Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Berlaku sebagai orang tua/suami/ saudara, saudari pasien atas nama

Nama :

Umur :

Alamat :

Bersedia menunggu di UGD RSUD JOMBANG apabila ruangan/kamar penuh.

Hormat saya,

(…………………….)

Anda mungkin juga menyukai