BAB I

PENDAHULUAN

A. Pengertian Intrapartum
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun
ke dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di
dorong keluar melalui jalan lahir.

Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang

terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.

Pesalinan normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada letak
belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri,tanpa
alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang
dari 24 jam melalui jalan lahir.

B. Pengertian Kala I, II, III dan IV

1. Kala I
Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10
cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase : fase laten (8 jam) serviks
membuka sampai 3 cm dan fase aktif berlangsung selama 6 jam dibagi
atas 3 sub fase :
a. Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.
b. Periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam, pembukaan
berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm.
c. Periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam
pembukaan menjadi 10 cm. Akhir kala I servik mengalami dilatasi
penuh, uterus servik dan vagina menjadi saluran yang continue,
selaput amnio ruptur, kontraksi uterus kuat tiap 2-3 menit selama
50-60 detik untuk setiap kontraksi, kepala janin turun ke pelvis
 2. Kala II
Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. His
terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala
janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan
pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa
ngedan karena tekanan pada rektum sehingga merasa seperti BAB
dengan tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai
kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his
mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan
janin. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1
jam pada multigravida.
3. Kala III
Dimulai segera setelah lahir sampai lahirnya plasenta, yang
berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
4. Kala IV
Dimulai saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum.

C. Pengertian Bayi Baru Lahir

Menurut Saifuddin, (2009) Bayi baru lahir adalah bayi yang baru lahir
selama satu jam pertama kelahiran.

Menurut Donna L. Wong, (2009) Bayi baru lahir adalah bayi dari lahir
sampai usia 4 minggu. Lahirrnya biasanya dengan usia gestasi 38 – 42
minggu.

Menurut Dep. Kes. RI, (2005) Bayi baru lahir normal adalah bayi yang
lahir dengan umur kehamilan 37 minggu sampai 42 minggu dan berat lahir
2500 gram sampai 4000 gram.

Menurut M. Sholeh Kosim, (2009) Bayi baru lahir normal adalah berat
lahir antara 2500 – 4000 gram, cukup bulan, lahir langsung menangis, dan
tidak ada kelainan congenital (cacat bawaan) yang berat.
Ciri – Ciri Bayi Baru Lahir
1. Berat badan 2500 - 4000 gram
2. Panjang badan 48 - 52 cm
3. Lingkar dada 30 - 38 cm
4. Lingkar kepala 33 - 35 cm
5. Frekuensi jantung 120 - 160 kali/menit
6. Pernafasan ± 40 - 60 kali/menit
7. Kulit kemerah - merahan dan licin karena jaringan subcutan cukup
8. Rambut lanugo tidak terlihat, rambut kepala biasanya telah sempurna
9. Kuku agak panjang dan lemas
10. Genitalia :
Perempuan: labia mayora sudah menutupi labia minora.
Laki – laki : testis sudah turun, skrotum sudah ada
11. Reflek hisap dan menelan sudah terbentuk dengan baik
12. Reflek morrow atau gerak memeluk bila dikagetkan sudah baik
13. Reflek graps atau menggenggan sudah baik
14. Eliminasi baik, mekonium akan keluar dalam 24 jam pertama,
mekonium berwarna hitam kecoklatan

