NO NAMA PTS NIM NAMA (SESUAI KTP) AGAMA TANGGAL LAHIR TEMPAT LAHIR JENIS KELAMIN STATUS NAMA IBU NO KTP TANGGAL ALAMAT KODE NO TELP PTS NO TELP ALAMAT EMAIL
(dd/mm/yy) (M/F) PERKAWINAN (M/L) KANDUNG KADALUARSA KTP POS MAHASISWA MAHASISWA
Br. Intaran , Pejeng,
1 Insitut Ilmu Kesehatan Medika Persada 161800001 Dewa Ngakan Gde Tisna Prayoga Hindu 18/05/98 Gianyar Male ( Pria ) Lajang Jero Putu Suci 5104 0418 0598 0004 Seumur Hidup Tampaksiring, Gianyar. 80552 (0361) 4747770 085100548224
Bali dewatisna48@gmail.com