dr.

Nieke Resmiati Saleh, MARS - RS Umum Daerah Pesawaran (Verifikasi Ke-1)

Reakreditasi

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

Ada dokumen hasil penilaian kinerja Belum ada dokumen hasil penilaian
TKRS.1.1 2 dari representasi pemilik, sekurang- kinerja representasi pemilik
kurangnya setahun sekali (D,W)

Ada dokumen hasil penilaian kinerja Belum ada dokumen hasil penilaian
2 dari representasi pemilik, sekurang- kinerja representasi pemilik
kurangnya setahun sekali (D,W)

Ada bukti persetujuan, review

berkala dan publikasi/sosialisasi ke Misi rumah sakit belum dilakukan
TKRS.1.2 1 masyarakat tentang misi Rumah review dan publikasi oleh pemilik
Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada bukti persetujuan, review

berkala dan publikasi/sosialisasi ke Misi rumah sakit belum dilakukan
1 masyarakat tentang misi Rumah review dan publikasi oleh pemilik
Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada persetujuan atas strategi dan

program pendidikan dan penelitian
staf klinis dan pengawasan mutu
3 tdd
program pendidikan tersebut.
Elemen penilaian ini hanya untuk
Rumah Sakit pendidikan. (D,W )

Ada persetujuan atas strategi dan

program pendidikan dan penelitian
staf klinis dan pengawasan mutu
3 tdd
program pendidikan tersebut.
Elemen penilaian ini hanya untuk
Rumah Sakit pendidikan. (D,W )

Program peningkatan mutu dan Program PMKP sudah ada tetapi

keselamatan pasien rumah sakit
TKRS.1.3 1 belum mendapat persetujuan
telah disetujui oleh pemilik atau Pemilik
representasi pemilik. (D,W)
 Program peningkatan mutu dan Program PMKP sudah ada tetapi
keselamatan pasien rumah sakit
1 belum mendapat persetujuan
telah disetujui oleh pemilik atau Pemilik
representasi pemilik. (D,W)

Pemilik atau representasi pemilik

telah menerima laporan program
peningkatan mutu dan keselamatan Pemilik belum menerima laporan
2 pasien tepat waktu, sesuai dengan program PMKP tepat waktu
a) s/d c) yang ada di maksud dan
tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1
,PMKP.5.EP 5) (D,W)

Pemilik atau representasi pemilik

telah menerima laporan program
peningkatan mutu dan keselamatan Pemilik belum menerima laporan
2 pasien tepat waktu, sesuai dengan program PMKP tepat waktu
a) s/d c) yang ada di maksud dan
tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1
,PMKP.5.EP 5) (D,W)

Pemilik belum menindaklanjuti

Representasi pemilik menindak laporan dari rumah sakit karena
3 lanjuti laporan dari RS. (D,W) rumah sakit belum melaporkan
program PMKP ke Pemilik

Pemilik belum menindaklanjuti

Representasi pemilik menindak laporan dari rumah sakit karena
3 lanjuti laporan dari RS. (D,W) rumah sakit belum melaporkan
program PMKP ke Pemilik

Direktur Rumah Sakit telah

mengatur operasional rumah sakit Kelengkapan bukti dokumen rapat
TKRS.2 4 setiap hari, termasuk semua 50
tanggung jawab yang dijelaskan
dalam uraian tugas (D,W)
 Direktur Rumah Sakit telah
mengatur operasional rumah sakit Kelengkapan bukti dokumen rapat
4 setiap hari, termasuk semua 50
tanggung jawab yang dijelaskan
dalam uraian tugas (D,W)

Belum dapat menunjukkan

Ada bukti koordinasi antar kepala dokumen bukti rapat koordinasi
TKRS.3 3 bidang/divisi dalam menjalankan antar kepala bidang divisi sesuai
misi Rumah Sakit. (D,W) regulasi

Belum dapat menunjukkan

Ada bukti koordinasi antar kepala dokumen bukti rapat koordinasi
3 bidang/divisi dalam menjalankan antar kepala bidang divisi sesuai
misi Rumah Sakit. (D,W) regulasi

Ada bukti peran serta secara

kolaboratif para kepala bidang/divisi Belum ada bukti peran serta secara
4 dalam menyusun berbagai regulasi kolaboratif para kepala bidang divisi
yang diperlukan untuk menjalankan dalam menyusun regulasi
misi (D,W)

Ada bukti peran serta secara

kolaboratif para kepala bidang/divisi Belum ada bukti peran serta secara
4 dalam menyusun berbagai regulasi kolaboratif para kepala bidang divisi
yang diperlukan untuk menjalankan dalam menyusun regulasi
misi (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pengawasan Belum ada bukti pelaksanaan

oleh para kepala bidang/divisi untuk pengawasan oleh para kepala
5 menjamin kepatuhan staf terhadap bidang untk menjamin kepatuhan
pelaksanaan regulasi Rumah Sakit staf pada regulasi
sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan pengawasan
oleh para kepala bidang/divisi untuk
5 menjamin kepatuhan staf terhadap
pelaksanaan regulasi Rumah Sakit
sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)
Belum ada bukti pelaksanaan
pengawasan oleh para kepala
bidang untk menjamin kepatuhan
staf pada regulasi

Kepala bidang/divisi RS bersama

dengan Kepala unit pelayanan telah
menyusun cakupan dan jenis Belum ada UMAN dan penetapan
TKRS.3.1 3 pelayanan yang disediakan di jenis dan cakupan pelayanan
masing-masing unit sesuai
kebutuhan pasien yang dilayani di
RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W)

Kepala bidang/divisi RS bersama

dengan Kepala unit pelayanan telah
menyusun cakupan dan jenis Belum ada UMAN dan penetapan
3 pelayanan yang disediakan di jenis dan cakupan pelayanan
masing-masing unit sesuai
kebutuhan pasien yang dilayani di
RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W)

Rumah sakit memberikan informasi

tentang pelayanan yang disediakan
kepada tokoh masyarakat,
4 pemangku kepentingan, fasilitas Belum ada bukti UMAN
pelayanan kesehatan di sekitar
rumah sakit, dan dapat menerima
masukan untuk peningkatan
pelayanannya. (D,W)

Rumah sakit memberikan informasi

tentang pelayanan yang disediakan
kepada tokoh masyarakat,
pemangku kepentingan, fasilitas
4 Belum ada bukti UMAN
pelayanan kesehatan di sekitar
rumah sakit, dan dapat menerima
masukan untuk peningkatan
pelayanannya. (D,W)
 Ada regulasi komunikasi efektif Belum ada regulasi komunikasi
antar professional pemberi asuhan
TKRS.3.2 2 efektif antar PPA dan antar unit
(PPA) dan antar unit/instalasi/ instalasi departemen pelayanan
departemen pelayanan. (R)

Ada regulasi komunikasi efektif Belum ada regulasi komunikasi

antar professional pemberi asuhan
2 efektif antar PPA dan antar unit
(PPA) dan antar unit/instalasi/ instalasi departemen pelayanan
departemen pelayanan. (R)

Ada bukti terselenggaranya Belum ada bukti rapat di setiap unit

3 pertemuan di setiap dan antar dan bukti rapat pertemuan antar
tingkat di rumah sakit. (D,W) unit beserta pimpinan

Ada bukti terselenggaranya Belum ada bukti rapat di setiap unit

3 pertemuan di setiap dan antar dan bukti rapat pertemuan antar
tingkat di rumah sakit. (D,W) unit beserta pimpinan

Belum ada bukti rapat pertemuan

Ada bukti komunikasi efektif antar antar PPA
PPA dan antar
4 unit/instalasi/departemen
pelayanan sudah dilaksanakan dan bukti rapat
(D,W) pertemuan antar unit beserta
pimpinan
Belum ada bukti rapat pertemuan
Ada bukti komunikasi efektif antar antar PPA
PPA dan antar
4 unit/instalasi/departemen
pelayanan sudah dilaksanakan dan bukti rapat
(D,W) pertemuan antar unit beserta
pimpinan
 Ada bukti pelaksanaan pemberian
informasi yang tepat waktu, akurat
5 Belum ada UMAN
dan relevan di lingkungan Rumah
Sakit. (D, W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian

informasi yang tepat waktu, akurat
5 Belum ada UMAN
dan relevan di lingkungan Rumah
Sakit. (D, W)

Direktur/direksi dan para kepala

bidang/ divisi Rumah Sakit sudah
menyampaikan informasi tentang
6 UMAN blm ada
capaian program sesuai visi, misi
dan rencana strategik kepada staf
Rumah Sakit. (lihat MKE 4). (D,W)

Direktur/direksi dan para kepala

bidang/ divisi Rumah Sakit sudah
menyampaikan informasi tentang
6 UMAN blm ada
capaian program sesuai visi, misi
dan rencana strategik kepada staf
Rumah Sakit. (lihat MKE 4). (D,W)

Ada bukti proses perencanaan dan

pelaksanaan rekrutmen, telah
TKRS.3.3 2 melibatkan kepala bidang /divisi Belum ada UMAN
dan kepala unit pelayanan. (lihat
juga, KKS.2 dan KKS.8) D,W)

Ada bukti proses perencanaan dan

pelaksanaan rekrutmen, telah
2 melibatkan kepala bidang /divisi Belum ada UMAN
dan kepala unit pelayanan. (lihat
juga, KKS.2 dan KKS.8) D,W)
 Ada bukti pengembangan diri
setiap staf dan pendidikan
melibatkan kepala
4 UMAN belum ada
bidang/bagian/diklat dan kepala
unit pelayanan Rumah Sakit sesuai
profesi yang dibutuhkan. (D,W)

Ada bukti pengembangan diri

setiap staf dan pendidikan
melibatkan kepala
4 UMAN belum ada
bidang/bagian/diklat dan kepala
unit pelayanan Rumah Sakit sesuai
profesi yang dibutuhkan. (D,W)

Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan

para kepala bidang /divisi telah
berpartisipasi dalam merencanakan,
TKRS.4 2 mengembangkan, melaksanakan
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit.
(D,W)
Bukti pelaksanaan program PMKP
sudah ada tetapi belum dilengkapi
dengan bukti rapat yang dihadiri
direktur

Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan

para kepala bidang /divisi telah
berpartisipasi dalam merencanakan,
2 mengembangkan, melaksanakan
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit.
(D,W)
Bukti pelaksanaan program PMKP
sudah ada tetapi belum dilengkapi
dengan bukti rapat yang dihadiri
direktur

Ada bukti keterlibatan Direktur RS

dan para kepala bidang /divisi
dalam memilih indikator mutu di
tingkat RS, merencanakan
perbaikan dan mempertahankan
3 perbaikan mutu dan keselamatan
pasien serta menyediakan staf
terlatih untuk program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
(lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4)
(D,W)
Sudah ada bukti sertifikat pelatihan
PMKP untuk Tim PMKP dan PIC
Pengumpul data dan sertifikat
pelatihan untuk staf pelaksana
analisis tetapi belum dilengkapi
dengan bukti rapat dan bukti
pelaksanaan rencana tindaklanjut
 Ada bukti keterlibatan Direktur RS
dan para kepala bidang /divisi
dalam memilih indikator mutu di
tingkat RS, merencanakan
perbaikan dan mempertahankan
3 perbaikan mutu dan keselamatan
pasien serta menyediakan staf
terlatih untuk program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
(lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4)
(D,W)
Sudah ada bukti sertifikat pelatihan
PMKP untuk Tim PMKP dan PIC
Pengumpul data dan sertifikat
pelatihan untuk staf pelaksana
analisis tetapi belum dilengkapi
dengan bukti rapat dan bukti
pelaksanaan rencana tindaklanjut

Direktur Rumah Sakit telah

menyediakan teknologi informasi
(IT) untuk sistem manajemen data
indikator mutu dan sumber daya
4 Baru ada sismadak
yang cukup untuk pelaksanaan
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien setiap harinya
(lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W)

Direktur Rumah Sakit telah

menyediakan teknologi informasi
(IT) untuk sistem manajemen data
indikator mutu dan sumber daya
4 Baru ada sismadak
yang cukup untuk pelaksanaan
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien setiap harinya
(lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W)

1.??? Direktur RS telah Bukti hasil analisis data dan

melaksanakan pemantauan dan rencana tindaklanjut serta
TKRS.4.1 1 koordinasi program PMKP pada implementasi rencana tindaklanjut
perbaikan struktur dan proses sudah ada tetapi belum dilengkapi
serta hasil (D, O, W) dengan bukti dokumen rapat UMAN

1.??? Direktur RS telah Bukti hasil analisis data dan

melaksanakan pemantauan dan rencana tindaklanjut serta
1 koordinasi program PMKP pada implementasi rencana tindaklanjut
perbaikan struktur dan proses sudah ada tetapi belum dilengkapi
serta hasil (D, O, W) dengan bukti dokumen rapat UMAN
 Direktur RS melaporkan
pelaksanaan program PMKP kepada
pemilik atau representasi pemilik Belum dapat ditunjukkan bukti
2 sebagaimana diatur di 1) sampai laporan PMKP dari direktur ke
dengan 3) yang ada di maksud dan Pemilik
tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3 EP2,
PMKP 5 EP 5). (D,W)

Direktur RS melaporkan
pelaksanaan program PMKP kepada
pemilik atau representasi pemilik Belum dapat ditunjukkan bukti
2 sebagaimana diatur di 1) sampai laporan PMKP dari direktur ke
dengan 3) yang ada di maksud dan Pemilik
tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3 EP2,
PMKP 5 EP 5). (D,W)

3.??? Informasi tentang program

PMKP pasien secara berkala
dikomunikasikan kepada staf,
3 termasuk perkembangan dalam
pencapaian Sasaran
Keselamatan Pasien (D,W)
Bukti penyampaian informasi sudah
ada tetapi belum dilengkapi denga
dokumen rapat penyampaian hasil
program PMKP serta tindaklanjut

3.??? Informasi tentang program

PMKP pasien secara berkala
dikomunikasikan kepada staf,
3 termasuk perkembangan dalam
pencapaian Sasaran
Keselamatan Pasien (D,W)
Bukti penyampaian informasi sudah
ada tetapi belum dilengkapi denga
dokumen rapat penyampaian hasil
program PMKP serta tindaklanjut

Ada bukti peran Direktur Rumah

Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi
dalam proses penyusunan program Kelengkapan bukti dokumen rapat
TKRS.5 2 peningkatan mutu prioritas, 50
monitoring pelaksanaan dan
rencana perbaikan mutu (lihat
PMKP 4) (D,W)
 Ada bukti peran Direktur Rumah
Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi
dalam proses penyusunan program Kelengkapan bukti dokumen rapat
2 peningkatan mutu prioritas, 50
monitoring pelaksanaan dan
rencana perbaikan mutu (lihat
PMKP 4) (D,W)

Ada bukti Kepala bidang/divisi

pelayanan klinis dan Kepala unit
pelayanan telah berpartisipasi dan Bukti dokumen kontrak klinis sudah
bertanggung jawab terhadap ada tetapi belum dilengkapi dengan
peninjauan, pemilihan, dan
TKRS.6 5 bukti rapat dan kegiatan yang
pemantauan kontrak pelayanan melibatkan kepala bidang divisi
klinis termasuk kontrak peralatan
klinis dan kepala unit pelayanan
medis dan telah dilaksanakan. (Lihat
juga AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, EP 5)
(D,W )

Ada bukti Kepala bidang/divisi

pelayanan klinis dan Kepala unit
pelayanan telah berpartisipasi dan Bukti dokumen kontrak klinis sudah
bertanggung jawab terhadap ada tetapi belum dilengkapi dengan
peninjauan, pemilihan, dan
5 bukti rapat dan kegiatan yang
pemantauan kontrak pelayanan melibatkan kepala bidang divisi
klinis termasuk kontrak peralatan klinis dan kepala unit pelayanan
medis dan telah dilaksanakan. (Lihat
juga AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, EP 5)
(D,W )

Ada bukti Kepala bidang/divisi Bukti dokumen kontrak manajemen

manajemen dan Kepala unit kerja
berpartisasi dan bertanggung
6 jawab terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan
kontrak manajemen (D,O,W)
sudah ada tetapi belum dilengkapi
dengan bukti rapat dan kegiatan
yang melibatkan kepala bidang
divisi manajemen dan kepala unit
pelayanan
 Ada bukti Kepala bidang/divisi
manajemen dan Kepala unit kerja
berpartisasi dan bertanggung
6 jawab terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan
kontrak manajemen (D,O,W)
Bukti dokumen kontrak manajemen
sudah ada tetapi belum dilengkapi
dengan bukti rapat dan kegiatan
yang melibatkan kepala bidang
divisi manajemen dan kepala unit
pelayanan

Ada bukti apabila kontrak

dinegosiasikan ulang atau Belum ada bukti bahwa kontrak
7 dihentikan, Rumah Sakit tetap
menjaga kontinuitas dari pelayanan dinegosiasikan ulang
pasien.(D,O,W)

Ada bukti apabila kontrak

dinegosiasikan ulang atau Belum ada bukti bahwa kontrak
7 dihentikan, Rumah Sakit tetap
menjaga kontinuitas dari pelayanan dinegosiasikan ulang
pasien.(D,O,W)

Rumah Sakit mempunyai regulasi

tentang monitoring mutu pelayanan Belum ada regulasi tentang
TKRS.6.1 1 yang disediakan berdasarkan monitoring mutu pelayanan yang
kontrak atau perjanjian lainnya disediakan berdasarkan kontrak
(R,W)

Rumah Sakit mempunyai regulasi

tentang monitoring mutu pelayanan Belum ada regulasi tentang
1 yang disediakan berdasarkan monitoring mutu pelayanan yang
kontrak atau perjanjian lainnya disediakan berdasarkan kontrak
(R,W)
 Semua kontrak mempunyai
indikator mutu yang harus
2 dilaporkan kepada RS sesuai
mekanisme pelaporan mutu di RS.
(R)
Semua kontrak mempunyai
indikator mutu yang harus
2 dilaporkan kepada RS sesuai
mekanisme pelaporan mutu di RS.
(R)
Kepala bidang/kepala divisi klinis
dan manajemen ikut berpartisipasi
dalam program peningkatan mutu
4 dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan
yang yang dilaksanakan melalui
kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Kepala bidang/kepala divisi klinis
dan manajemen ikut berpartisipasi
dalam program peningkatan mutu
4 dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan
yang yang dilaksanakan melalui
kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menentukan
pelayanan yang akan diberikan oleh
TKRS.6.2 1 dokter praktik mandiri dari luar
Rumah Sakit. (R)
Direktur Rumah Sakit menentukan
pelayanan yang akan diberikan oleh
1 dokter praktik mandiri dari luar
Rumah Sakit. (R)
Belum dapat ditunjukkan bahwa
semua kontrak mempunyai
indikator mutu
Belum dapat ditunjukkan bahwa
semua kontrak mempunyai
indikator mutu
Belum ada bukti bahwa kepala
bidang dan mamajemen
berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu
Belum ada bukti bahwa kepala
bidang dan mamajemen
berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu
Belum ada regulasi yang mengatur
pelayanan yang diberikan dokter
praktik mandiri dari luar rumah
sakit
Belum ada regulasi yang mengatur
pelayanan yang diberikan dokter
praktik mandiri dari luar rumah
sakit
 Dokter praktik mandiri dari luar
rumah sakit yang memberikan
pelayanan diagnostik, konsultasi,
dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti kedokteran
jarak jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan Belum dapat mditunjukkandokter
2 diagnostik lain, seperti praktik mandiri dilakukan kredensial
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, telah
dilakukan proses kredensial dan
pemberian kewenangan klinik oleh
Rumah Sakit sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)

Dokter praktik mandiri dari luar

rumah sakit yang memberikan
pelayanan diagnostik, konsultasi,
dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti kedokteran
jarak jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan Belum dapat mditunjukkandokter
2 diagnostik lain, seperti praktik mandiri dilakukan kredensial
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, telah
dilakukan proses kredensial dan
pemberian kewenangan klinik oleh
Rumah Sakit sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)

