BIODATA PESERTA

PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Nama : ANNA FITRIA TANIA PUTRI

Tempat, Tgl. Lahir : JAKARTA, 13 MARET 2000

Alamat : Perumahan Puri Cileungsi Blok e 16 No 18 RT 02

RW 08 Gandoang CILEUNGSI BOGOR
Agama : ISLAM
Kelas / NIS : XI C PERAWAT / 10.15.254
Tahun Pelajaran : 2016 / 2017

Jakarta, 02 MEI 2017

Yang Menyatakan

ANNA FITRIA TANIA PUTRI

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Siswa : ANNA FITRIA TANIA PUTRI

Tempat Praktek : RS. TK II. MOH. RIDWAN MEURAKSA
Tanggal Pengkajian : 04 MEI 2017
Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus ( DM ) Tipe 2

A. Identitas Diri Klien

Nama : Tn. S
Tempat tanggal lahir : MADIUN, 12 MEI 1965
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : PELDA
Suku bangsa : JAWA TIMUR
Alamat / no. CP : Jl. Rawa Kuning / 016 No
48 / 081291958993
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi : Istri

B. Status kesehatan
1. Keluhan utama : Pasien mengatakan lemas, ada
luka di kaki kanan dan disertai
nyeri
2. Riwayat kesehatan dahulu : Pasien mengatakan pernah
penyakit DM yang tidak terkontrol
3. Riwayat kesehatan keluarga : keluarga tidak mempunyai
penyakit yang sama
4. Alergi makanan / obat – obattan : Pasien mengatakan tidak ada alergi
makanan atau obat – obattan
5. Kebiasaan : Merokok / Alkohol / NAPZA / lain – lain : Pasien
mengatakan tidak terbiasa mengonsumsi Alkohol / Merokok / NAPZA

C. Pola Fungsi Kesehatan

 1. Pola Persepsi – Pemeliharaan Kesehatan :
2. Pola Nutrisi
Frekuensi makan
Nafsu makan
Porsi makanan yang dihabiskan
Makanan yang disukai
Makanan yang tidak disukai
Makanan pantangan
Berat Badan
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum
sakit ferkuensi makan 3x
sehari
Pasien mengatakan sebelum
sakit nafsu makan baik
Pasien mengatakan sebelum
sakit 1 porsi makanan yang
dihabiskan
Pasien mengatakan sebelum
sakit makanan yang disukai
yaitu nasi pecel, sop buntut,
dan tempe goreng
Pasien mengatakan sebelum
sakit makanan yang tidak
disukai yaitu jengkol dan
pete
Pasien mengatakan sebelum
sakit tidak ada makanan
pantangan
Pasien mengatakan sebelum
sakit berat badan 63 kg
Saat di RS
Pasien mengatakan saat di
RS frekuensi makan 3x
sehari
Pasien mengatakan saat di
RS nafsu makan menurun
Pasien mengatakan saat di
RS ½ porsi makanan yang
dihabiskan
Pasien mengatakan saat di
RS makanan yang disukai
yaitu tempe orek, semur
daging, dan sop
Pasien mengatakan saat di
RS makanan yang tidak
disukai tidak ada
Pasien mengatakan saat di
RS tidak ada makanan
pantangan
Pasien mengatakan saat di
RS berat badan 63 kg
 3. Pola Eliminasi
Buang Air Kecil ( BAK )
Frekuensi BAK / hari
Warna Urin
Keluhan BAK
Buang Air Besar ( BAB )
Frekuensi BAB / hari
Warna
Konsistensi
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum
sakit frekuensi BAK 3x
sehari
Pasien mengatakan sebelum
sakit warna urin kuning
muda jernih
Pasien mengatakan sebelum
sakit tidak ada keluhan saat
BAK
Pasien mengatakan sebelum
sakit frekuensi BAB 3x
sehari
Pasien mengatakan sebelum
sakit warna BAB kuning
kecoklatan
Pasien mengatakan sebelum
sakit konsistensi padat
Saat di RS
Pasien mengatakan saat di
RS frekuensi BAK 2x sehari
Pasien mengatakan saat di
RS warna urin kuning teh
Pasien mengatakan saat di
RS tidak ada keluhan saat
BAK
Pasien mengatakan saat di
RS frekuensi BAB 1x sehari
Pasien mengatakan saat di
RS warna BAB kuning
kecoklatan
Pasien mengatakan saat di
RS konsistensi lembek

Keluhan BAB Pasien mengatakan tidak Pasien mengatakan saat di

ada keluhan saat BAB RS tidak ada keluhan saat
BAB

4. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Waktu bekerja : Pasien mengatakan melakukan pekerjaan
dari pagi jam 07.00 sampai pagi jam 07.00
b. Olahraga : Pasien mengatakan senang berolahraga
c. Jenis olahraga : Pasien mengatakan menyukai olahraga
jogging
d. Frekuensi olahraga : Pasien mengatakan melakukan olahraga
1x seminggu
e. Keluhan dalam beraktivitas ( pergerakan tubuh / mandi /
mengenakan pakaian / sesak setelah beraktivitas / dll ) : Pasien
mengatakan ada keluhan pada pergerakan tubuh karena
terdapat ulkus dibagian kaki kanan
 5.Pola Tidur - Istirahat Sebelum Sakit Saat di RS
Lama tidur / hari Pasien mengatakan sebelum Pasien mengatakan saat di
sakit lama tidur 7 jam / hari RS lama tidur 10 jam / hari