Reflek - Reflek Fisiologis

1. Mata
a. Berkedip atau reflek corneal
Bayi berkedip pada pemunculan sinar terang yang tiba - tiba atau
pada pandel atau obyek kearah kornea, harus menetapkan
sepanjang hidup, jika tidak ada maka menunjukkan adanya
kerusakan pada saraf cranial.
b. Pupil
Pupil kontriksi bila sinar terang diarahkan padanya, reflek ini harus
sepanjang hidup.
c. Glabela
Ketukan halus pada glabela (bagian dahi antara 2 alis mata)
menyebabkan mata menutup dengan rapat.
2. Mulut dan tenggorokan
a. Menghisap
Bayi harus memulai gerakan menghisap kuat pada area sirkumoral
sebagai respon terhadap rangsangan, reflek ini harus tetap ada
selama masa bayi, bahkan tanpa rangsangan sekalipun, seperti pada
saat tidur.
b. Muntah
Stimulasi terhadap faring posterior oleh makanan, hisapan atau
masuknya selang harus menyebabkan bayi mengalami reflek
muntah, reflek ini harus menetap sepanjang hidup.
c. Rooting
Menyentuh dan menekan dagu sepanjang sisi mulut akan
menyebabkan bayi membalikkan kepala kearah sisi tersebut dan
mulai menghisap, harus hilang pada usia kira - kira 3 - 4 bulan
d. Menguap
Respon spontan terhadap panurunan oksigen dengan maningkatkan
jumlah udara inspirasi, harus menetap sepanjang hidup
e. Ekstrusi
Bila lidah disentuh atau ditekan bayi merespon dengan
mendorongnya keluar harus menghilang pada usia 4 bulan
f. Batuk
Iritasi membrane mukosa laring menyebabkan batuk, reflek ini
harus terus ada sepanjang hidup, biasanya ada setelah hari pertama
lahir
3. Ekstrimitas
a. Menggenggam
Sentuhan pada telapak tangan atau telapak kaki dekat dasar kaki
menyebabkan fleksi tangan dan jari
b. Babinski
Tekanan di telapak kaki bagian luar kearah atas dari tumit dan
menyilang bantalan kaki menyebabkan jari kaki hiperektensi dan
haluks dorso fleksi
c. Masa tubuh
1) Reflek moro
Kejutan atau perubahan tiba - tiba dalam ekuilibrium yang
menyebabkan ekstensi dan abduksi ekstrimitas yang tiba - tiba
serta mengisap jari dengan jari telunjuk dan ibu jari
membentuk “C” diikuti dengan fleksi dan abduksi ekstrimitas,
kaki dapat fleksi dengan lemah.
2) Startle
Suara keras yang tiba - tiba menyebabkan abduksi lengan
dengan fleksi siku tangan tetap tergenggam
3) Tonik leher
Jika kepala bayi dimiringkan dengan cepat ke salah sisi, lengan
dan kakinya akan berekstensi pada sisi tersebut dan lengan
yang berlawanan dan kaki fleksi.
4) Neck - righting
Jika bayi terlentang, kepala dipalingkan ke salah satu sisi, bahu
dan batang tubuh membalik kearah tersebut dan diikuti dengan
pelvis
5) Inkurvasi batang tubuh (gallant)
Sentuhan pada punggung bayi sepanjang tulang belakang
menyebabkan panggul bergerak kea rah sisi yang terstimulasi.
 BAB II
PROSES KEPERAWATAN

A. Kala I
1. Pengkajian
a. Integritas ego
Dapat senang atau cemas
b. Nyeri / ketidaknyamanan
1) Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi, dan
keparahan
2) Kontraksi ringan, masing-msing 5-30 mnt, berakhir 10-30 detik
c. Keamanan
Irama jantung paling baik terdengar pada umbilikus (tergantung
pada posisi janin)
d. Seksualitas
1) Membran mungkin / tidak pecah
2) Serviks dilatasi dari 0-4 cm
3) Rabas vagina sedikit, mungkin lendir merah muda, kecoklatan
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, transmisi
interpersonal, kebutuhan tidak terpenuhi
b. Kurang pengetahuan mengenai kemajuan persalinan berhubungan
dengan kurang terpapar atau mengingat, kesalahan interpertasi
informasi
c. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan
d. Risiko tinggi terhadap infeksi maternal berhubungan dengan
prosedur infasif, pemeriksaan vagina berulang
e. Risiko tinggi terhadap cedera janin berhubungan dengan hipoksia
jaringan
3. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional
1. Risiko tinggi ansietas 1. B 1. Kontinuitas
berhubungan dengan krisis situasi, erikan perawatan perawatan dapat
transmisi interpersonal, kebutuhan primer atau menurunkan stress.
tidak terpenuhi dukungan
profesinal
intrapartum
kontinu sesuai
indikasi 2. Pendidikan dapat
2. O menurunkan stres
rientasi klien dan ansietas dan
terhadap meningkatkan
lingkungan, staf, kemajuan persalinan
dan prosedur 3. Stres, rasa takut dan
ansietas mempunyai
3. A efek yang dalam pada
njurkan klien proses persalinan
untuk sering memperlama
mengungkapakan kala 1
perasaan, masalah
dan rasa takut
2. Kurang pengetahuan mengenai 1. K 1. Membantu
kemajuan persalinan berhubungan aji persiapan, menentukan
dengan kurang terpapar atau tingkat kebutuhan akan
mengingat, kesalahan interpertasi pengetahuan dan informasi atau belajar
informasi harapan klien 2. Perlu untuk klien atau
2. D pasangan dalam
iskusikan pilihan berpartisipasi secara
untuk perawatan aktif dalam proses
selama proses pengambilan
persalinan atau keputusan
kelahiran 3. Mengidentifikasi
sumber untuk
kebutuhan atau
3. T situasi khusus
injau ulang peran
anggota staf
3. Risiko tinggi terhadap kekurangan 1. Pantau masukan 1. Masukan dan
 volume cairan dan haluaran haluaran harus
diperkirakan sama
tergantung pada
derajat hidrasi
2. Pantau suhu tiap 4 2. Dehidrasi dapat
jam menyebabkan
peningkatan suhu,
TD, nadi, pernafasan
3. Berikan asupan 3. Membantu
cairan yang meningkatkan hidrasi
adekuat dan dapat
menyediakan kalori
4. Berikan perawatan 4. Menurunkan
mulut dan permen ketidaknyamanan
keras sesuai izin karena mulut kering
4. Risiko tinggi terhadap infeksi 1. Tekankan 1. Menurunkan risiko
maternal berhubungan dengan pentingnya yang menyebarkan
prosedur infasif, pemeriksaan mencuci tangan agen bakteri
vagina berulang yagn baik dengan pathogen.
tepat
5. Risiko tinggi terhadap cedera janin 1. L 1. Berbaring tranversal
berhubungan dengan hipoksia akukan manufer atau presentsi bokong
jaringan leopold untuk memerlukan
menentukan posisi kelahiran sesar
janin, berbaring,
dan presentasi
2. B 2. Membantu mencegah
erikan perawatan pertumbuhan bakteri
perineal pada ibu
sesuai protokol