Mutu pelayanan yang diberikan

oleh dokter praktik mandiri Belum ada bukti mutu pelayanan
seperti tersebut pada EP 2 telah
3 yang diberikan dokter praktik
dipantau sebagai bagian dari
program peningkatan mutu Rumah mandiri dipantau
Sakit. (D,W)
 Mutu pelayanan yang diberikan
oleh dokter praktik mandiri Belum ada bukti mutu pelayanan
seperti tersebut pada EP 2 telah
3 yang diberikan dokter praktik
dipantau sebagai bagian dari
program peningkatan mutu Rumah mandiri dipantau
Sakit. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi

pemilihan teknologi medik dan
obat sesuai dengan a) dan b) yang
ada di maksud dan tujuan serta Regulasi yang ada baru tentang
regulasi penggunaan teknologi pemilihan teknologi obat belum
TKRS.7 1 medik dan obat baru yang masih disertai dengan regulasi pemilhan
dalam taraf uji coba (trial) sesuai teknologi medik
dengan 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan serta
memiliki tim penapisan teknologi
bidang kesehatan. (R)

Rumah sakit mempunyai regulasi

pemilihan teknologi medik dan
obat sesuai dengan a) dan b) yang
ada di maksud dan tujuan serta Regulasi yang ada baru tentang
regulasi penggunaan teknologi pemilihan teknologi obat belum
1 medik dan obat baru yang masih disertai dengan regulasi pemilhan
dalam taraf uji coba (trial) sesuai teknologi medik
dengan 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan serta
memiliki tim penapisan teknologi
bidang kesehatan. (R)

Sudah ada penetapan Tim

Tim penapisan teknologi bidang Penapisan teknologi bidang
kesehatan telah menggunakan data kesehatan tetapi belum ada bukti
dan informasi dalam pemilihan
2 pemilihan teknologi medis dan obat
teknologi medik serta obat sesuai menggunakan data dan informasi
dengan regulasi rumah sakit yang point a dan b pada maksud dan
ada di EP 1. (D,W) tujuan

Sudah ada penetapan Tim

Tim penapisan teknologi bidang Penapisan teknologi bidang
kesehatan telah menggunakan data kesehatan tetapi belum ada bukti
dan informasi dalam pemilihan
2 pemilihan teknologi medis dan obat
teknologi medik serta obat sesuai menggunakan data dan informasi
dengan regulasi rumah sakit yang point a dan b pada maksud dan
ada di EP 1. (D,W) tujuan
 Tim penapisan teknologi bidang
kesehatan telah menggunakan
rekomendasi dari staf klinis dan
3 atau pemerintah dan organisasi
profesi nasional atau internasional
dalam pemilihan teknologi medik
dan obat di rumah sakit. (D,W)
Belum ada bukti dokumen dari tim
penapisan teknologi menggunakan
rekomendasi dari staf klinis dan
organisasi profesional nasional dan
internasional

Tim penapisan teknologi bidang

kesehatan telah menggunakan
rekomendasi dari staf klinis dan
3 atau pemerintah dan organisasi
profesi nasional atau internasional
dalam pemilihan teknologi medik
dan obat di rumah sakit. (D,W)
Belum ada bukti dokumen dari tim
penapisan teknologi menggunakan
rekomendasi dari staf klinis dan
organisasi profesional nasional dan
internasional

Kepala bidang/divisi telah

melakukan evaluasi mutu dan Ada bukti laporan IKP tetapi belum
keselamatan pasien terhadap hasil ada bukti hasil capaian indikator
dari pengadaan dan penggunaan
5 mutu dari pelayanan yang berasal
teknologi medik serta obat dari pengadaan dan penggunaan
menggunakan indikator mutu dan teknologi medik dan obat
laporan insiden keselamatan pasien.
(D,W)

Kepala bidang/divisi telah

melakukan evaluasi mutu dan Ada bukti laporan IKP tetapi belum
keselamatan pasien terhadap hasil ada bukti hasil capaian indikator
dari pengadaan dan penggunaan
5 mutu dari pelayanan yang berasal
teknologi medik serta obat
menggunakan indikator mutu dan dari pengadaan dan penggunaan
teknologi medik dan obat
laporan insiden keselamatan pasien.
(D,W)
 Sudah ada bukti vendor
melampirkan 10 s d 8 dalam
RS telah melakukan identifikasi maksud dan tujuan dan sudah ada
risiko penting dari rantai distribusi bukti tatakelola untuk menghindari
alat kesehatan, bahan medis habis risiko diantaranya didalam kontrak
TKRS.7.1 2 pakai dan obat yang berisiko menyebutkan RS berhak untuk
termasuk vaksin dan melaksanakan melakukan peninjauan sewaktu
tindak lanjut untuk menghindari waktu ke area rantai distribusi
risiko. (D,W) tetapi belum dilengkapi dengan
daftar identifikasi risiko dari rantai
distribusi

Sudah ada bukti vendor

melampirkan 10 s d 8 dalam
RS telah melakukan identifikasi maksud dan tujuan dan sudah ada
risiko penting dari rantai distribusi bukti tatakelola untuk menghindari
alat kesehatan, bahan medis habis risiko diantaranya didalam kontrak
2 pakai dan obat yang berisiko menyebutkan RS berhak untuk
termasuk vaksin dan melaksanakan melakukan peninjauan sewaktu
tindak lanjut untuk menghindari waktu ke area rantai distribusi
risiko. (D,W) tetapi belum dilengkapi dengan
daftar identifikasi risiko dari rantai
distribusi

Ada regulasi tentang persyaratan

jabatan, uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang untuk setiap
kepala unit pelayanan dan termasuk Baru ada ada 2 instalasi dari 10
bila ada koordinator pelayanan,
TKRS.9 1 instalasi yang mempunyai pedoman
yang tertuang didalam pedoman
pengorganisasian unit pelayanan pelayanan
tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1;
AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1,
PKPO.1.1). (R)
 Ada regulasi tentang persyaratan
jabatan, uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang untuk setiap
kepala unit pelayanan dan termasuk Baru ada ada 2 instalasi dari 10
bila ada koordinator pelayanan,
1 instalasi yang mempunyai pedoman
yang tertuang didalam pedoman pelayanan
pengorganisasian unit pelayanan
tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1;
AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1,
PKPO.1.1). (R)

Ada 2 instalasi dari 10 instalasi

Setiap Kepala unit pelayanan dan yangmempunya kepala unit
koordinator pelayanan (bila ada)
2 pelayanan belum sesuai kualifikasi
telah sesuai dengan persyaratan persyaratan jabatan antara lain di
jabatan yang ditetapkan. (D,W) Rekam Medis dan IPSRS

Ada 2 instalasi dari 10 instalasi

Setiap Kepala unit pelayanan dan yangmempunya kepala unit
koordinator pelayanan (bila ada)
2 pelayanan belum sesuai kualifikasi
telah sesuai dengan persyaratan persyaratan jabatan antara lain di
jabatan yang ditetapkan. (D,W) Rekam Medis dan IPSRS

Setiap kepala unit pelayanan telah

melakukan identifikasi dan
mengusulkan kebutuhan ruangan,
teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan
standar, kepada Direktur RS dan Baru ada ada 2 instalasi dari 10
3 telah mempunyai proses yang dapat instalasi yang mempunyai pedoman
diterapkan untuk menanggapi pelayanan
kekurangan (Catatan : bila di unit
pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada
Direktur RS diajukan melalui
koordinator pelayanan). (D,W)
 Setiap kepala unit pelayanan telah
melakukan identifikasi dan
mengusulkan kebutuhan ruangan,
teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan
standar, kepada Direktur RS dan Baru ada ada 2 instalasi dari 10
3 telah mempunyai proses yang dapat instalasi yang mempunyai pedoman
diterapkan untuk menanggapi pelayanan
kekurangan (Catatan : bila di unit
pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada
Direktur RS diajukan melalui
koordinator pelayanan). (D,W)

Setiap kepala unit pelayanan telah

menyusun pola ketenagaan yang
dipergunakan untuk rekruitmen
yang akan ditugaskan di unit
4 pelayanan tersebut sesuai
peraturan perundang-undangan.
(D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP
2)
Bukti setiap unit pelayanan
mempunyai pola ketenagaan dan
bukti rekruitmen tenaga di unit
pelayanan telah sesuai dengan
kebutuhan tenaga tidak dapat
ditujukkan

Setiap kepala unit pelayanan telah

menyusun pola ketenagaan yang
dipergunakan untuk rekruitmen
yang akan ditugaskan di unit
4 pelayanan tersebut sesuai
peraturan perundang-undangan.
(D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP
2)
Bukti setiap unit pelayanan
mempunyai pola ketenagaan dan
bukti rekruitmen tenaga di unit
pelayanan telah sesuai dengan
kebutuhan tenaga tidak dapat
ditujukkan

Setiap kepala unit pelayanan telah

menyelenggarakan orientasi bagi
semua staf baru mengenai tugas Tidak dapat ditunjukkan bukti
dan tanggung jawab serta kepala unit pelayanan
5 wewenang mereka di unit menyelenggarakan orientasi bagi
pelayanan dimana mereka bekerja. staf baru
(D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2
dan EP 3)
 Setiap kepala unit pelayanan telah
menyelenggarakan orientasi bagi
semua staf baru mengenai tugas Tidak dapat ditunjukkan bukti
dan tanggung jawab serta kepala unit pelayanan
5 wewenang mereka di unit menyelenggarakan orientasi bagi
pelayanan dimana mereka bekerja. staf baru
(D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2
dan EP 3)

Setiap unit pelayanan telah

mempunyai pedoman pelayanan
yang menguraikan tentang Baru ada 2 unit pelayanan yang
pelayanan saat ini dan program mempunyai Pedoman Pelayanan
kerja yang menguraikan tentang
TKRS.10 1 dan semua unit pelayanan belum
pelayanan yang direncanakan dan mempunyai program
mengatur pengetahuan dan
Pengembangan
ketrampilan staf klinis yang
melakukan asesmen pasien dan
kebutuhan pasien. (R)

