Journal Reading

Urtikaria: Update Diagnostik, Terapi, dan Diagnosis Banding

Oleh

FATMI EKA PUTRI

1210313091

Preseptor:

Dr. dr. Satya Wydya Yenny, Sp. KK (K) FINSDV, FAADV

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
2018
Allegro J Int

Urtikaria: Update Diagnostik, Terapi, dan Diagnosis Banding

Petra Staubach

Abstrak
Urtikaria adalah kelainan kulit yang umum terjadi terjadi pada setiap usia. Paling sering terjadi
pada wanita paruh baya. Diagnosis urtikaria sangat mudah: Gambaran klinis meliputi wheals
dan / atau angioedema disertai dengan gatal yang ekstrem. Baisanya wheals berlangsung hingga
1 hari, sementara angioedema yang dimediasi oleh sel mast dapat tetap simtomatik sampai 2 hari
Klasifikasi dibedakan antara akut dan kronis (≥ 6 minggu), dimana gejala dapat muncul setiap
hari. Resiko kekambuhan penyakit juga telah dapat dijelaskan. Makalah ini menyajikan ikhtisar
terbaru urtikaria.
Urtikaria membutuhkan riwayat pasien yang rinci dan metode diagnostic yang tepat untuk
menetapkan diagnosis secara akurat Ada lebih dari 10 subtipe dari kelainan ini, yang juga bisa
terjadi sebagai bentuk gabungan. Urtikaria diklasifikasikan dalam 2 kelompok besar yaitu
urtikaria spontan dan terinduksi. Urtikaria akut adalah bentuk yang paling umum. Pencarian
untuk penyebabnya hanya diperlukan dalam kasus jangka panjang dan penyakit parah.
Pengobatan simtomatik urtikaria harus dilakukan seiring dengan pencarian penyebabnya. Ada
kemungkinan penyebab / faktor pemicu dapat diidentifikasi dan dapat diobati / diatasi atau
dieliminasi. Urtikaria kemudian akan menghilang atau berkurang setelah beberapa minggu.
Remisi spontan mungkin dapat terjadi. Hanya satu subkelompok kejadian urtikaria dingin (yang
sangat jarang terjadi) yang memperlihatkan adanya hubungan agregasi keluarga. Tidak ada
bentuk lain dari urtikaria diwariskan.

Kata kunci
Urticaria · urtikaria kronis · spontan urtikaria · urtikaria inducible · Beban penyakit ·
Pengelolaan

Singkatan
AAS: Skor aktivitas Angioedema
AE-QoL: Kuisioner kualitas hidup Angioedema

2
ASST : Uji kulit serum autologous
CU-Q2Ol: Kualitas urtikaria kronis dari kuesioner hidup
HADS: Skala tingkat kecemasan dan depresi Rumah Sakit
IgE : Immunoglobulin E
UAS: Skor aktivitas Urtikaria
UCT: Tes Kontrol Urtikaria

Apa saja penyakit khas urtikaria?

Pasien mengeluh secara tiba-tiba, gatal-gatal dan / atau umumnya angioedema nyeri / terbakar
(Gambar 1 dan 2). Gejala mungkin muncul di mana sel mast ditemukan, contohnya pada kulit
dan mukosa. Seperti pada banyak kelainan kulit , stres bisa meningkatkan aktivitas penyakit.
Pada langkah pertama, penting untuk menanyakan dari riwayat pasien apakah urtikaria
bersifat spontan, dapat diinduksi, atau kombinasi dari kedua jenis ini (Tabel 1).
Kecuali urtikaria dingin yang dikaitkan dengan riwayat keluarga, urtikaria terjadi secara
spontan. Ini artinya faktor risiko yang berkembang pada kelainan ini adalah bentuk yang tidak
diwariskan. Bentuk yang paling umum adalah akut urtikaria spontan, yang terjadi selama
beberapa hari sampai minggu. Sebagian besar pasien dengan urtikaria spontan kronis bebas
gejala setelah 6 bulan. Selain menyelidiki penyebabnya, pengelolaan urtikaria harus sesuai
pengobatan sejak awal. Ini membantu mengurangi atau menghindari dampak sosial ekonomi,
seperti kunjungan rawat jalan yang lebih sedikit, penerimaan rawat inap, atau absen kerja.