4. Evaluasi yang diharapkan

Hasil akhir yang diharapkan dalam persalinan wanita Kala I adalah :
a. Menunjukkan kemajuan persalinan yang normal
b. Menyatakan puas terhadap bantuan orang - orang yang
mendukungnya dan sifat keperawatan
 c. Menyatakan secara verbal keinginannya untuk berperan serta
dalam persalinan dan sebisa mungkin berpartisipasi selama
persalinan
d. Terus menunjukkan kemajuan normal selama persalinan, sementara
itu DJJ tetap dalam batas - batas normal tanpa adanya tanda
distress
e. Mempertahankan status hidrasi yang memadai melalui masukan
per oral dan per intravena
f. Berkemih sekurang - kurangnya setiap dua jam untuk mencegah
distensi kandung kemih
g. Dorong pendukung untuk berpartisipasi dengan member kata - kata
yang menghibur dan melakukan tindakan untuk mengurangi rasa
nyeri dan membuat rileks

B. Kala II
1. Pengkajian
Pengkajian dasar data klien:
a. Aktivitas / Istirahat: dapat menunjukkan bukti kelelahan.
b. Integritas Ego
1) Dapat tampak lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan
2) Ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernapasan dan /
atau melakukan teknik relaksasi.
c. Nyeri / Ketidaknyamanan: Kontraksi sedang, terjadi setiap 2,5 - 5
menit dan berakhir 30 - 45 detik.
d. Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat pada posisi
vertex. Denyut jantung janin bervariasi dan perubahan periodik
umumnya teramati pada respons terhadap kontraksi, palpasi
abdominal, dan gerakan janin.
e. Seksualitas
1) Dilatasi serviks dari kira - kira 4 sampai 8 cm (1,5 cm/jam
multipara, 1,2 cm/jam nulipara)
2) Perdarahan dalam jumlah sedang
Janin turun +1 +2 cm di bawang tulang iskial
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi jaringan / hipoksia,
tekanan pada jaringan sekitar, stimulasi ujung saraf parasimpatis
dan simpatis
b. Eliminasi urin, perubahan berhubungan dengan perubahan
masukan, perpindahan cairan, perubahan hormonal, kompresi
mekanik kandung kemih, efek-efek anestesia regional.
c. Ansietas, risiko tinggi berhubungan dengan krisis situasi, transmisi
interpersonal dari orang lain, kebutuhan tidak terpenuhi
d. Koping, individual / pasangan, tidak efektif, risiko tinggi terhadap
faktor risiko dapat meliputi: krisis situasi, kerentanan pribadi,
ketidakadekuatan sistem pendukung
e. Cedera, risiko tinggi terhadap materbal berhubungan dengan efek
obat-obatan, pelambatan mobilitas gastrik, dorongan fisiologis
f. Pertukaran gas, kerusakan, risiko tinggi terhadap janin
berhubungan dengan perubahan suplai oksigen / aliran darah