Setiap unit pelayanan telah

mempunyai pedoman pelayanan
yang menguraikan tentang Baru ada 2 unit pelayanan yang
pelayanan saat ini dan program mempunyai Pedoman Pelayanan
kerja yang menguraikan tentang
1 dan semua unit pelayanan belum
pelayanan yang direncanakan dan mempunyai program
mengatur pengetahuan dan Pengembangan
ketrampilan staf klinis yang
melakukan asesmen pasien dan
kebutuhan pasien. (R)

Rumah sakit mempunyai regulasi

untuk unit pelayanan yang Belum ada regulasi yang
2 mengatur format dan isi yang mengaturnya
seragam untuk dokumen
perencanaan. (R)
 Rumah sakit mempunyai regulasi
untuk unit pelayanan yang Belum ada regulasi yang
2 mengatur format dan isi yang mengaturnya
seragam untuk dokumen
perencanaan. (R)

Rumah sakit mempunyai regulasi Belum ada regulasi yang mengatur

3 yang mengatur sistem pengaduan pengaduan pelayanan
pelayanan di unit pelayanan. (R)

Rumah sakit mempunyai regulasi Belum ada regulasi yang mengatur

3 yang mengatur sistem pengaduan pengaduan pelayanan
pelayanan di unit pelayanan. (R)

Kepala unit pelayanan telah Belum ada bukti kepala unit

menggunakan format dan isi yang pelayanan menggunakan format
4 seragam untuk dokumen yang seragam untuk dokumen
perencanaan. (D,O,W) perencanaan
 Kepala unit pelayanan telah Belum ada bukti kepala unit
menggunakan format dan isi yang pelayanan menggunakan format
4 seragam untuk dokumen yang seragam untuk dokumen
perencanaan. (D,O,W) perencanaan

Pengaduan pelayanan di unit

5 pelayanan telah sesuai dengan Bukti dokumen belum ada
regulasi (D,W)

Pengaduan pelayanan di unit

5 pelayanan telah sesuai dengan Bukti dokumen belum ada
regulasi (D,W)

Ada koordinasi dan integrasi Bukti dokumen rapat belum ada

8 pelayanan di unit pelayanan dan UMAN
antar unit pelayanan (D,W)
 Ada koordinasi dan integrasi Bukti dokumen rapat belum ada
8 pelayanan di unit pelayanan dan UMAN
antar unit pelayanan (D,W)

Kepala unit mengusulkan indikator

mutu untuk setiap unit pelayanan
sesuai dengan a) sampai dengan c) Belum ada bukti unit mengusulkan
TKRS.11 2 yang ada di maksud dan tujuan indikator mutu
(Lihat juga PMKP 4 EP 1 dan
PAB.8.1) (D,W)
 Kepala unit mengusulkan indikator
mutu untuk setiap unit pelayanan
sesuai dengan a) sampai dengan c) Belum ada bukti unit mengusulkan
2 yang ada di maksud dan tujuan indikator mutu
(Lihat juga PMKP 4 EP 1 dan
PAB.8.1) (D,W)

Kepala unit pelayanan menyediakan

data yang digunakan untuk Belum ada bukti kepala unit
melakukan evaluasi terhadap
TKRS.11.1 2 kinerja staf perawat, sesuai regulasi menyediakan data untuk evaluasi
kinerja perawat
rumah sakit (periksa juga, KKS.15 EP
2 dan PMKP 4.EP 1. (D,W)

Kepala unit pelayanan menyediakan

data yang digunakan untuk Belum ada bukti kepala unit
melakukan evaluasi terhadap
2 kinerja staf perawat, sesuai regulasi menyediakan data untuk evaluasi
rumah sakit (periksa juga, KKS.15 EP kinerja perawat
2 dan PMKP 4.EP 1. (D,W)

Kepala unit pelayanan menyediakan

data yang digunakan untuk
melakukan evaluasi staf klinis Belum ada bukti kepala unit
3 pemberi asuhan lainnya sesuai menyediakan data untuk evaluasi
regulasi rumah sakit (lihat juga, kinerja staf klinis lainnya
KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
(D,W)
 Kepala unit pelayanan menyediakan
data yang digunakan untuk
melakukan evaluasi staf klinis Belum ada bukti kepala unit
3 pemberi asuhan lainnya sesuai menyediakan data untuk evaluasi
regulasi rumah sakit (lihat juga, kinerja staf klinis lainnya
KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
(D,W)

Direktur rumah sakit menetapkan

regulasi tentang tata kelola etik
rumah sakit yang mengacu pada
kode etik rumah sakit nasional,
TKRS.12 1 membentuk komite etik yang Blm ada Perdir Pedoman Etika RS
mengelola etika Rumah Sakit dan
mengkoordinasikan sub komite etik
profesi dan menetapkan kode etik
pegawai rumah sakit. (R)
 Direktur rumah sakit menetapkan
regulasi tentang tata kelola etik
rumah sakit yang mengacu pada
kode etik rumah sakit nasional,
1 membentuk komite etik yang Blm ada Perdir Pedoman Etika RS
mengelola etika Rumah Sakit dan
mengkoordinasikan sub komite etik
profesi dan menetapkan kode etik
pegawai rumah sakit. (R)

Direktur rumah sakit memastikan

asuhan pasien tidak melanggar
2 Belum ada dokuen buktinya
norma-norma bisnis, norma
keuangan, etik dan hukum. (D,W)
 Direktur rumah sakit memastikan
asuhan pasien tidak melanggar
2 Belum ada dokuen buktinya
norma-norma bisnis, norma
keuangan, etik dan hukum. (D,W)

Direktur rumah sakit memastikan

praktek non diskriminatif dalam
3 hubungan kerja dan ketentuan atas Blm ada bukti dokumentasinya
asuhan pasien dengan mengingat
norma hukum dan budaya. (D,W)
 Direktur rumah sakit memastikan
praktek non diskriminatif dalam
3 hubungan kerja dan ketentuan atas Blm ada bukti dokumentasinya
asuhan pasien dengan mengingat
norma hukum dan budaya. (D,W)

Direktur rumah sakit memastikan masih dg penilaian SKP perilaku

4 kepatuhan staf terhadap etika belum dapat ditunjukkan ada
pegawai rumah sakit. (D,W) pelanggaran etik pegawai

Direktur rumah sakit memastikan masih dg penilaian SKP perilaku

4 kepatuhan staf terhadap etika belum dapat ditunjukkan ada
pegawai rumah sakit. (D,W) pelanggaran etik pegawai
 Rumah sakit mengungkapkan
kepemilikannya serta mencegah
TKRS.12.1 1 konflik kepentingan bila melakukan Belum ada bukti dokuentasinya
rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6).
(D,O,W )

Rumah sakit mengungkapkan

kepemilikannya serta mencegah
1 konflik kepentingan bila melakukan Belum ada bukti dokuentasinya
rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6).
(D,O,W )

Rumah Sakit secara jujur Format GC yg sdh ditandatangani

menjelaskan pelayanan yang
2 pasien kelg baru utk pasien ranap
disediakan kepada pasien (lihat dan IGD utk ralan belum
MKE 1 EP 3). (D,O,W)

Rumah Sakit secara jujur Format GC yg sdh ditandatangani

menjelaskan pelayanan yang
2 disediakan kepada pasien (lihat pasien kelg baru utk pasien ranap
dan IGD utk ralan belum
MKE 1 EP 3). (D,O,W)

Rumah sakit membuat tagihan

yang akurat untuk layanannya dan
memastikan bahwa insentif blm ada bukti Tdk ada tagihan
3 finansial dan pengaturan susulan bukti billing pasien
pembayaran tidak mempengaruhi
asuhan pasien. (D,W)
 Rumah sakit membuat tagihan
yang akurat untuk layanannya dan
memastikan bahwa insentif blm ada bukti Tdk ada tagihan
3 finansial dan pengaturan susulan bukti billing pasien
pembayaran tidak mempengaruhi
asuhan pasien. (D,W)

Rumah sakit mempunyai sistem

pelaporan bila terjadi dilema etis Belum ada regulasi yang
TKRS 12.2 1 dalam asuhan pasien dan dalam mengaturnya
pelayanan non klinis. (R)

Rumah sakit mempunyai sistem

pelaporan bila terjadi dilema etis Belum ada regulasi yang
1 dalam asuhan pasien dan dalam mengaturnya
pelayanan non klinis. (R)

Regulasi tentang manajemen etis

yang mendukung hal-hal yang Belum ada bukti dokumen yang
2 dikonfrontasi pada dilema etis mendukung hal hal yang
dalam asuhan pasien telah dikonfrontir pada dilema etis
dilaksanakan. (D,W)

Regulasi tentang manajemen etis

yang mendukung hal-hal yang Belum ada bukti dokumen yang
2 dikonfrontasi pada dilema etis mendukung hal hal yang
dalam asuhan pasien telah dikonfrontir pada dilema etis
dilaksanakan. (D,W)

Regulasi untuk manajemen etis

yang mendukung hal-hal yang
3 dikonfrontasikan pada dilema etis Belum ada bukti dokumentasinya
dalam pelayanan nonklinis telah
dilaksanakan (D,W)

Regulasi untuk manajemen etis

yang mendukung hal-hal yang
3 dikonfrontasikan pada dilema etis Belum ada bukti dokumentasinya
dalam pelayanan nonklinis telah
dilaksanakan (D,W)

Pelaporan bila terjadi dilema etis

dalam asuhan pasien dan dalam Belum ada bukti pelaporan dilema
4 pelayanan non klinis telah etik
dilaksanakan (D,W)

Pelaporan bila terjadi dilema etis

dalam asuhan pasien dan dalam Belum ada bukti pelaporan dilema
4 pelayanan non klinis telah etik
dilaksanakan (D,W)
 Direktur rumah sakit mendukung wawancara direktur belum
TKRS.13 1 terciptanya budaya keterbukaan menunjukkan ttg quot open
yang dilandasi akuntabilitas. (W) disclosure quot