Waktu tidur Pasien mengatakan sebelum Pasien mengatakan saat di

tidur waktu tidur dari pukul
21.00 sampai dengan pukul
04.00
Kesulitan dalam hal tidur Pasien mengatakan sebelum
sakit tidak mengalami kesulitan
dalam hal tidur
RS waktu tidur dari pukul
20.00 sampai dengan pukul
06.00
Pasien mengatakan saat di
RS tidak mengalami
kesulitan dalam hal tidur

6. Pola Persepsi diri / Konsep diri : Pasien mengatakan berharap akan

7. Pola Hubungan dan Peran
8. Pola Seksual – Reproduktif
9. Pola Toleransi – Kopping Stress : Pasien mengatakan walaupun
10. Pola Nilai dan Keyakinan
11. Tingkat perkembangan
dapat sembuh dan dapat
menjalankan aktivitasnya dengan
normal
: Pasien mengatakan hubungan
dengan keluarga baik terlihat
keluarga pasien merawat dan
perannya sebagai suami
: Pasien mengatakan berjenis
kelamin pria dan sudah mempunyai
2 orang anak
sedang sakit tetap perduli terhadap
keluarganya dan menyelesaikan
masalah bercerita dengan istrinya
: Pasien mengatakan selalu
menjalankan kewajibannya sebagai
umat muslim yaitu sholat 5 waktu
dan berdoa
: Dewasa akhir
 12. Pola Personal Hygiene
Frekuensi mandi
Keadaan kulit
Frekuensi membersihkan gigi
dan mulut
Keadaan gigi dan mulut
Frekuensi mencuci rambut
Keadaan rambut dan kepala
Frekuensi memotong kuku
Keadaan kuku tangan dan
kaki
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tanda – tanda Vital : TD: 120/70 mmHg; ND: 79 x/menit;
4. Kepala
Mata
Sebelum Sakit Saat di RS
Pasien mengatakan sebelum Pasien mengatakan saat di
sakit frekuensi mandi 1x sehariRS belum mandi selama 2
hari
Pasien mengatakan sebelum Keadaan kulit pasien
sakit keadaan kulit lembab terlihat kusam dan kering
Pasien mengatakan sebelum Pasien mengatakan saat di
sakit frekuensi membersihkan RS membersihkan gigi dan
gigi dan mulut 3x sehari mulut 2x sehari
Pasien mengatakan sebelum Keadaan gigi dan mulut
sakit keadaan gigi dan mulut pasien terlihat bersih dan
terlihat bersih wangi
Pasien mengatakan sebelum Pasien mengatakan saat di
sakit frekuensi mencuci rambut RS frekuensi mencuci
3x seminggu rambut 3x seminggu
Pasien mengatakan sebelum Keadaan rambut dan
sakit keadaan rambut dan kepala pasien terlihat
kepala bersih bersih
Pasien mengatakan sebelum Pasien mengatakan saat di
sakit frekuensi memotong kuku RS frekuensi memotong
3 hari sekali kuku 3 hari sekali
Pasien mengatakan sebelum Keadaan kuku tangan dan
sakit keadaan kuku tangan dan kaki pasien terlihat bersih
kaki terlihat bersih
: sedikit sakit pada mata kaki sebelah kanan
: Composmentis
RR: 20 x/menit ; SH : 35,7 0C
: Bentuk kepala simetris, rambut tidak terlihat
kusut, kulit kepala terlihat kotor dan berminyak,
terlihat ada ketombe, dan muka terlihat simetris
: Bentuk mata simetris, kornea jernih, fungsi
penglihatan normal, dan pasien dapat membaca
papan nama perawat dengan jelas
 Hidung : Bentuk hidung simetris, mukosa hidung lembab,
sputum nasi ditengah dan dapat membedakan bau
dengan baik
Telinga : Bentuk telinga simetris, tidak ada serumen di
telinga, dan tidak ada nyeri tekan dan fungsi
pendengaran masih baik
Mulut : Bentuk mulut berwarna kemerahan, tidak ada
stomatitis, tidak ada karies gigi, reflek menelan
baik
5. Leher : Bentuk leher simetris, tidak ada pembengkakan
pada kelenjar tiroid
Thorax : Bentuk dada simetris, irama jantung teratur dan
tidak ada suara tambahan
a. Paru – paru : Bentuk paru – paru simetris, pergerakan nafas
kanan dan kiri simetris
b. Jantung : Denyut jantung normal, ukuran dan bentuk
jantung dalam batas normal, terdengar suara lup
dan dup, dan suara jantung tunggal
6. Abdomen : Bentuk abdomen kelihatan lebih besar dengan
diameter 30 cm, abdomen supel, hati dan limfe
tidak teraba dan tidak mengalami nyeri tekan
7. Ekstremitas : Bentuk kaki simetris, terdapat ulkus di mata kaki
kanan dengan diameter kurang lebih 5 cm dan
kedalamannya kurang lebih 1 cm, terdapat
oedema di bagian kaki kanan, infus terpasang di
tangan kiri
E. Data Penunjang
1. Data Laboratorium : - Hemoglobin 9,7 g/dl
- Leukosit 12.500 mg/dl
- Hemaktokrit 29 %
- Trombosit 450 10^3/UL
- Limfosit 26 %
- Eritrosit 3,49 10^6/UL
- Gula dalam darah 224 mg/dl
2. Hasil Pemeriksaan lain :
F. Program Terapi / Pengobatan :
- Diet 1700 kalori
- Cyifroplokal 3 X 500
- Clukolien 3 X 500
- Fladex 3 X 500
- Infus NaCl 20 tetes/menit
- Cek GDN dan GD 2 PP
- Injeksi ceftriaxone 3 X 4 gr
- Insulin 15- 16 unit
- Injeksi ranitidin 2 X 1
- Injeksi cefotaxim 2 X 1
- Injeksi ketelorac 2 X 1
- Captopril 12,5 3X1 tab
 ANALISA DATA
Nama pasien : Tn. S

