Lampiran 1.

DAFTAR CALON PESERTA TRY OUT UJI KOMPETENSI

Nama Perguruan Tinggi/Institusi : POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
Nama Program Studi : .DIV KEPERAWATAN
Kode Perguruan Tinggi : ..........................................
Kode Program Studi : ..........................................
Nomor Izin Pendirian/Perpanjangan : .......................................... Masa Berlaku :............................
Nomor dan Strata Akreditasi : .......................................... Masa Berlaku :............................
Alamat Institusi Pendidikan :………………………………………………………….
Contact Person
Nama : Nama :
No.Telp Kantor / Hp: No.Telp Kantor / Hp:
Fax: email: Fax: email:
NO Urut NIM NAMA PESERTA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR THN MASUK TO UK KE BERAPA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
P0 5120 316 001 ADE BAYU SAPUTRA L CURUP 25 Maret 1998 2016 1
P0 5120 316 002 AL ADRIAN DWI AMANDHA L MANNA 12 Januari 1999 2016 1
P0 5120 316 003 AURELLIA FIRSTANIA P BENGKULU 02 Januari 2000 2016 1
P0 5120 316 004 DAHLIA HABIBAH P BENGKULU 14-Feb-98 2016 1
P0 5120 316 005 DEPI SUSEN DEWI P SENDAWAR 27 Juni 1998 2016 1
P0 5120 316 006 DWI SARTIKA P BENGKULU 18 Maret 1998 2016 1
P0 5120 316 007 EKSA DWI YUNI P GERAMAT 13 Juni1998 2016 1
P0 5120 316 008 ELDA DAMAYANTI P TANJUNG LALANG 29 Mei 1998 2016 1
P0 5120 316 010 FENI MELANI P MANNA 03 Mei 1998 2016 1
P0 5120 316 011 FISKA L SEGINIM 22 Juni 1997 2016 1
P0 5120 316 012 GHEA MAYANG SARI P MANNA 10 Desember 1998 2016 1
P0 5120 316 013 GITA ANDITA SARI P TALANG ARAH 04 September 1998 2016 1
P0 5120 316 014 GITA NOVERA P LALANG LUAS 09 November 1997 2016 1
P0 5120 316 015 GRASELLA SEPTIANA P BENGKULU 09 September 1999 2016 1
P0 5120 316 016 HERI BESTARI L BENGKULU 26 Januari 1999 2016 1
P0 5120 316 017 HESTI KARMILA P BENGKULU 02 OKTOBER 1997 2016 1
P0 5120 316 018 IKLIMAH P SUKABUMI 19 MARET 1998 2016 1
P0 5120 316 019 INDAH HAVIZAH ILMI P BENGKULU 08 JULI 1998 2016 1
P0 5120 316 020 INDAH PERMATASARI P BENGKULU 05 DESEMBER 1997 2016 1
P0 5120 316 021 KHAIRANI P BENGKULU 18 MEI 1998 2016 1
P0 5120 316 022 KURNIA SEPTIANI P BENGKULU 28 September 1998 2016 1
 P0 5120 316 023 MADE LISA SUGIHARTI P ARGA MAKMUR 02 September 1998 2016 1
P0 5120 316 024 MELY ANDRIANI RITONGA P CURUP 01 MEI 1998 2016 1
P0 5120 316 025 NATHASA NUR RAHMAH P PENANDINGAN 05 DESEMBER 1997 2016 1
P0 5120 316 026 NIMAS FAIDDAH LAILIYAH P BENGKULU 31 MEI 1998 2016 1
P0 5120 316 027 NOVA HIJJAH SURYANI P BENGKULU 14 April 1998 2016 1
P0 5120 316 028 NUZULA FITRI P BENGKULU 07 DESEMBER 1998 2016 1
P0 5120 316 029 OKTA FITRI YANI P BENGKULU 06 OKTOBER 1998 2016 1
P0 5120 316 030 RADEN HAFIDH ADAM F L BENGKULU 17 MARET 1998 2016 1
P0 5120 316 031 RAHMA DELLA JANUARISKA P BENGKULU 07 JANUARI 1998 2016 1
P0 5120 316 032 RICHA ANGGRAINI P MANNA 27 JULI 1998 2016 1
P0 5120 316 033 RUTH KRISTIANI D P BENGKULU 06 September 1997 2016 1
P0 5120 316 034 SELVIA IKA SAFITRI P BENGKULU 07 November 1998 2016 1
P0 5120 316 035 SINTA P BENGKULU 06 JULI 1997 2016 1
P0 5120 316 037 TRIA PRATIWI P BENGKULU 07 MARET 1998 2016 1
P0 5120 316 038 ULFA MEITA ERMATA P CURUP 29 MEI 1997 2016 1
P0 5120 316 039 VALENTINO FEBRYANDY L MUKO-MUKO 05 FEBUARI 1998 2016 1
P0 5120 316 041 WIDYA OKTARI P BENGKULU TENGAH 04 OKTOBER 1998 2016 1
P0 5120 316 042 WINDA APRILIA P ARGA MAKMUR 26 April 1998 2016 1
P0 5120 316 043 WISTI AGUSTINA P PENDOPO 28 AGUSTUS 1998 2016 1
P0 5120 316 044 YOHANA DEWI ABRIANI P SAMBAN JAYA 05 OKTOBER 1998 2016 1
P0 5120 316 045 YOLA ANGGRAENI P MASAT 24 AGUSTUS 1998 2016 1
P0 5120 315 016 FEBIONY P MUARA TIKU 25 FEBUARI 1998 2015 1