3. Rencana Keperawatan
Fase Aktif
No Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional
1. Nyeri akut berhubungan dengan 1. Kaji derajat 1. Tindakan dan reaksi
dilatasi jaringan / hipoksia, ketidaknyamanan nyeri adalah idividual
tekanan pada jaringan sekitar, melalui isyarat verbal dan berdasarkan
stimulasi ujung saraf dan non verbal; pengalaman masa lalu,
parasimpatis dan simpatis. perhatikan pengaruh memahami perubahan
budaya pada respons fisiologis, dan latar
nyeri. belakang budaya.
2. Bantu dalam 2. Dapat memblok
penggunaan teknik impuls nyeri dalam
pernafasan atau korteks serebral
relaksasi yang tepat melalui respons
pada masase abdomen. kondisi dan stimulasi
kutan.
3. Instruksikan klien 3. Memungkinkan klien
 dalam menggunakan untuk mengatur
analgesik yang kontrol nyerinya
dikontrol pasien; sendiri, biasanya
pantau caranya dengan sedikit
menggunakan medikasi
2. Eliminasi urin, perubahan 1. Posisikan klien tegak, 1. Memudahkan
berhubungan dengan perubahan alirkan air dari kran, berkemih atau
masukan, perpindahan cairan, cucurkan hangat di meningkatkan
perubahan hormonal, kompresi atas perineum, atau pengosongan kandung
mekanik kandung kemih, efek- biarkan klien meniup kemih
efek anestesia regional gelembung melalui
sedotan
2. Ukur suhu dan nadi, 2. Memantau derajat
perhatikan hidrasi
peningkatan. Kaji
adanya kulit kering
dan membran mukosa
3. Kateterisasi sesuai 3. Kandung kemih
indikasi terlalu distensi dapat
menyebabkan atoni,
menghalangi turunnya
janin, atau
menimbulkan trauma
karena bagian
presentasi janin
3. Ansietas, risiko tinggi 1. Kaji tingkat ansietas 1. Mengidentifikasi
berhubungan dengan krisis klien melalui isyarat tingkat intervensi yang
situasi, transmisi interpersonal verbal dan non verbal perlu. Ansietas
dari orang lain, kebutuhan tidak berlebihan
terpenuhi meningkatkan
persepsi nyeri dan
dapat mempunyai
dampak negatif
terhadap hasil
persalinan
2. Berikan kombinasi 2. Tranquilizer
narkotik dan mempunyai kerja
tranquilizer (mis., narkotik, menurunkan
meperindin ansietas, dan
hidroklorida dan membantu klien
hidroksizin pamoat memfokuskan pada
teknik pernapasan atau
relaksasi
4. Koping, individual / pasangan, 1. Catat perilaku menarik 1. Remaja, terutama,
tidak efektif, risiko tinggi diri dapat menarik diri dan
terhadap faktor risiko dapat tidak
meliputi: krisis situasi, mengekspresikan
kerentanan pribadi, kebutuhan untuk
ketidakadekuatan sistem diperhatikan
pendukung 2. Kaji keefektifan orang 2. Klien dipengaruhi
terdekat. Berikan model oleh orang
peran sesuai indikasi disekitarnya dan dapat
berespon secara
positif bila orang lain
tetap tenang dan
terkendali
3. Demonstrasikan 3. Meningkatkan koping
perilaku keluarga untuk pasangan
membantu mengontrol
nyeri dan relaksasi.
5. Cedera, risiko tinggi terhadap 1. Berikan perawatan 1. Menurunkan risiko
maternal berhubungan dengan perineal setiap 4 jam infeksi asenden, yang
efek obat-obatan, pelambatan dapat terjadi,
mobilitas gastrik, dorongan khususnya pada pecah
 fisiologis ketuban lama
Menurunkan risiko
infeksi asenden, yang
dapat terjadi,
khususnya pada pecah
ketuban lama
2. Pantau suhu dan nadi 2. Peningkatan suhu dan
nadi adalah indikator-
indikator terjadinya
infeksi.
6. Pertukaran gas, kerusakan, risiko 1. Pantau DJJ setiap 15- 1. Takikardia atau
tinggi terhadap janin 30 menit bila DBN. bradikardia janin
berhubungan dengan perubahan Pantau DJJ secara adalah indikasi dari
suplai oksigen / aliran darah elektronik bila kurang kemungkinan
dari 120 x/menit, atau penurunan, yang
lebih besar dari 160 mungkin memerlukan
x/menit. intervensi.

2. Periksa DJJ dengan 2. Mendeteksi distres

segera bila pecah janin karena prolaps
ketuban, dan periksa tali pusat samar atau
lagi 5 menit terlihat.
kemudian observasi
perineum ibu untuk
penampakkan prolaps
tali pusat 3. Menurunkan risiko
3. Instruksikan klien prolaps tali pusat
untuk tetap
melakukan tirah
baring bila bagian
presentasi tidak
masuk pelvis (stasi
+4)