No Hari/ Tanggal Data Etiologi Masalah

1. Kamis 04 Mei Ds : Pasien mengatakan Ulkus DM Kerusakan
2017 lemas, ada luka di kaki jaringan kulit
kanan dan disertai nyeri
Do :
- Skala nyeri 8
- Ekstremitas di kaki kanan
terdapat luka
TD : 120/70 mmHg
ND : 79 x/menit
RR : 20 x/menit
SH : 35,7 0C

2. Kamis 04 Mei Ds : Pasien mengatakan Kelemahan Defisit

2017 belum mandi selama 2 hari fisik perawatan diri :
Do : Keadaan kulit pasien memandikan
terlihat kusam dan kering
TD : 120/70 mmHg
ND : 79 x/menit
RR : 20 x/menit
SH : 35,7 0C
Diagnosa Keperawatan : 1. Kerusakan jaringan kulit berhubungan dengan ulkus
DM

2.Defisit perawatan diri: memandikan berhubungan

dengan kelemahan fisik
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. S

Hari/ Tanggal Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Kamis 04 Mei Kerusakan jaringan kulit Setelah dilakukan tindakan - Bantu klien untuk
2017 berhubungan dengan ulkus asuhan keperawatan selama 1x ganti perban minimal
DM 24 jam pada pasien dengan 2x sehari
- Kaji rasa nyeri
Diabetes Mellitus berhungan
dengan kerusakan jaringan
kulit dan ulkus DM
Tujuan : Agar klien terasa
lebih nyaman
Kriteria hasil :
Rs : pasien mengatakan saat
dibantu mengganti perban
Ro : kaki pasien sudah tidak
berbau
Kamis 04 Mei Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan - Melakukan tindakan
2017 berhubungan dengan asuhan keperawatan selama memandikan klien
kelemahan fisik 1x24 jam pada pasien dengan - Kaji badan pasien
Diabetes Mellitus berhubungan - Anjurkan pasien
dengan perawatan diri (mandi) untuk mandi 2x sehari
dan kelemahan fisik klien
teratasi
Tujuan : Agar klien terasa
lebih nyaman
Kriteria hasil :
Rs : Pasien mengatakan
merasa lebih nyaman setelah
dibantu memandikan
Ro : Badan pasien terasa lebih
nyaman dan keadaan kulit
pasien lembab
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. S

Diagnosa Hari / Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan Tanggal
Kerusakan Kamis 04 Jam 10.15 WIB S : Pasien mengatakan
jaringan kulit Mei 2017 1. Membantu klien mengganti nyaman setelah
berhubungan perban dibersihkan luka
dengan ulkus DM Rs : Pasien mengatakan saat O : Pasien tampak
dibantu mengganti perban rasa lebih nyaman dan
nyeri berkurang tidak terasa nyeri
Ro : Kaki pasien sudah tidak berbau A : Masalah kerusakan
oedema sudah mengecil jaringan kulit dan
ulkus DM teratasi
P : Hentikan intervensi
Defisit perawatan Kamis 04 1. Melakukan tindakan S : Pasien mengatakan
diri berhubungan Mei 2017 memandikan pasien nyaman setelah sudah
dengan kelemahan Rs : Pasien mengatakan merasa mandi
fisik nyaman setelah dibantu O : Pasien tampak
memandikan terasa lebih nyaman
Ro : Badan pasien terlihat lebih - Badan pasien tidak
segar, tidak berbau serta tidak terlihat kusam dan
kering dan kusam kering
A : Masalah perawatan
diri (mandi) dan
kelemahan fisik sudah
teratasi
P : Hentikan intervensi

Anna Fitria Tania P

Anna Fitria Tania P