Keterangan :
1. Kolom 2 : diisi nama peserta sesuai tertera dalam ijazah
2. Kolom 2: diisi Nomor Induk Mahasiswa
3. Kolom 3 : diisi nama peserta
4. Kolom 4 : diisi laki-laki/perempuan …………………………. , …………………………..
5. Kolom 5 : diisi nama kota/kecamatan/desa tempat lahir, sesuai ijazah. Dekan/ Ketua/ Direktur/Kajur/ Kaprodi : …………….,
6. Kolom 6 : diisi tanggal lahir, dalam format date, sesuai ijazah.
7. Kolom 7 : diisi tahun masuk institusi pendidikan tinggi bidang kesehatan. (…………………………………………………...).
8. Kolom 8 : diisi ujian ke berapa, 1/2/3/dst.
9. Kolom 9 : diisi sesuai nilai IPK mahasiswa (IPK semester I s.d V)
10. Penandatangan data :
Nilai IPK(smtr I s.d V) PBT atau CBT
(9)
jur/ Kaprodi : …………….,
Lampiran 2.
REKAPITULASI CALON PESERTA TO UK
REGIONAL ........................................

NO. INSTITUSI PENDIDIKAN JUMLAH PESERTA

JUMLAH :
Lampiran 3
DAFTAR LOKASI TUK
REGIONAL .....................................

Tempat Uji Kompetensi (TUK) : ………………….. Pengawas

NO. NAMA TUK
R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R 10 PL PP
1 Akper A 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 20 3

Ketangan :
TUK : Tempat Uji Kompetensi ......................, .......................................
R : Ruang Ujian (boleh Aula) Ketua Regional
PL : dihitung dengan rasio PL:peserta= 1:25
PP : dihitung dengan rasio PP:peserta= 1:150 (................................).
NILAI IPK
NAMA SMT 1 SMT 2 SMT 3 SMT 4 SMT 5
ADE BAYU SAPUTRA
AL ADRIAN DWI AMANDHA 3.38 3.15 3.00 2.95 3.68
AURELLIA FIRSTANIA
DAHLIA HABIBAH
DEPI SUSEN DEWI
DWI SARTIKA
EKSA DWI YUNI 3.00 3.05 3.10 3.30 3.26
ELDA DAMAYANTI
FENI MELANI 3.75 3.20 3.00 3.60 3.58
FISKA 3.05 3.14 2.95 3.00 3.53
GHEA MAYANG SARI 2.95 3.15 3.26
GITA ANDITA SARI
GITA NOVERA
GRASELLA SEPTIANA
HERI BESTARI 3.00 3.00 3.40 3.50 3.79
HESTI KARMILA 3.33 3.40 3.30 3.50 3.79
IKLIMAH
INDAH HAVIZAH ILMI
INDAH PERMATASARI
KHAIRANI
KURNIA SEPTIANI
MADE LISA SUGIHARTI
MELY ANDRIANI RITONGA
NATHASA NUR RAHMAH
NIMAS FAIDDAH LAILIYAH
NOVA HIJJAH SURYANI
NUZULA FITRI
OKTA FITRI YANI
RADEN HAFIDH ADAM F
RAHMA DELLA JANUARISKA
RICHA ANGGRAINI
RUTH KRISTIANI D
SELVIA IKA SAFITRI
SINTA
TIARA SUCI KHAIRUNNISA
TRIA PRATIWI
ULFA MEITA ERMATA
VALENTINO FEBRYANDY
WIDYA OKTARI
WINDA APRILIA
WISTI AGUSTINA
YOHANA DEWI ABRIANI
YOLA ANGGRAENI
FEBIONY