Fase Deslerasi
1. Pengkajian
Pengkajian Dasar Data Klien
a. Sirkulasi
1) Tekanan darah (TD) meningkat 5-10 mmHg di atas nilai
normal klien
2) Nadi meningkat.
b. Integritas Ego
1) Perilaku peka
2) Dapat mengalami kesulitan mempertahankan kontrol,
memerlukan pengingat tentang pernapasan.
3) Mungkin amnesik
4) Dapat menyatakan, “Saya tidak tahan lagi” atau dapat
menginginkan untuk “pulang dulu dan nanti kembali”.
c. Eliminasi
Dorongan untuk menghindari atau defekasi melalui fase (janin
pada posisi posterior)
d. Makanan / Cairan
Mual atau muntah dapat terjadi
e. Nyeri / Ketidaknyamanan
1) Kontraksi uterus kuat terjadi setiap 2-3 menit dan berakhir
45-60 detik.
2) Ketidaknyamanan tingkat hebat pada area abdomen / sakral
3) Dapat menjadi sangat gelisah, menggeliat-geliat karena
nyeri, atau ketakutan
4) Dapat melaporkan menjadi “terlalu panas” sensasi
kesemutan pada ujung jari, ibu jari dan wajah.
5) Termor kaki dapat terjadi
f. Keamanan
1) Diaforetik
2) Irama jantung janin terdengar tepat di atas simfisis pubis.
3) Denyut jantung janin (DJJ) dapat menunjukkan deselerasi
lambat (sirkulasi uterus terganggu) atau deselerasi awal
(kompresi kepala).
g. Seksualitas
 1) Dilatasi serviks dari 8-10 cm
2) Penurunan janin dari +2 - +4 cm.
3) Tampilan darah dalam jumlah berlebihan
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian
presentasi; dilatasi / regangan dan hipoksia jaringan, stimulasi
saraf parasimpatik dan simpatik, tegangan emosional
b. Curah jantung, penurunan, risiko tinggi terhadap penurunan
aliran balik vena, hipovolemia, perubahan tahanan vaskuler
sistemik
c. Kekurangan volume cairan, risiko tinggi terhadap fluktuasi
berhubungan dengan kehilangan cairan / hemoragi berlebihan,
penurunan masukan, kelebihan retensi cairan, pemberian cairan
parenteral cepat

3. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional
1. Nyeri akut berhubungan dengan 1. Pantau frekuensi, 1. Mendeteksi kamajuan
tekanan mekanik dari bagian durasi dan intensitas dan mengalami
presentasi; dilatasi / regangan kontraksi uterus. respons uterus
dan hipoksia jaringan, stimulasi abnormal.
saraf parasimpatik dan simpatik, 2. Pantau dilatasi 2. Tingkat
tegangan emosional serviks. Catat ketidaknyamanan
penonjolan perineal meningkat sesuai
atau penampilan dilatasi serviks, janin
vagina. turun dan ruptur
pembuluh darah kecil.
3. Anjurkan klien untuk 3. Dapat meningkatkan
berkemih kemajuan persalinan
dan menurunkan
risiko trauma pada
kandung kemih
2. Curah jantung, penurunan, risiko 1. Pantau TD dan nadi 1. Analgesik
tinggi terhadap penurunan aliran setiap 15 menit, atau merelakskan otot
balik vena, hipovolemia, secara kontinue bila polos dalam pembuluh
perubahan tahanan vaskuler hipotensi berat darah, menurunkan
 sistemik setelah pemberian tahanan pada curah
analgesic jantung dan
menurunkan TD dan
nadi
2. Catat adanya respons 2. Oksitosin
hipertensi pada meningkatkan volume
pemberian oksitosin sirkulasi jantung
(absorpsi natrium /
air) dan curah jantung,
dapat juga
meningkatkan TD dan
nadi.
3. Kekurangan volume cairan, 1. Kaji tingkat ansietas 1. Ansietas mengubah
risiko tinggi terhadap fluktuasi klien TD dan nadi,
berhubungan dengan kehilangan mempengaruhi
cairan / hemoragi berlebihan, temuan pengkajian.
penurunan masukan, kelebihan 2. Ukur suhu setiap 4 2. Dehidrasi dapat
retensi cairan, pemberian cairan jam sesuai indikasi berakibat pada
parenteral cepat (setiap 2 jam setelah peningkatan suhu
membran ruptur). tubuh, kulit kering dan
Kaji kekeringan kulit penurunan produksi
dan mulut saliva.

3. Lepaskan pakaian 3. Membatasi diaforesis,

yang berlebihan, memberikan
pertahankan kenyamanan
lingkungan sejuk dan
lap wajah / badan
klien dengan waslap
bawah

4. Evaluasi yang diharapkan

Hasil akhir yang diharapkan pada wanita yang berada dalam persalinan
Kala II adalah :
a. Berpartisipasi aktif dalam proses persalinan
b. Tidak mengalami cidera dalam proses persalinan (begitu juga
dengan janin)
 c. Memperoleh rasa nyaman dan dukungan dari anggota keluarga