Direktur rumah sakit mendukung wawancara direktur belum

1 terciptanya budaya keterbukaan menunjukkan ttg quot open
yang dilandasi akuntabilitas. (W) disclosure quot

Direktur Rumah Sakit

mengidentifikasi,
2 mendokumentasikan dan Belum ada dokuemntasi nya
melaksanakan perbaikan perilaku
yang tidak dapat diterima. (D,O,W )

Direktur Rumah Sakit

mengidentifikasi,
2 mendokumentasikan dan Belum ada dokuemntasi nya
melaksanakan perbaikan perilaku
yang tidak dapat diterima. (D,O,W )
 3.??? Direktur rumah sakit
menyelenggarakan pendidikan dan
menyediakan informasi (seperti
bahan pustaka dan laporan) yang
3 terkait dengan budaya keselamatan Belum ada dokumen bukti
Rumah Sakit bagi semua individu
yang bekerja dalam Rumah Sakit.
(D,O,W )

3.??? Direktur rumah sakit

menyelenggarakan pendidikan dan
menyediakan informasi (seperti
bahan pustaka dan laporan) yang
3 terkait dengan budaya keselamatan Belum ada dokumen bukti
Rumah Sakit bagi semua individu
yang bekerja dalam Rumah Sakit.
(D,O,W )

Direktur Rumah Sakit menjelaskan

bagaimana masalah terkait budaya
4 keselamatan dalam Rumah Sakit
dapat diidentifikasi dan
dikendalikan. (W)

Direktur Rumah Sakit menjelaskan

bagaimana masalah terkait budaya
4 keselamatan dalam Rumah Sakit
dapat diidentifikasi dan
dikendalikan. (W)

Direktur rumah sakit menyediakan

sumber daya untuk mendukung Belum ada dokumen bukti tersedia
5 dan mendorong budaya sumber daya untuk mendukung
keselamatan di dalam Rumah Sakit. budaya keselematan
(D,O,W)

Direktur rumah sakit menyediakan

sumber daya untuk mendukung Belum ada dokumen bukti tersedia
5 dan mendorong budaya sumber daya untuk mendukung
keselamatan di dalam Rumah Sakit. budaya keselematan
(D,O,W)
 Direktur rumah sakit menetapkan
regulasi pengaturan sistem
menjaga kerahasiaan, sederhana
dan mudah diakses oleh fihak Belum dapat ditunjukkan
TKRS.13.1 1 yang mempunyai kewenangan regulasinya
untuk melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya keselamatan
dalam Rumah Sakit secara tepat
waktu (R)

Direktur rumah sakit menetapkan

regulasi pengaturan sistem
menjaga kerahasiaan, sederhana
dan mudah diakses oleh fihak Belum dapat ditunjukkan
1 yang mempunyai kewenangan regulasinya
untuk melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya keselamatan
dalam Rumah Sakit secara tepat
waktu (R)

Semua laporan terkait budaya

keselamatan rumah sakit telah di
3 Tidak ada bukti dokuemntasinya
investigasi secara tepat waktu.
(D,W)

Semua laporan terkait budaya

keselamatan rumah sakit telah di
3 Tidak ada bukti dokuemntasinya
investigasi secara tepat waktu.
(D,W)

Ada bukti bahwa identifikasi

masalah pada sistem yang
4 menyebabkan tenaga kesehatan Belum ada dokumen buktnya
melakukan perilaku yang berbahaya
telah dilaksanakan. (D,W)?

Ada bukti bahwa identifikasi

masalah pada sistem yang
4 menyebabkan tenaga kesehatan Belum ada dokumen buktnya
melakukan perilaku yang berbahaya
telah dilaksanakan. (D,W)?
 Direktur Rumah Sakit menerapkan
sebuah proses untuk mencegah
kerugian/dampak terhadap individu
6 yang melaporkan masalah terkait
dengan budaya keselamatan
tersebut. (D,O,W)
Direktur Rumah Sakit menerapkan
sebuah proses untuk mencegah
kerugian/dampak terhadap individu
6 yang melaporkan masalah terkait
dengan budaya keselamatan
tersebut. (D,O,W)
Tidak dapat ditunjukkan bukti
notulensi pertemuan direktur
dengan Tim PMKP dengan staf
terkait
Tidak dapat ditunjukkan bukti
notulensi pertemuan direktur
dengan Tim PMKP dengan staf
terkait
Reakreditasi Verifikasi Ke-1
Status
Rekomendasi Rekomendasi
Pelaksanaan

Laksanakan penilaian kinerja

representasi pemilik oleh Pemilik Belum dilakukan penilaian
didasarkan kriteria penilaian yang
ditetapkan dalam regulasi

Laksanakan penilaian kinerja

representasi pemilik oleh Pemilik Belum dilakukan penilaian
didasarkan kriteria penilaian yang
ditetapkan dalam regulasi

1 Agar misi direview secara berkala

dalam rapat lengkapi UMAN 2 Belum dilakukan penilaian
Publikasi visi misi RS secara
visualisasi

1 Agar misi direview secara berkala

dalam rapat lengkapi UMAN 2 Belum dilakukan penilaian
Publikasi visi misi RS secara
visualisasi

Belum dilakukan penilaian

Belum dilakukan penilaian

Program PMKP agar dilengkapi Melengkapi persetujuan program

dengan tandatangan persetujuan PMKP
dari Pemilik
Program PMKP agar dilengkapi Melengkapi persetujuan program
dengan tandatangan persetujuan PMKP
dari Pemilik

1 Agar rumsh sakit melaporkan

program PMKP ke Pemilik Lengkapi
bukti laporan yang dikirim direktur Melengkapi bukti laporan yang
ke pemilik Pastikan tepat waktu dikirim direktur ke pemilik
lengkap dari point a s d c pada
maksud dan tujuan 2 Cek ulang
feed back dari pemilik

1 Agar rumsh sakit melaporkan

program PMKP ke Pemilik Lengkapi
bukti laporan yang dikirim direktur Melengkapi bukti laporan yang
ke pemilik Pastikan tepat waktu dikirim direktur ke pemilik
lengkap dari point a s d c pada
maksud dan tujuan 2 Cek ulang
feed back dari pemilik

Check ulang dokumen bukti tindak

lanjut dari Pemilik bisa berupa Belum dilakukan penilaian
disposisi notulen rapat
penambahan tenaga anggaran dll

Check ulang dokumen bukti tindak

lanjut dari Pemilik bisa berupa Belum dilakukan penilaian
disposisi notulen rapat
penambahan tenaga anggaran dll

1 Lengkapi bukti kumpulan notulen

rapat di RS yang dipimpin oleh
Direksi RS 2 Lengkapi dokumen
bukti kumpulan surat surat disposisi Melengkapi bukti dokumen rapat
Direktur Direksi 3 Lengkapi
dokumen bukti bukti kegiatan
Direktur Direksi RS lainnya seperti
rapat dengan Pemilik dll
1 Lengkapi bukti kumpulan notulen
rapat di RS yang dipimpin oleh
Direksi RS 2 Lengkapi dokumen
bukti kumpulan surat surat disposisi Melengkapi bukti dokumen rapat
Direktur Direksi 3 Lengkapi
dokumen bukti bukti kegiatan
Direktur Direksi RS lainnya seperti
rapat dengan Pemilik dll

Lengkapi dokumen bukti rapat

antar para Kepala Bidang Divisi Melengkapi Bukti rapat koordinasi
manajer sesuai jadwal yang antar kepala bidang/divisi dalam
ditetapkan dalam regulasi RS menjalankan misi rumah sakit
UMAN

Lengkapi dokumen bukti rapat

antar para Kepala Bidang Divisi Melengkapi Bukti rapat koordinasi
manajer sesuai jadwal yang antar kepala bidang/divisi dalam
ditetapkan dalam regulasi RS menjalankan misi rumah sakit
UMAN

Lengkapi dokumen bukti rapat

penyusunan regulasi RS yang
dilaksanakan secara kolaboratif oleh
para kepala bidang divisI manajer
Kelengkapan dokumen rapat
meliputi undangan absensi materi
notulen UMAN nbsp
Melengkapi bukti rapat peran serta
secara kolaboratif para kepala
bidang divisi dalam menyusun
regulasi

Lengkapi dokumen bukti rapat

penyusunan regulasi RS yang
dilaksanakan secara kolaboratif oleh
para kepala bidang divisI manajer
Kelengkapan dokumen rapat
meliputi undangan absensi materi
notulen UMAN nbsp
Melengkapi bukti rapat peran serta
secara kolaboratif para kepala
bidang divisi dalam menyusun
regulasi

Lengkapi dokumen bukti isian

lembar form ceklis untuk
pengawasan tingkat kepatuhan staf
dalam menjalankan regulasi Buat Melengkapi dokumen bukti
laporan nya misal laporan monev
penggunaan APD HH CSSD laundry
gizi dll
Lengkapi dokumen bukti isian
lembar form ceklis untuk
pengawasan tingkat kepatuhan staf
dalam menjalankan regulasi Buat Melengkapi dokumen bukti
laporan nya misal laporan monev
penggunaan APD HH CSSD laundry
gizi dll

1 Lengkapi dokumen bukti rapat

kepala bidang divisi dengan kepala
unit pelayanan dalam penyusunan
cakupan dan jenis pelayanan 2 Melengkapi dokumen bukti rapat
Tampilkan dokumen penetapan
jenis dan lingkup pelayanan di
masing masing unit lihat
rekomendasi std TKRS 3 1 EP 1

1 Lengkapi dokumen bukti rapat

kepala bidang divisi dengan kepala
unit pelayanan dalam penyusunan
cakupan dan jenis pelayanan 2 Melengkapi dokumen bukti rapat
Tampilkan dokumen penetapan
jenis dan lingkup pelayanan di
masing masing unit lihat
rekomendasi std TKRS 3 1 EP 1