Gambar 1. Angioedema

3
Subtipe diagnosis urtikaria dan diagnosis banding
Urtikaria akut adalah bentuk yang paling sering, yang mengenai satu dari empat orang dalam
perjalanan hidup mereka. Urtikaria yang berlangsung selama lebih dari 6 minggu dikategorikan
kronis. Urtikaria diklasifikasikan menjadi spontan, inducible, dan bentuk gabungan (Tabel 1).
Terutama inducible bentuknya meliputi: dermographism simtomatik (atau fakta urtikaria),
urtikaria dingin (diikuti kontak dengan dingin), dan urtikaria kolinergik (bulatan kecil itu cepat
terjadi pada peningkatan suhu tubuh). Urtikaria spontan dan inducible terjadi bersamaan pada
sekitar 25% kasus.
Pada bentuk spontan, pasien mengeluhkan adanya munculan wheals dan / atau
angioedema yang tidak diketahui penyebabnya. Keadaan stress dapat memperburuk gejala.
Kemungkinan penyebabnya antara lain: fenomena autoreactive dalam kombinasi dengan
gangguan autoimun (contohnya : tiroiditis); intoleransi makanan, seperti intoleransi histamin;
pseudo alergi terhadap bahan pengawet dan / atau pewarna; atau infeksi (contohnya infeksi di
saluran gastrointestinal karena Helicobacter pylori atau Yersinia). Setelah kemungkinan
penyebab telah diatasi atau dieliminasi, gejala urtikaria berkurang secara bertahap dan akhirnya
hilang sama sekali. Ada juga subform dimana penyebab atau pemicu tidak diketahui: urtikaria
tidak diketahui etiologi (Tabel 2).

Gambar 2. Skema Diagnosis (AE: angioedema, RAS: Renin Angiotensin System, AH:
Antihistamine, DD: Differential Diagnosis)

4
Tabel 1. Subtipe Urtikaria

Tabel 2. Tes Diagnostik Subtipe Urtikaria Spontan

Presentasi klinis urtikaria tidak ambigu. Dalam hal diagnosis banding, kelainan kulit yang terkait
dengan perubahan kulit urtikaria harus dipertimbangkan. Perubahan kulit yang terjadi lebih dari
24 jam, diatndai dengan adanya indurasi, hemorrhagic, bulosa, dan / atau penyembuhan dengan
hiperpigmentasi vaskulitis urtikaria, kelainan vesikulobullus, atau selulitis eosinofilik.

5
Mastositosis dapat juga bermanifestasi sebagai urtikaria. Biopsi dan imunofluoresensi langsung
bisa dilakukan untuk mendapatkan informasi diagnostik lebih lanjut.
Urtikaria yang mengalami erupsi sering ditemukan pada kelompok besar sindrom auto-
inflamasi. Gejala yang menyertai seperti kelelahan, sakit sendi, demam, dan peningkatan tanda
inflamasi adalah kunci untuk diagnosis. Dalam kasus angioedema tanpa erupsi urtikaria,
angioedema terkait sel mast perlu dibedakan dari semua bentuk angioedema terkait sel nonmast
lainnya. Durasi angioedema (> 2 hari), dengan adanya nyeri perut, dan kegagalan respon
terhadap kortikosteroid dosis tinggi dan / atau antihistamin umumnya mengarah ke angioedema
yang dimediasi oleh bradykinin.

Diagnostik untuk urtikaria spontan

Bentuk akut tidak memerlukan komponen diagnosis yang ekstensif. Infeksi dan kemungkinan
reaksi (pseudo-) alergi terhadap makanan atau obat-obatan (contohnya obat antiinflamasi non
steroid) harus disingkirkan atas dasar riwayat pasien.