C. Kala III
1. Pengkajian
Pengkajian Dasar Data Klien
a. Aktivitas / Istirahat
1) Laporan kelelahan
2) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri atau
teknik relaksasi
3) Letargi (lesu)
4) Lingkaran hitam di bawah mata.
b. Sirkulasi
Tekanan darah dapat meningkat 5-10 mmHg di antara kontraksi.
c. Integritas Ego
1) Respons emosional dapat direntang dari perasaan fear atau
irritation atau relief / joy.
2) Dapat merasa kehilangan kontrol atau kebalikannya seperti saat
ini klien terlibat mengejan secara aktif.
d. Eliminasi
1) Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada
kontraksi, disertai tekanan intra abdomen dan tekanan uterus.
2) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
3) Distensi kandung kemih mungkin ada, dengan urine
dikeluarkan selama upaya mendorong.
e. Nyeri / Ketidaknyamanan
1) Dapat merintih / meringis selama kontraksi
2) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat
3) Melaporkan rasa terbakar / meregang dari perineum
4) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
5) Kontraksi uterus kuat, terjadi 1,5-2 menit masing-masing dan
berakhir 10-15 detik.
 6) Dapat melawan kontraksi, khususnya bila ia tidak berpartisipasi
dalam kelas kelahiran anak.
f. Pernafasan
Peningkatan frekuensi pernafasan
g. Keamanan
1) Diaforesis sering terjadi
2) Bradikardia janin (tampak saat deselerasi awal pada pemantau
elektrik) dapat terjadi selama kontraksi (kompresi kepala).
h. Seksualitas
1) Serviks dilatasi penuh (10 cm) dan penonjolan 100%
2) Peningkatan penampakan perdarahan vagina
3) Penonjolan rektal / perineal dengan turunnya janin
4) Membran mungkin ruptur pada saat ini bila masih utuh
5) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
6) Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada
presentasi verteks
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian
presentasi, dilatasi / peregangan jaringan, kompresi saraf, pola
kontraksi semakin intensif
b. Penurunan Curah jantung (fluktuasi) berhubungan dengan fluktuasi
pada aliran balik vena, perubahan pada tahapan vaskuler sistemik
c. Pertukaran gas, kerusakan, risiko tinggi terhadap janin
berhubungan dengan kompresi mekanis kepala / tali pusat,
penurunan perfusi plasenta, persalinan yang lama, hiperventilasi
maternal
d. Integritas kulit / jaringan, kerusakan, risiko tinggi terhadap
berhubungan dengan pencetus persalinan, pola kontraksi
hipertonik, remaja, janin besar, pemakaian forsep
e. Kekurangan volume cairan, risiko tinggi terhadap kehilangan aktif,
penurunan masukan, perpindahan cairan
 f. Infeksi risiko tinggi terhadap maternal berhubungan dengan
prosedur invasif berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap
patogen, persalinan lama atau pecah ketuban
g. Risiko tinggi terhadap cidera janin berhubungan dengan
malpresentasi/posisi, pencetus kelahiran atau disproporsi
sefalopelvik
h. Keletihan, risiko tinggi terhadap penurunan produksi energi
metabolik, peningkatan kebutuhan energi, kebutuhan psikologis /
emosional yang besar adanya nyeri
i. Koping, individual, tidak efektif, risiko tinggi terhadap krisis
situasi, kerentanan pribadi, ketidakadekuatan sistem pendukung
persepsi/ harapan tidak realistis

3. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional
1. Nyeri akut berhubungan dengan 1. Kaji kepenuhan 1. Meningkatkan
tekanan mekanik pada bagian kandung kemih. kenyamanan,
presentasi, dilatasi / peregangan Kateterisasi diantara memudahkan
jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi bila distensi turunnya janin, dan
kontraksi semakin intensif terlihat dan klien menurunkan risiko
tidak mampu trauma kandung
menghindari kemih yang
disebabkan oleh
bagian presentasi janin

2. Penurunan Curah jantung 1. Anjurkan klien / 1. Posisi rekumben tegak

(fluktuasi) berhubungan dengan pasangan memilih dan lateral mencegah
fluktuasi pada aliran balik vena, posisi persalinan yang oklusi vena kaya
perubahan pada tahapan vaskuler mengoptimalkan inferior dan obstruksi
sistemik. sirkulasi, seperti aorta,
posisi rekumben mempertahankan
lateral, posisi fowler, aliran balik vena dan
atau berjongkok. mencegah hipotensi.
2. Pantau TD dan nadi 2. Hipotensi adalah
segera setelah reaksi merugikan
pemberian anestesia paling umum pada
 dan ulangi sampai blok epidural lumbal
klien stabil. atau subaraknoid saat
dilatasi vaskuler
memperlambat ailran
balik vena dan
menurunkan curah
jantung
3. Pertukaran gas, kerusakan, risiko 1. Biarkan klien 1. Meningkatkan kadar
tinggi terhadap janin bernafas ke dalam karbon dioksida dan
berhubungan dengan kompresi kedua telapak tangan memperbaiki alkalosis
mekanis kepala / tali pusat, yang ditangkupkan di respiratori yang
penurunan perfusi plasenta, depan hidung dan disebabkan oleh
persalinan yang lama, mulut, sesuai indikasi hiperventilasi
hiperventilasi maternal 2. Kaji DJJ, dengan
dopler, selama dan 2. Deselerasi dini karena
setelah setiap stimulasi dari
kontraksi atau upaya kompresi kepala harus
mendorong kembali pada pola
dasar diantara
3. Perhatikan kontraksi.
variabilitas DJJ 3. Rata-rata perubahan
jangka pendek dan denyut jantung harus
jangka panjang direntang dari 6
sampai 10 dpm,
menandakan integritas
sistem saraf pusat
janin