Lengkapi dokumen bukti rapat

UMAN waktu pemberian informasi
tentang pelayanan RS dengan 1
Tokoh masyarakat a l Camat RT RW
Lurah 2 Pemangku Kepentingan a l Belum dilakukan penilaian
klub klub penyakit diabet stoke dll
3 Fasilitas pelayanan Kesehatan a l
Puskesmas posyandu Rumah
bersalin klinik swasta dll

Lengkapi dokumen bukti rapat

UMAN waktu pemberian informasi
tentang pelayanan RS dengan 1
Tokoh masyarakat a l Camat RT RW
Lurah 2 Pemangku Kepentingan a l Belum dilakukan penilaian
klub klub penyakit diabet stoke dll
3 Fasilitas pelayanan Kesehatan a l
Puskesmas posyandu Rumah
bersalin klinik swasta dll
Susun regulasi tentang komunikasi
efektif di RS terdiri dari 1
Komunikasi efektif RS dengan
masyarakarat lingkungan 2 Melengkapi regulasi komunikasi
Komunikasi efektif antara PPA efektif antar PPA dan antar unit
dengan pasien keluarga 3 instalasi departemen pelayanan
Komunikasi efektif antar PPA 4
Komunikasi efektif antar unit
instalasi departemen pelayanan

Susun regulasi tentang komunikasi

efektif di RS terdiri dari 1
Komunikasi efektif RS dengan
masyarakarat lingkungan 2 Melengkapi regulasi komunikasi
Komunikasi efektif antara PPA efektif antar PPA dan antar unit
dengan pasien keluarga 3 instalasi departemen pelayanan
Komunikasi efektif antar PPA 4
Komunikasi efektif antar unit
instalasi departemen pelayanan

1 Lengkapi dokumen bukti rapat Melengkapi bukti rapat di setiap

UMAN di setiap unit 2 Lengkapi unit dan bukti rapat pertemuan
dokumen bukti rapat UMAN antar antar unit beserta pimpinan
unit beserta pimpinan

1 Lengkapi dokumen bukti rapat Melengkapi bukti rapat di setiap

UMAN di setiap unit 2 Lengkapi unit dan bukti rapat pertemuan
dokumen bukti rapat UMAN antar antar unit beserta pimpinan
unit beserta pimpinan

1 Lengkapi dokumen bukti rapat

pertemuan antar PPA antar komite Melengkapi bukti rapat antar PPA
profesi 2 Lengkapi dokumen bukti dan bukti rapat pertemuan antar
rapat pertemuan antar unit unit beserta pimpinan
instalasi

1 Lengkapi dokumen bukti rapat

pertemuan antar PPA antar komite Melengkapi bukti rapat antar PPA
profesi 2 Lengkapi dokumen bukti dan bukti rapat pertemuan antar
rapat pertemuan antar unit unit beserta pimpinan
instalasi
Lengkapi dokumen bukti hasil
pemberian dan visualisasi informasi
dapat berupa buletin media sosial Belum dilakukan penilaian
intra net surat edaran
pengumuman paging system code
system dll

Lengkapi dokumen bukti hasil

pemberian dan visualisasi informasi
dapat berupa buletin media sosial Belum dilakukan penilaian
intra net surat edaran
pengumuman paging system code
system dll

Lengkapi dokumen bukti rapat

penyampaian informasi tentang
capaian program dan capaian Belum dilakukan penilaian
RENSTRA dapat juga melalui
visualisasi atau penyampaian pada
diklat internal RS

Lengkapi dokumen bukti rapat

penyampaian informasi tentang
capaian program dan capaian Belum dilakukan penilaian
RENSTRA dapat juga melalui
visualisasi atau penyampaian pada
diklat internal RS

Lengkapi dokumen bukti rapat

perencanaan dan pelaksanaan
rekrutmen retensi pengembangan Melengkapi dokumen bukti rapat
staf dan kompensasi yang juga
dihadiri kepala bidang divisi dan
unit

Lengkapi dokumen bukti rapat

perencanaan dan pelaksanaan
rekrutmen retensi pengembangan Melengkapi dokumen bukti rapat
staf dan kompensasi yang juga
dihadiri kepala bidang divisi dan
unit
Lengkapi dokumen bukti hasil
pelaksanaan program
pengembangan dan pendidikan staf Melengkapi UMAN
yang dibuat bersama sama kepala
bidang divisi dan unit

Lengkapi dokumen bukti hasil

pelaksanaan program
pengembangan dan pendidikan staf Melengkapi UMAN
yang dibuat bersama sama kepala
bidang divisi dan unit

Lengkapi dokumen bukti rapat Belum dilakukan penilaian

UMAN yang dihadiri Direktur

Lengkapi dokumen bukti rapat Belum dilakukan penilaian

UMAN yang dihadiri Direktur

Lengkapi dengan dokumen rapat

UMAN dan bukti pelaksanaan Melengkapi dokumen rapat
rencana tindaklanjut
Lengkapi dengan dokumen rapat
UMAN dan bukti pelaksanaan Melengkapi dokumen rapat
rencana tindaklanjut

Belum ada bukti rapat di setiap unit Melengkapi bukti rapat di setiap
dan bukti rapat pertemuan antar unit dan bukti rapat pertemuan
unit beserta pimpinan antar unit beserta pimpinan

Belum ada bukti rapat di setiap unit Melengkapi bukti rapat di setiap
dan bukti rapat pertemuan antar unit dan bukti rapat pertemuan
unit beserta pimpinan antar unit beserta pimpinan

1 Cek ulang rapat mutu 2 Cek ulang

analisa dan tindakan 3 Lengkapi
PDSA ndash PDSA 4 Lengkapi Belum dilakukan penilaian
dokumen implementasi tindak
lanjut RTL

1 Cek ulang rapat mutu 2 Cek ulang

analisa dan tindakan 3 Lengkapi
PDSA ndash PDSA 4 Lengkapi Belum dilakukan penilaian
dokumen implementasi tindak
lanjut RTL
1 Lengkapi surat pelaporan mutu
dari Direktur ke Pemilik 2 Melengkapi bukti laporan PMKP
Lengkapi RCA ke pemilik dalam dari direktur ke pemilik
waktu 45 hari dari tanggal kejadian

1 Lengkapi surat pelaporan mutu

dari Direktur ke Pemilik 2 Melengkapi bukti laporan PMKP
Lengkapi RCA ke pemilik dalam dari direktur ke pemilik
waktu 45 hari dari tanggal kejadian

Lengkapi dengan bukti dokumen Belum dilakukan penilaian

rapat UMAN

Lengkapi dengan bukti dokumen Belum dilakukan penilaian

rapat UMAN

Lengkapi bukti dokumen rapat Melengkapi bukti dokumen rapat

UMAN
Lengkapi bukti dokumen rapat Melengkapi bukti dokumen rapat
UMAN

Agar dilengkapi dengan bukti rapat

dan kegiatan yang melibatkan
kepala bidang divisi klinis dan
kepala unit pelayanan dalam hal Belum dilakukan penilaian
pemilihan vendor penetapan
indikator mutu dan hasil capaian
indikator mutu

Agar dilengkapi dengan bukti rapat

dan kegiatan yang melibatkan
kepala bidang divisi klinis dan
kepala unit pelayanan dalam hal Belum dilakukan penilaian
pemilihan vendor penetapan
indikator mutu dan hasil capaian
indikator mutu

Agar dilengkapi dengan bukti rapat

dan kegiatan yang melibatkan
kepala bidang divisi manajemendan
kepala unit pelayanan dalam hal Belum dilakukan penilaian
pemilihan vendor penetapan
indikator mutu dan hasil capaian
indikator mutu
Agar dilengkapi dengan bukti rapat
dan kegiatan yang melibatkan
kepala bidang divisi manajemendan
kepala unit pelayanan dalam hal Belum dilakukan penilaian
pemilihan vendor penetapan
indikator mutu dan hasil capaian
indikator mutu

1 Lengkapi dokumen kontrak

dengan klausul pemutusan sepihak
agar diajukan minimal 3 tiga bulan
sebelumnya 2 Lengkapi daftar
daftar vendor calon pengganti bila Belum dilakukan penilaian
kontrak harus diakhiri 3 Lengkapi
dokumen bukti proses kegiatan
negosiasi ulang penghentian
kontrak dan pemilihan vendor baru
bila itu terjadi

1 Lengkapi dokumen kontrak

dengan klausul pemutusan sepihak
agar diajukan minimal 3 tiga bulan
sebelumnya 2 Lengkapi daftar
daftar vendor calon pengganti bila Belum dilakukan penilaian
kontrak harus diakhiri 3 Lengkapi
dokumen bukti proses kegiatan
negosiasi ulang penghentian
kontrak dan pemilihan vendor baru
bila itu terjadi

Tetapkan regulasi tentang

monitoring dan evaluasi mutu
pelayanan yang dikontrakkan bisa Melengkapi Regulasi monitoring
masuk dalam pedoman di TKRS std mutu
6 EP 1 bisa dilengkapi dengan SPO
cara evaluasi mutu pelayanan yang
dikontrakkan

Tetapkan regulasi tentang

monitoring dan evaluasi mutu
pelayanan yang dikontrakkan bisa Melengkapi Regulasi monitoring
masuk dalam pedoman di TKRS std mutu
6 EP 1 bisa dilengkapi dengan SPO
cara evaluasi mutu pelayanan yang
dikontrakkan
1 Tetapkan indikator mutu
pelayanan yang diselenggarakan
berdasarkan kontrak 2 Tetapkan Melengkapi laporan indikator mutu
panduan sistem manajemen data
didalam termasuk mekanisme
pelaporan data mutu

1 Tetapkan indikator mutu

pelayanan yang diselenggarakan
berdasarkan kontrak 2 Tetapkan Melengkapi laporan indikator mutu
panduan sistem manajemen data
didalam termasuk mekanisme
pelaporan data mutu

Laksanakan tindak lanjut dari hasil

analisis informasi mutu pelayanan
yang dikontrakkan oleh kepala Belum dilakukan penilaian
bidang divisi Lengkapi dokumen
bukti pelaksanaannya

Laksanakan tindak lanjut dari hasil

analisis informasi mutu pelayanan
yang dikontrakkan oleh kepala Belum dilakukan penilaian
bidang divisi Lengkapi dokumen
bukti pelaksanaannya