Pencarian penyebab urtikaria dianjurkan jika penyakit ini terus berlanjut sampai
beberapa bulan, derajat berat, dan / atau bersespon buruk terhadap antihistamin. Sebagai prinsip
dasar, bagaimanapun, uji diagnostik untuk peradangan harus dilakukan secara berurutan untuk
menyingkirkan diagnosis banding seperti auto-inflammatory sindrom (sindrom Schnitzler)
(Gambar 2; Tabel 2).

Penyebab umum / faktor pemicu:

● Infeksi pada daerah telinga, hidung, tenggorokan, dan gigi, Helicobacter pylori, atau lebih
jarang lagi, infeksi Yersinia. Gejala berkurang setelah beberapa minggu.
● Reaksi intoleran terhadap bahan pengawet dan / atau pewarna (pseudo-alergen) dan / atau
makanan kaya histamine, serta yang dapat melepaskan histamine. Intervensi diet dianjurkan
minimal selama 3 minggu. Untuk pemantauan gejala sangat dianjurkan menggunakan buku
harian [5, 6].
● Bentuk autoreactive spontan kronis urtikaria sering dikaitkan dengan penyakit autoimun
lainnya seperti tiroiditis. Karena itu, tes serum autologous kulit (ASST), yang merupakan kunci
untuk diagnosis, sebaiknya dilakukan. Serum pasien disuntikkan secara intracutan. Larutan
histamin dan sodium klorida berfungsi sebagai kontrol positif dan negative.

6
● Reaksi alergi tipe I jarang terjadi pada urtikaria kronis. Jika dicurigai terjadi reaksi alergi tipe I,
menjaga agar tidak terjadi munculan gejala dan penggunaan buku harian diet sangat membantu.
Fenomena auto-alergi dapat dijadikan subyek diskusi.
● Dalam kasus dugaan urtikaria yang dapat diinduksi, tes fisik terstandarisasi idealnya
digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis (Tabel 3; [7, 8]).

Menentukan beban penyakit

Beban penyakit didefinisikan sebagai tingkat aktivitas penyakit dan pengaruhnya terhadap
kualitas hidup. Jika penyakitnya tidak selalu menunjukkan intensitas yang sama dan mungkin
terjadi berulang kali (contoh: angioedema), disarankan untuk menggunakan kalender gejala.
Kualitas hidup seharusnya diukur secara bersamaan.
Kuesioner standar telah terbukti dapat digunakan untuk tujuan klasifikasi penyakit,
khususnya dalam kasus penyakit yang sudah berlangsung lama. Skor aktivitas urtikaria
mingguan yang divalidasi (UAS7) dan skor aktivitas angioedema (AAS) dapat digunakan untuk
mengukur aktivitas penyakit. Demi ketelitian, sangat penting untuk menentukan kualitas hidup
saat pertama kali beralih ke perawatan sistemik:

Tabel 3. Tes Diagnostik untuk subtype Urtikaria inducable

divalidasi, kuesioner khusus penyakit tersedia untuk tujuan ini (CU-Q2oL, AE-QoL). Tes control
urtikaria (UCT) telah membuktikan nilainya dalam praktik sehari-hari dan selama perjalanan
penyakit. Empat pertanyaan digunakan untuk mengukur aktivitas penyakit dan kualitas hidup,
sehingga dapat menentukan beban penyakit. Sebuah kuesioner khusus tersedia untuk

7
pengelolaan kasus dengan komorbiditas seperti depresi dan ansietas (Skala ansietas dan depresi,
HADS).

Gambar 3. Manajemen tatalaksana Urtikaria (Guidline EEACI/GA(2)/LEN/EADF/WAO 2016).