4. Integritas kulit / jaringan, 1. Kaji kepenuhan 1. Menurunkan trauma

kerusakan, risiko tinggi terhadap kandung kemih; kandung kemih dari
berhubungan dengan pencetus kateterisasi sebelum bagian presentasi
persalinan, pola kontraksi melahirkan sesuai
hipertonik, remaja, janin besar, kebutuhan
pemakaian forsep 2. Bantu sesuai 2. Memungkinkan
kebutuhan dengan melahirkan lambat
manuver tangan saat kepala bayi telah
distensi di perineum 5
cm, menurunkan
trauma pada jaringan
 ibu.
5. Kekurangan volume cairan, 1. Pantau suhu sesuai 1. Peningkatan suhu dan
risiko tinggi terhadap kehilangan indikasi nadi dapat
aktif, penurunan masukan, menandakan dehidrasi
perpindahan cairan atau kadang-kadang
infeksi
2. Mengoptimalkan
2. Tempatkan klien pada perfusi plasenta
posisi tegak atau
rekumben lateral
6. Infeksi risiko tinggi terhadap 1. Lakukan perawatan 1. Membantu
maternal berhubungan dengan perineal setiap 4 jam meningkatkan
prosedur invasif berulang, kebersihan, mencegah
trauma jaringan, pemajanan terjadinya infeksi
terhadap patogen, persalinan uterus asenden dan
lama atau pecah ketuban kemungkinan sepsis
2. Lakukan pemeriksaan 2. Pemeriksaan vagina
vagina hanya bila berulang
sangat perlu, dengan meningkatkan risiko
menggunakan teknik infeksi endometrial.
aseptik

7. Risiko tinggi terhadap cidera 1. Pertahankan 1. Dokumentasi akurat

janin berhubungan dengan pencatatan kejadian memberikan informasi
malpresentasi/posisi, pencetus tentang status bayi /
kelahiran atau disproporsi klien dan kebutuhan
sefalopelvik pasca partum
2. Posisi posterior
2. Bantu dengan meningkatkan
kelahiran vagina bila kemungkinan trauma
janin pada posisi janin karena cedera
posterior. leher.

8. Keletihan, risiko tinggi terhadap 1. Pantau turunnya 1. Malposisi dan

penurunan produksi energi janin, presentasi dan malpresentasi dapat
metabolik, peningkatan posisi. (Rujuk pada memperlama
kebutuhan energi, kebutuhan DK: cedera, risiko persalinan dan
psikologis / emosional yang tinggi terhadap menyebabkan /
besar adanya nyeri cedera) meningkatkan
keletihan.
 2. Keletihan maternal
2. Siapkan untuk dan kurangnya
kelahiran sesaria bila kemajuan dapat
melahirkan vagina diakibatkan dari CPD
tidak mungkin. atau malposisi janin
9. Koping, individual, tidak efektif, 1. Diskusikan pilihan 1. Klien mungkin
risiko tinggi terhadap krisis untuk kontrol / memerlukan anestesi
situasi, kerentanan pribadi, reduksi nyeri (Rujuk atau analfesik untuk
ketidakadekuatan sistem pada DK: Nyeri meningkatkan
pendukung persepsi/ harapan [akut]). relaksasi dan
tidak realistis memudahkan koping
2. Menghemat kekuatan
yang diperlukan untuk
2. Anjurkan klien untuk mendorong, karenanya
istirahat di antara memudahkan proses
kontraksi dengan koping
mata tertutup.