Tetapkan SK Dir tentang jenis

pelayanan yang akan diberikan oleh Belum dilakukan penilaian
dokter praktik mandiri dari luar RS

Tetapkan SK Dir tentang jenis

pelayanan yang akan diberikan oleh Belum dilakukan penilaian
dokter praktik mandiri dari luar RS
Laksanakan proses kredensialing
dan pemberian SPK RKK kepada dr
luar RS yang bekerja sama dengan
RS Lengkapi dokumen bukti
kredensial serta SPK RKK nya Lihat
KKS 9 EP 5 Contoh kontrak dokter
luar dengan RS Ambil kredensial Belum dilakukan penilaian
dokter RS lain di RS tersebut Jika
dengan Praktik Mandiri seperti
Prodia Buat proses
kredensialingnya Penapisan
administrative Minta copy SIP STR
proses kredensial dan rekredensial
dokter tersebut

Laksanakan proses kredensialing

dan pemberian SPK RKK kepada dr
luar RS yang bekerja sama dengan
RS Lengkapi dokumen bukti
kredensial serta SPK RKK nya Lihat
KKS 9 EP 5 Contoh kontrak dokter
luar dengan RS Ambil kredensial Belum dilakukan penilaian
dokter RS lain di RS tersebut Jika
dengan Praktik Mandiri seperti
Prodia Buat proses
kredensialingnya Penapisan
administrative Minta copy SIP STR
proses kredensial dan rekredensial
dokter tersebut

Laksanakan evaluasi mutu

pelayanan yang diberikan oleh
dokter praktik mandiri dari luar RS Belum dilakukan penilaian
Lengkapi dokumen bukti
evaluasinya
Laksanakan evaluasi mutu
pelayanan yang diberikan oleh
dokter praktik mandiri dari luar RS Belum dilakukan penilaian
Lengkapi dokumen bukti
evaluasinya

Lengkapi Regulasi sesuai pada

maksud dan tujuan untuk teknologi Melengkapi Regulasi
medik dan obat sesuai dengan a
dan b

Lengkapi Regulasi sesuai pada

maksud dan tujuan untuk teknologi Melengkapi Regulasi
medik dan obat sesuai dengan a
dan b

Agar dilengkapi bukti pada saat

pemilihan teknologi medis dan obat Melengkapi bukti pemilihan
menggunakan data dan informasi teknologi medis
point a dan b pada maksud dan
tujuan

Agar dilengkapi bukti pada saat

pemilihan teknologi medis dan obat Melengkapi bukti pemilihan
menggunakan data dan informasi teknologi medis
point a dan b pada maksud dan
tujuan
Lengkapi dokumen bukti
rekomendasi referensi dari staf
klinis dan atau pemerintah atau Melengkapi bukti dokumen
organisasi nasional dan rekomendasi
international yang telah digunakan
dalam pemilihan teknologi medis
dan oba

Lengkapi dokumen bukti

rekomendasi referensi dari staf
klinis dan atau pemerintah atau Melengkapi bukti dokumen
organisasi nasional dan rekomendasi
international yang telah digunakan
dalam pemilihan teknologi medis
dan oba

Agar dilengkapi dengan bukti hasil

capaian indikator mutu dari
pelayanan yang berasal dari Belum dilakukan penilaian
pengadaan dan penggunaan
teknologi medik dan obat

Agar dilengkapi dengan bukti hasil

capaian indikator mutu dari
pelayanan yang berasal dari Belum dilakukan penilaian
pengadaan dan penggunaan
teknologi medik dan obat
Lengkapi daftar identifikasi risiko
dari rantai distribusi meliputi
tahapan penyediaan penyimpanan Melengkapi daftar identifikasi
pengiriman obat dan perbekalan resiko
farmasi mulai dari pabrik ke
distribusi dan akhirnya sampai pada
pengguna RS

Lengkapi daftar identifikasi risiko

dari rantai distribusi meliputi
tahapan penyediaan penyimpanan Melengkapi daftar identifikasi
pengiriman obat dan perbekalan resiko
farmasi mulai dari pabrik ke
distribusi dan akhirnya sampai pada
pengguna RS

Agar di masing masing unit

departemen pelayanan mempunyai
regulasi berupa Peraturan Direktur Melengkapi pedoman pelayanan
tentang Pedoman Pelayanan Unit
departemen Pelayanan
Agar di masing masing unit
departemen pelayanan mempunyai
regulasi berupa Peraturan Direktur Melengkapi pedoman pelayanan
tentang Pedoman Pelayanan Unit
departemen Pelayanan

Disarankan untuk kepala instalasi

rekam medis adalah seorang Melengkapi kualifikasi persyaratan
perekam medis dan kepala IPSRS jabatan antara lain di rekam medis
adalam seorang teknisi dan IPSRS
elektromedik

Disarankan untuk kepala instalasi

rekam medis adalah seorang Melengkapi kualifikasi persyaratan
perekam medis dan kepala IPSRS jabatan antara lain di rekam medis
adalam seorang teknisi dan IPSRS
elektromedik

Agar di masing masing unit

departemen pelayanan mempunyai
regulasi berupa Peraturan Direktur Melengkapi pedoman pelayanan
tentang Pedoman Pelayanan Unit
departemen Pelayanan
Agar di masing masing unit
departemen pelayanan mempunyai
regulasi berupa Peraturan Direktur Melengkapi pedoman pelayanan
tentang Pedoman Pelayanan Unit
departemen Pelayanan

Lengkapi bukti bahwa setiap unit

pelayanan mempunyai pola
ketenagaan dan bukti rekruitmen Belum dilakukan penilaian
tenaga di unit pelayanan telah
sesuai dengan kebutuhan tenaga

Lengkapi bukti bahwa setiap unit

pelayanan mempunyai pola
ketenagaan dan bukti rekruitmen Belum dilakukan penilaian
tenaga di unit pelayanan telah
sesuai dengan kebutuhan tenaga

Lengkapi bukti pelaksanaan

orientasi pegawai baru di unit
pelayanan meliputi TOR daftar Belum dilakukan penilaian
hadir evaluasi peserta dan laporan
pelaksanaan orientasi
Lengkapi bukti pelaksanaan
orientasi pegawai baru di unit
pelayanan meliputi TOR daftar Belum dilakukan penilaian
hadir evaluasi peserta dan laporan
pelaksanaan orientasi

Agar di setiap unit pelayanan Melengkapi pedoman pelayanan

mempunyai Peraturan Direktur dan semua unit pelayanan
tentang Pedoman Pelayanan dan mempunyai program
Program Pengembangan unit pengembangan

Agar di setiap unit pelayanan Melengkapi pedoman pelayanan

mempunyai Peraturan Direktur dan semua unit pelayanan
tentang Pedoman Pelayanan dan mempunyai program
Program Pengembangan unit pengembangan

1 Check ulang dan lengkapi

pedoman pelayanan setiap unit
pelayanan lihat rekomendasi TKRS
std 9 EP 3 2 Sempurnakan dan
lengkapi program pengembangan
pelayanan setiap unit Rincian
kegiatan sesuai tugas pokok masing Melengkapi Regulasi
masing unit Sasaran cakupan
terukur untuk setiap kegiatan
Disarankan menjadi bagian dari
program kerja unit pelayanan lihat
rekomendasi std TKRS 9 EP 3 point 2
a
1 Check ulang dan lengkapi
pedoman pelayanan setiap unit
pelayanan lihat rekomendasi TKRS
std 9 EP 3 2 Sempurnakan dan
lengkapi program pengembangan
pelayanan setiap unit Rincian
kegiatan sesuai tugas pokok masing Melengkapi regulasi
masing unit Sasaran cakupan
terukur untuk setiap kegiatan
Disarankan menjadi bagian dari
program kerja unit pelayanan lihat
rekomendasi std TKRS 9 EP 3 point 2
a

Tetapkan panduan SPO tentang

sistem pengaduan pelayanan di unit
pelayanan Lengkapi alur Melengkapi Regulasi Pengaduan
pengduannya integrasikan dengan Pelayanan
pengaduan komplain pada asuhan
klinis dan non klinis lihat std TKRS
12 2 tentang etik organisasi

Tetapkan panduan SPO tentang

sistem pengaduan pelayanan di unit
pelayanan Lengkapi alur Melengkapi Regulasi Pengaduan
pengduannya integrasikan dengan Pelayanan
pengaduan komplain pada asuhan
klinis dan non klinis lihat std TKRS
12 2 tentang etik organisasi

Lengkapi dokumen bukti usulan

usulan yang telah menggunakan
format yang seragam didasarkan
program kerja unit Bahan dan alat Melengkapi Bukti Kepala Unit
habis pakai obat perbekalan Pelayanan
farmasi peralatan kedokteran
fasilitas bangunan dan peralatan
lain usulan SDM lihat rekomendasi
TKRS std 9 EP 3 point 2 b dan c
Lengkapi dokumen bukti usulan
usulan yang telah menggunakan
format yang seragam didasarkan
program kerja unit Bahan dan alat Melengkapi Bukti Kepala Unit
habis pakai obat perbekalan Pelayanan
farmasi peralatan kedokteran
fasilitas bangunan dan peralatan
lain usulan SDM lihat rekomendasi
TKRS std 9 EP 3 point 2 b dan c

Lengkapi dokumen bukti pengaduan

seperti bukti pengaduan tertulis
atau bukti daftar pengaduan atau Belum dilakukan penilaian
logbook pengaduan serta laporan
kejadiannya

Lengkapi dokumen bukti pengaduan

seperti bukti pengaduan tertulis
atau bukti daftar pengaduan atau Belum dilakukan penilaian
logbook pengaduan serta laporan
kejadiannya

