyawan Swasta
c. Wiraswasta / dagang
d. Pegawai Negeri Sipil
e. Pengusaha
f. Pensiunan
g. Lain-lain (………………………………………..)
5. Pendidikan terakhir:
a. Tidak pernah sekolah
b. SD / sederajat
c. SMP / sederajat
d. SMA / sederajat
e. Diploma
f. Sarjana
6. Penghasilan keluarga dalam 1 bulan:
a. < 1 Juta
b. 1 – 5 Juta
c. 5 – 10 Juta
d. > 10 Juta
7. Apakah jenis asuransi yang Anda miliki?
a. Jaminan kesehatan sosial pemerintah (jamkesmas, jamkesda, dll)
b. Asuransi perusahaan, termasuk jaminan social tenaga kerja (jamsostek)
c. Asuransi swasta pribadi
d. Tidak ada
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah Anda atau keluarga pernah mendapatkan pelayanan kesehatan di
suatu sarana pelayanan kesehatan dalam 6 (enam) bulan terakhir?
2 Anda memilih rumah sakit pemerintah untuk melakukan pelayanan
kesehatan
3 Anda memilih rumah sakit swasta untuk melakukan pelayanan kesehatan

4 Anda memilih puskesmas untuk melakukan pelayanan kesehatan

5 Anda memilih klinik untuk melakukan pelayanan kesehatan

6 Anda memilih praktek dokter pribadi untuk melakukan pelayanan

kesehatan
7 Anda memilih fasilitas kesehatan lain untuk melakukan pelayanan
kesehatan
8 Anda memilih pelayanan kesehatan di sarana pelayanan kesehatan
tersebut karena jarak yang relatif dekat dengan tempat tinggal
9 Anda memilih pelayanan kesehatan di sarana pelayanan kesehatan
tersebut karena kualitas dokter dan paramedis yang merawat
10 Anda memilih pelayanan kesehatan di sarana pelayanan kesehatan
tersebut karena peralatan medis yang lengkap
11 Anda memilih pelayanan kesehatan di sarana pelayanan kesehatan
tersebut karena fasilitas penunjang yang nyaman
12 Anda memilih pelayanan kesehatan di sarana pelayanan kesehatan
tersebut karena harga yang sesuai
13 Anda memilih dokter spesialis untuk melakukan pemeriksaan kesehatan
14 Anda memilih dokter umum untuk melakukan pemeriksaan kesehatan

15 Anda memilih perawat untuk melakukan pemeriksaan kesehatan

16 Anda memilih dokter spesialis untuk melakukan pemeriksaan kesehatan

17 Anda memilih bidan untuk melakukan pemeriksaan kesehatan

18 Anda memilih tenaga kesehatan lain untuk melakukan pemeriksaan

kesehatan
19 Anda dilakukan pemeriksaan fisik ketika mendapatkan pelayanan
kesehatan
20 Anda dilakukan pemeriksaan tekanan darah ketika mendapatkan
pelayanan kesehatan
21 Anda dilakukan pemeriksaan laboratorium ketika mendapatkan pelayanan
kesehatan
22 Anda dilakukan pemeriksaan radiologi ketika mendapatkan pelayanan
kesehatan
23 Anda diberikan resep ketika mendapatkan pelayanan kesehatan
24 Anda diberikan obat suntik ketika mendapatkan pelayanan kesehatan

25 Anda diberikan obat minum ketika mendapatkan pelayanan kesehatan

26 Anda menggunakan asuransi ketika mendapatkan pelayanan kesehatan

27 Anda mengeluarkan biaya Rp.500.000 ketika mendapatkan pelayanan
kesehatan
28 Anda mengeluarkan biaya Rp. 500.000 – Rp.1.000.000 ketika
mendapatkan pelayanan kesehatan
29 Anda mengeluarkan biaya Rp. 500.000 – Rp.1.000.000 ketika
mendapatkan pelayanan kesehatan
30 Anda mengeluarkan biaya diatas Rp. Rp.1.000.000 ketika mendapatkan
pelayanan kesehatan
31 Jarak tempat pelayanan kesehatan terdekat dari tempat tinggal anda
kurang dari 2 KM
32 Jarak tempat pelayanan kesehatan terdekat dari tempat tinggal anda lebih
dari 2 KM
33 Anda menggunakan kendaraan bermotor pribadi ke tempat pelayanan
kesehatan
34 Anda menggunakan kendaraan umum ke tempat pelayanan kesehatan

35 Anda berjalan kaki ke tempat pelayanan kesehatan

36 Anda membutuhkan waktu > 30 menit untuk menuju ke tempat pelayanan

kesehatan
37 Anda membutuhkan waktu < 30 menit untuk menuju ke tempat pelayanan
kesehatan
38 Anda mencari pelayanan gawat darurat ketika ke tempat pelayanan
kesehatan
39 Anda mencari pelayanan rawat jalan ketika ke tempat pelayanan
kesehatan
40 Anda mencari pelayanan rawat inap ketika ke tempat pelayanan kesehatan

41 Anda mencari pelayanan penunjang (laboratorium/radiologi) ketika ke

tempat pelayanan kesehatan