D. Kala IV
1. Pengkajian
Pengkajian Dasar Data Klien
a. Aktivitas / Istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
b. Sirkulasi
1) Tekanan darah (TD) meningkat saat curah jantung meningkat,
kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat.
2) Hipotensi dapat terjadi sebagai respons terhadap analgesik dan
anestesi
3) Frekuensi nadi melambat pada respons terhadap perubahan
curah jantung.
c. Makanan / Cairan
Kehilangan darah normal kira-kira 250-300 ml
d. Nyeri / Ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki / menggigil
e. Keamanan
 1) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya
robekan atau laserasi.
2) Pepisiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
f. Seksualitas
1) Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta
lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah
melahirkan bayi.
2) Tapi pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari
diskoid menjadi bentuk globular dan meninggikan abdomen
2. Diagnosa Keperawatan
a. Kekurangan volume cairan, risiko tinggi berhubungan dengan
kurang / pembatasan masukan oral, muntah, diaforesis, peningktan
kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia, uterus, laserasi jalan
lahir, tertahannya fragmen plasenta
b. Risiko tinggi terhadap cidera maternal berhubungan dengan posisi
selama melahirkan / pemindahan, kesulitan dengan pelepasan
plasenta, profil darah abnormal.
c. Proses keluarga, perubahan, risiko tinggi berhubungan transisi
(penambahan anggota keluarga), krisis situasi (perubahan pada
peran / tanggung jawab)
d. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), berkenaan dengan proses
persalinan berhubungan dengan kurang informasi dan / atau
kesalahan interpretasi informasi
e. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis
setelah melahirkan
3. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional
1. Kekurangan volume cairan, 1. Kaji tanda vital 1. Efek samping
risiko tinggi berhubungan sebelum dan setelah oksitosin yang sering
dengan kurang / pembatasan pemberian oksitosin terjadi adalah
masukan oral, muntah, hipertensi.
diaforesis, peningktan 2. Palpasi uterus: 2. Menunjukkan
kehilangan cairan secara tidak perhatikan relaksasi uterus
disadari, atonia, uterus, laserasi “ballooning” dengan perdarahan ke
 jalan lahir, tertahannya fragmen dalam rognga uterus.
plasenta 3. Masase uterus 3. Miometrium
dengan perlahan berkontraksi sebagai
setelah pengeluaran respon terhadap
plasenta. rangsang taktil
lembut, karenanya
menurunkan aliran
lokia dan
menunjukkan bekuan
darah
2. Risiko tinggi terhadap cidera 1. Palpasi fundus dan 1. Memudahkan
maternal berhubungan dengan massase dengan pelepasan plasenta
posisi selama melahirkan / perlahan
pemindahan, kesulitan dengan 2. Masase fundus 2. Menghindari
pelepasan plasenta, profil darah dengan perlahan rangsangan atau
abnormal. setelah pengeluaran trauma berlebihan
plasenta (Rujuk pada pada fundus.
DK: Kekurangan
volume cairan, risiko
tinggi terhadap)
3. Rendahkan kaki klien 3. Membantu
secara simultan dari menghindari regangan
pijakan kaki. otot
3. Proses keluarga, perubahan, 1. Tanda penetesan 1. Memungkinkan bayi
risiko tinggi berhubungan salep profilaksis mata untuk membuat
transisi (penambahan anggota (mengandung kontak mata dengan
keluarga), krisis situasi eritromisin atau orang tua dan secara
(perubahan pada peran / tetrasiklin) sampai aktif berpartisipasi
tanggung jawab) klien / pasangan dan dalam interaksi, bebas
bayi telah dari penglihatan kabur
berinteraksi. yang disebabkan oleh
obat
4. Kurang pengetahuan (kebutuhan 1. Jelaskan alasan untuk 1. Pemahaman membantu
belajar), berkenaan dengan respon perilaku klien menerima
proses persalinan berhubungan tertentu seperti perubahan tersebut
dengan kurang informasi dan / menggigil dan tremor tanpa ansietas atau
atau kesalahan interpretasi kaki perhatian yang tidak
informasi perlu
2. Diskusikan rutinitas 2. Memberikan
 periode pemulihan kesempatan perawatan
selama 4 jam pertama dan penenangan;
setelah melahirkan. meningkatkan kerja
Orientasikan klien sama
pada staf baru dan
unit bila pemindahan
terjadi pada akhir
tahap ini.
5. Nyeri akut berhubungan dengan 1. Bantu dengan 1. Pernafasan membantu
trauma jaringan, respon penggunaan teknik mengalihkan perhatian
fisiologis setelah melahirkan pernfasan selama langsung dari
perbaikan ketidaknyamanan,
pembedahan, bila meningkatkan
tepat relaksasi
2. Ganti pakaian dan 2. Meningkatkan
linen basah kenyamanan, hangat
dan kebersihan.
3. Bantu dalam 3. Penyambungan tepi-
perbaikan episiotomi, tepi memudahkan
bila perlu penyembuhan

4. Hasil yang diharapkan

Hasil akhir yang diharapkan pada wanita yang berada dalam persalinan
Kala IV adalah :
a. Wanita akan memerlukan tidak lebih dari satu pembalut setiap jam
b. Wanita akan berkemih dengan spontan dengan jumlah lebih dari 300 ml
dalam waktu enam sampai 8 jam setelah melahirkan
c. Wanita akan mengutarakan penerimaan terhadap proses persalinan
setelah mengungkapkan kekhawatirannya
d. Wanita akan menunjukkan perilaku ikatan batin bayi
e. Wanita akan mengatakan bahwa ia tidak merasa nyeri setelah dilakukan
tindakan untuk meredakan nyeri

E. Evaluasi yang diharapkan

Hasil yang diharapkan berupa pencapaian tujuan dari perencanaan
intervensi keperawatan yang telah ditentukan dalam kriteria hasil yang
akan di capai sesuai dengan diagnosa keperawatan yang muncul pada klien
intrapartum yang dikelola. Evaluasi dilakukan sesaat setelah implementasi
keperawatan dilakukan, dan dijadikan pedoman untuk penentuan rencana
selanjutnya pada klien.