SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi peraturan dan ketentuan yang ditetapkan
oleh Yayasan Klinik Pratama Harapan Ibu. Apabila dilain waktu saya melanggar peraturan yang
telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima sanksi yang berlaku oleh Yayasan Klinik
Pratama Harapan Ibu.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dengan kesadaran penuh
tanpa paksaan, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Terima kasih.

Kabuh,
Hormat saya,