Manajemen Urtikaria
Sejalan dengan penyelidikan diagnostik (pencariannya penyebab dan pemicu), penting untuk
memulai pengobatan gejala dari awal untuk semua subtype dari urtikaria Antihistamin generasi
kedua adalah sebagai pengobatan lini pertama. Pada bentuk urtikaria berat, seharusnya beban
penyakit ditentukan sebelum memulai pengobatan secara berurutan untuk memungkinkan
penilaian objektif terhadap respon lebih lanjut. Jika dosis harian antihistamin yang
direkomendasikan gagal mengendalikan gejala, dianjurkan untuk meningkatkan dosis harian
hingga empat kali lipat selama lebih dari 2-4 minggu (disesuaikan dengan berat badan pada
anak-anak) [10-13]. Bila perlu, penggunaan antihistamin bisa diganti [10].
Jika terapi ini juga gagal mencapai hasil yang memuaskan untuk penurunan gejala, terapi
omalizumab diindikasikan pada urtikaria spontan kronis atau dalam bentuk gabungan (300 mg /
minggu secara subkutan dari umur 12 tahun). Dalam kasus tersebut, dosisnya adalah ditetapkan
terlepas dari IgE, berbeda dengan asma alergi [14-16]. Penurunan reseptor IgE diamati dalam
urtikaria spontan yang kronis selama perjalanan pengobatan [17]. Uji coba lainnya dengan agen
biologis adalah saat ini sedang dalam pengembangan klinis [18]. Dalam kasus erupsi parah,
dalam pengelolaan penyakit dibutuhkan kortison konsentrasi tinggi (prednisolon setara 0,5-1 mg
/ kg beratof badan, tidak dilakukan tapering off) [19].

8
 Pengobatan dengan omalizumab juga efektif pada kasus antihistamin-resistant, bentuk
urtikaria yang dapat diinduksi [20, 21]. Namun, omalizumab tidak disetujui subform ini, dan
aplikasi perlu diserahkan ke dana asuransi kesehatan yang relevan untuk penggantian. Sebagai
alternatif, beberapa imunomodulator lainnya tersedia, seperti siklosporin (Gambar 3;[22]).
Rekomendasi diberikan di Embryotox harus diikuti dalam kasus hamil atau wanita menyusui.
Loratadine atau cetirizine direkomendasikan dalam kasus seperti itu (per Juni 2017). Saat ini
tidak ada rekomendasi omalizumab selama kehamilan atau menyusui.

Kesimpulan
Gambaran klinis memberikan kunci untuk diagnosis. Itu pengelolaan urtikaria sangat mudah.
Pengobatan dan diagnosis harus dilakukan secara paralel. Dengan penggunaan kuesioner spesifik
penyakit yang divalidasi mungkin secara obyektif menentukan beban penyakit.
Diagnosis memerlukan pemeriksaan jika pasien masih mengalami gejala meski pencarian
penyebab dan perlakuan sudah intensif; bila memungkinkan, pasien harus hadir ke pusat
informasi urtikaria.

