Anda di halaman 1dari 2

FORMAT DATA PEMBUKAAN REKENING UNTUK MAHASISWA PENERIMA BEASISWA PPA TAHUN 2019

NO NAMA PTS NIM NAMA (SESUAI KTP) AGAMA TANGGAL LAHIR TEMPAT LAHIR JENIS KELAMIN STATUS NAMA IBU NO KTP TANGGAL ALAMAT KODE NO TELP PTS NO TELP ALAMAT EMAIL
(dd/mm/yy) (M/F) PERKAWINAN (M/L) KANDUNG KADALUARSA KTP POS MAHASISWA MAHASISWA
Br. Intaran , Pejeng,
1 Insitut Ilmu Kesehatan Medika Persada 161800001 Dewa Ngakan Gde Tisna Prayoga Hindu 18/05/98 Gianyar Male ( Pria ) Lajang Jero Putu Suci 5104 0418 0598 0004 Seumur Hidup Tampaksiring, Gianyar. 80552 (0361) 4747770 085100548224
Bali dewatisna48@gmail.com

Anda mungkin juga menyukai