Perhal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Batam
Di
Tempat
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ......................................................................................................

Alamat : ......................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................................................
Tahun Lulusan : ......................................................................................................
No. STR : ......................................................................................................
No. Rekomendasi OP : ......................................................................................................
Masa berlaku STR sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)
No. Telepon : ......................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik (SIP)
Dokter/ Dokter Gigi/ Dokter Spesialis Mandiri/ Fasyankes……………………………………
untuk tempat praktik yang ke satu/dua/tiga dengan alamat di :……………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan bersama dilampirkan :
a. Foto Copy KTP Batam atau Domisili tempat tinggal dari kelurahan
b. Foto Copy Ijazah Terakhir
c. Foto Copy STR (legalisir)
d. Foto Copy Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik (Materai 6000)
e. Foto Copy Surat Keterangan Pimpinan/Atasan langsung sarana tempat praktik (di
Fasyankes Pemerintah/lainnya)
f. Foto Copy Surat Persetujuan Pimpinan/Atasan langsung Sarana 1 (Satu) / 2 (Dua) untuk
pengajuan SIP ke 2 (Dua) dan 3 (Tiga) (di Fasyankes Pemerintah/lainnya)
g. Foto Copy surat izin klinik/ Rumah Sakit
h. Foto Copy NIB untuk izin sarana dalam proses
i. Foto Copy Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik
j. Foto Copy Surat Perjanjian Kerjasama (MOU) dengan Pengelola Limbah B3 (untuk
Praktik Mandiri)
k. Foto Copy SIP yang Lama
l. Pas Foto ukuran 3x4 sebanyak 2 Lembar

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Batam ,
Pemohon

(………………………….…..)
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : ......................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................................................
Alamat Rumah : ......................................................................................................
Nomor Handphone : ......................................................................................................
No. STR : ......................................................................................................
Masa berlaku STR sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi sebagai Dokter/Dokter
Gigi/Dokter Spesialis ……………….. Mandiri/Fasyankes…….…………………...............
dengan alamat di…………………………………………………………………………………
………….……......................................……………………………………………………………
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIP.

Batam ,
Yang membuat pernyataan,

Maretai 6000

(………………………….…..)
 KOP SURAT
SURAT KETERANGAN PIMPINAN SARANA TEMPAT PRAKTIK

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : ..........................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................
Nama Sarana Kesehatan : ..........................................................................................
Alamat Sarana Kesehatan : ..........................................................................................
Telepon : ..........................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : ..........................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ..........................................................................................
Alamat Rumah : ..........................................................................................
Telepon : ..........................................................................................
No. STR : ..........................................................................................
Masa berlaku STR sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)

Untuk bekerja sebagai Dokter/Dokter Gigi/Dokter Spesialis di Sarana Kesehatan yang saya
pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIP.

Batam ,
Yang membuat keterangan,

Ttd & Cap Sarana

(………………………….…..)
 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : ..........................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................
Nama Sarana Kesehatan : ..........................................................................................
Alamat Sarana Kesehatan : ..........................................................................................
Telepon : ..........................................................................................

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : ..........................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ..........................................................................................
Alamat Rumah : ..........................................................................................
Telepon : ..........................................................................................
No. STR : ..........................................................................................
Masa berlaku STR sampai : ...........................................(tanggal/bulan/tahun)

Untuk bekerja sebagai Dokter/Dokter Spesialis/ Dokter Gigi pada :

Nama Sarana Kesehatan : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIP.

Batam ,
Pimpinan………………….

(………………………….…..)