9
 DAFTAR PUSTAKA

1. Beck LA, Bernstein JA, Maurer M. A review of international recommendations for the
diagnosis and management of chronicurticaria. ActaDermVenereol. 2017;97:149–58.
2. Maurer M, Staubach P, Raap U, Richter-Huhn G, Bauer A. Ruëff F et al. H1-antihistamine-
refractory chronic spontaneous urticaria: it’s worse than we thought—first results of the
multicenter real-life AWARE study. Clin Exp Allergy. 2017;47:684–92.
3. Staubach P, Zuberbier T, Vestergaard C, Siebenhaar F, Toubi E, SussmanG.Controversies
andchallengesin themanagement of chronic urticaria. J Eur Acad Dermatol Venereol.
2016;30:16–24.
4. Zuberbier T, Aberer W, Asero R, Bindslev-Jensen C, Brzoza Z, Canonica GW, et al. The
EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and
management of urticaria: the 2013 revision and update. Allergy. 2014;69:868–87.
5. Magerl M, Pisarevskaja D, Scheufele R, Zuberbier T, Maurer M. Effects of a pseudoallergen-
free diet on chronic spontaneousurticaria: aprospective trial. Allergy. 2010;65:78–83.
6. Wagner N, Dirk D, Peveling-Oberhag A, Reese I, RadyPizarro U, Mitzel H, et al. A Popular
myth—low-histamine diet improves chronic spontaneous urticaria—fact or fiction?
JEurAcadDermatolVenereol. 2017;31:650–5.
7. Magerl M, Altrichter S, Borzova E, Giménez-Arnau A, Grattan CE, Lawlor F, et al. The
definition, diagnostic testing, and management of chronic inducible urticarias—The
EAACI/GA(2)LEN/EDF/UNEV consensus recommendations 2016update and revision.
Allergy. 2016;71:780–802.
8. Abajian M, Schoepke N, Altrichter S, Zuberbier T, Maurer M. Physical urticarias and
cholinergic urticaria. Immunol AllergyClinNorthAm. 2014;34:73–88.
9. Staubach P, Groffik A. Useful tools for documenting urticaria. Hautarzt. 2013;64:650–5.
10. Termeer C, Staubach P, Kurzen H, Strömer K, Ostendorf R,
MaurerM.Chronicspontaneousurticaria—amanagement pathway for patients with chronic
spontaneous urticaria. JDtschDermatolGes. 2015;13:419–28.
11. Church MK, Maurer M, Simons FE, Bindslev-Jensen C, van Cauwenberge P, Bousquet J, et
al. Risk of first-generation H(1)-antihistamines: a GA(2)LEN position paper. Allergy.
2010;65:459–66.

10
12.Sharma M, Bennett C, Carter B, Cohen SN. H1-antihistamines for chronic spontaneous
urticaria: an abridged cochrane systematic review. J Am Acad Dermatol. 2015;73:710–
716.e4.
13. Ott H. Chronic urticaria in childhood: rational diagnostics and treatment. Hautarzt.
2017;68:571–82.
14. Maurer M, Rosén K, Hsieh HJ. Omalizumab for chronic urticaria. NEngl JMed.
2013;368:2530.
15. Maurer M, Rosén K, Hsieh HJ, Saini S, Grattan C, Gimenéz-Arnau A, et al. Omalizumab
for the treatment of chronic idiopathic or spontaneous urticaria. N Engl J Med.
2013;368:924–35.
16. Staubach P, Metz M, Chapman-Rothe N, Sieder C, Bräutigam M, Canvin J, et al. Effect of
omalizumab on angioedema in H1-antihistamine-resistant chronic spontaneous urticaria
patients: results from X-ACT, a randomizedcontrolled trial. Allergy. 2016;71:1135–44.
17. Metz M, Staubach P, Bauer A, Brehler R, Gericke J, Kangas M, et al. Clinical efficacy of
omalizumab in chronic spontaneous urticaria is associated with a reduction of
FcεRIpositivecellsin theskin. Theranostics. 2017;7:1266–76.
18. Harris JM, Cabanski CR, Scheerens H, Samineni D, Bradley MS, Cochran C, et al. A
randomized trial of quilizumab in adults with refractory chronic spontaneous urticaria.
JAllergyClin Immunol. 2016;138:1730–2.
19. Peveling-Oberhag A, Reimann H, Weyer V, Goloborodko E, Staubach P. High-concentration
liquid prednisolone formula: filling a therapeutic niche in severe acute attacks of urticaria
and angioedema. Skin Pharmacol Physiol. 2016;29:9–12.
20. MetzM,SchützA,WellerK,GorczyzaM, ZimmerS,Staubach P, et al. Omalizumab is effective
in cold urticaria—results of a randomized placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol.
2017;140:864–7.
21. Maurer M, Schütz A, Weller K, Schoepke N, PevelingOberhag A, Staubach P, et al.
Omalizumab is effective in symptomatic dermographism—results of a randomized placebo-
controlled trial. J Allergy Clin Immunol. 2017;140:870–873.e5.
22. Holm JG, Ivyanskiy I, Thomsen SF. Use of nonbiologic treatments in antihistamine-
refractory chronic urticaria: a review of published evidence. J Dermatolog Treat. 2017;31:1-
18.

11