1 Lengkapi dokumen bukti rapat

pelaksanaan koordinasi di masing
masing unit pelayanan yang
dipimpin oleh kepala unit
pelayanan masing masing 2
Lengkapi dokumen bukti rapat
pelaksanaan koordinasi antar
unit pelayanan yang dipimpin
oleh kepala bidang pelayanan
medik keperawatan 3 Lengkapi Belum dilakukan penilaian
dokumen bukti pelaksanaan
serah terima transfer pasien 4
Lengkapi dokumen bukti
pelaksanaan pergantian shift
petugas staf klinis 5 Lengkapi
dokumen buktii pelaksanaan
komunikasi efektif antar PPA staf
klinis TbaK TULBAKON mdi
Rekam Medis Pasien
1 Lengkapi dokumen bukti rapat
pelaksanaan koordinasi di masing
masing unit pelayanan yang
dipimpin oleh kepala unit
pelayanan masing masing 2
Lengkapi dokumen bukti rapat
pelaksanaan koordinasi antar
unit pelayanan yang dipimpin
oleh kepala bidang pelayanan
medik keperawatan 3 Lengkapi Belum dilakukan penilaian
dokumen bukti pelaksanaan
serah terima transfer pasien 4
Lengkapi dokumen bukti
pelaksanaan pergantian shift
petugas staf klinis 5 Lengkapi
dokumen buktii pelaksanaan
komunikasi efektif antar PPA staf
klinis TbaK TULBAKON mdi
Rekam Medis Pasien

Lengkapi bukti usulan indikator

mutu dari masing masing unit
pelayanan meliputi a Indikator
kunci prioritas RS yang terkait
dengan masing masing unit b
Indikator prioritas di masing masing
unit c Indikator spesifik di masing
masing unit yang diperlukan untuk
evaluasi kinerja berkelanjutan untuk Melengkapi bukti unit indikator
para PPA Lihat PMKP std 6 EP 2 mutu
Proses pemilihan difasilitasi oleh
para kepala bidang divisi Komite
MPKP dan dihadiri DirekturUtama
Direksi Lengkapi dokumen bukti
pelaksaan rapat tersebut UMAN
undangan materi absensi notulen
lihat PMKP STD 4 EP 1 nbsp
nbsp
Lengkapi bukti usulan indikator
mutu dari masing masing unit
pelayanan meliputi a Indikator
kunci prioritas RS yang terkait
dengan masing masing unit b
Indikator prioritas di masing masing
unit c Indikator spesifik di masing
masing unit yang diperlukan untuk
evaluasi kinerja berkelanjutan untuk Melengkapi bukti unit indikator
para PPA Lihat PMKP std 6 EP 2 mutu
Proses pemilihan difasilitasi oleh
para kepala bidang divisi Komite
MPKP dan dihadiri DirekturUtama
Direksi Lengkapi dokumen bukti
pelaksaan rapat tersebut UMAN
undangan materi absensi notulen
lihat PMKP STD 4 EP 1 nbsp
nbsp

Lengkapi data indikator mutu unit

yang dipakai untuk evaluasi kinerja Melengkapi bukti data untuk
perawat pemberi asuhan evaluasi perawat
keperawatan di unit terkait

Lengkapi data indikator mutu unit

yang dipakai untuk evaluasi kinerja Melengkapi bukti data untuk
perawat pemberi asuhan evaluasi perawat
keperawatan di unit terkait

Lengkapi data indikator mutu unit

yang dipakai untuk evaluasi kinerja Melengkapi data kinerja staf klinis
staf klinis lain nya yang memberi
kan asuhan klinis di unit terkait
Lengkapi data indikator mutu unit
yang dipakai untuk evaluasi kinerja Melengkapi data kinerja staf klinis
staf klinis lain nya yang memberi
kan asuhan klinis di unit terkait

Check ulang regulasi yang sudah

dibuat RS pastikan sudah meliputi
1 Pedoman manajemen etik RS
Dalam pedoman mamajemen etik
masukan klosul kebijakan
pengelolaan etik RS menerapkan
Hak Pasien dan Keluarga sesuai
peraturan perundangan 2 Melengkapi PERDIR Etika RS
Penetapan Komite Etik RS sudah
dilengkapi dengan uraian tugas dan
tata hubungan kerja dengan sub
komite etik profesi di Komie Medik
dan di Komite Keperawatan TKRS 8
EP 5 3 Penetapan kode etik profesi
dan kode etik pegawai Fungsikan
Komite etik yang baru dibentuk
Check ulang regulasi yang sudah
dibuat RS pastikan sudah meliputi
1 Pedoman manajemen etik RS
Dalam pedoman mamajemen etik
masukan klosul kebijakan
pengelolaan etik RS menerapkan
Hak Pasien dan Keluarga sesuai
peraturan perundangan 2 Melengkapi PERDIR Etika RS
Penetapan Komite Etik RS sudah
dilengkapi dengan uraian tugas dan
tata hubungan kerja dengan sub
komite etik profesi di Komie Medik
dan di Komite Keperawatan TKRS 8
EP 5 3 Penetapan kode etik profesi
dan kode etik pegawai Fungsikan
Komite etik yang baru dibentuk

Laksanakan monitoring dan

evaluasi terhadap pelaksanaan
asuhan pasien pastikan tidak
melanggar norma bisnis norma
keuangan etik dan hukum
dokumentasikan hasil
monitoringnya a l seperti 1 Tidak Melengkapi bukti dokumen
ada tagihan yang tidak sesuai
dengan asuhan yang diberikan 2
Tidak ada uang muka untuk pasien
gawat darurat 3 Pasien tidak
diminta beli obat dulu sebelum
dilayani dll
Laksanakan monitoring dan
evaluasi terhadap pelaksanaan
asuhan pasien pastikan tidak
melanggar norma bisnis norma
keuangan etik dan hukum
dokumentasikan hasil
monitoringnya a l seperti 1 Tidak Melengkapi bukti dokumen
ada tagihan yang tidak sesuai
dengan asuhan yang diberikan 2
Tidak ada uang muka untuk pasien
gawat darurat 3 Pasien tidak
diminta beli obat dulu sebelum
dilayani dll

1 Lengkapi dokumen bukti

hubungan kerja tidak diskriminatif
menyangkut suku agama ras dan
gender Misal Bukti dokumen
mutasi staf muslim karena tidak
nyaman ditugaskan di Tim
bimbingan rohani non muslim
Bukti penempatan staf non muslim
untuk pemulasaraan jenazah
muslim 2 Lengkapi bukti Melengkapi bukti dokumen
pelaksanaan asuhan pasien yang
tidak diskriminatif menyangkut
suku agama ras dan gender seperti
Pelayanan pasien non muslim
hanya diberikan oleh PPA non
muslim atau sebaliknya Tidak ada
perbedaan reuse untuk pasien
dialisis ginjal VIP dan non VIP
Makanan pasien mematuhi
kepercayaan dan agama pasien dll
1 Lengkapi dokumen bukti
hubungan kerja tidak diskriminatif
menyangkut suku agama ras dan
gender Misal Bukti dokumen
mutasi staf muslim karena tidak
nyaman ditugaskan di Tim
bimbingan rohani non muslim
Bukti penempatan staf non muslim
untuk pemulasaraan jenazah
muslim 2 Lengkapi bukti Melengkapi bukti dokumen
pelaksanaan asuhan pasien yang
tidak diskriminatif menyangkut
suku agama ras dan gender seperti
Pelayanan pasien non muslim
hanya diberikan oleh PPA non
muslim atau sebaliknya Tidak ada
perbedaan reuse untuk pasien
dialisis ginjal VIP dan non VIP
Makanan pasien mematuhi
kepercayaan dan agama pasien dll

1 Laksanakan monitoring
kepatuhan staf terhadap etika
pegawai yang sudah ditetapkan RS
Lengkapi dokumen bukti
pelaksanaannya nbsp 2 Lengkapi Belum dilakukan penilaian
dokumen bukti penanganan
pelanggaran etik pegawai mulai
teguran lisan sampai tertulis
terhadap pelanggaran etik pegawai

1 Laksanakan monitoring
kepatuhan staf terhadap etika
pegawai yang sudah ditetapkan RS
Lengkapi dokumen bukti
pelaksanaannya nbsp 2 Lengkapi Belum dilakukan penilaian
dokumen bukti penanganan
pelanggaran etik pegawai mulai
teguran lisan sampai tertulis
terhadap pelanggaran etik pegawai
Lengkapi informasi kepemilikan RS
dengan tujuan agar pasien dapat
mengetahui RS yang dikunjunginya
itu milik siapa misal di standing
benner kop surat web brosur dll Melengkapi bukti dokumentasi
Lengkapi dokumen bukti rujukan kepemilikan RS
pastikan tida ada konflik
kepentingan misal rujukan lab ke
lab luar yang dimiliki ka instalasi
atau dr Patologi Klinik di RS

Lengkapi informasi kepemilikan RS

dengan tujuan agar pasien dapat
mengetahui RS yang dikunjunginya
itu milik siapa misal di standing
benner kop surat web brosur dll Melengkapi bukti dokumentasi
Lengkapi dokumen bukti rujukan kepemilikan RS
pastikan tida ada konflik
kepentingan misal rujukan lab ke
lab luar yang dimiliki ka instalasi
atau dr Patologi Klinik di RS

Lengkapi dokumen pemberian Melengkapi format GC yang sudah

informasi dan edukasi general ditandatangani pasien keluarga
consent di TPP baru untuk pasien ranap dan IGD

Lengkapi dokumen pemberian Melengkapi format GC yang sudah

informasi dan edukasi general ditandatangani pasien keluarga
consent di TPP baru untuk pasien ranap dan IGD

Lengkapi dokumen bukti tagihan

yang akurat pastikan tidak ada Melengkapi bukti tidak ada tagihan
tagihan susulan setelah pasien susulan bukti biling pasien
pulang nbsp
Lengkapi dokumen bukti tagihan
yang akurat pastikan tidak ada Melengkapi bukti tidak ada tagihan
tagihan susulan setelah pasien susulan bukti biling pasien
pulang nbsp

Tetapkan sistem dan alur pelaporan

dilema etis termasuk sistem Melengkapi regulasi yang
pelaporannya Kalau perlu lengkapi mengaturnya
dengan SPO

Tetapkan sistem dan alur pelaporan

dilema etis termasuk sistem Melengkapi regulasi yang
pelaporannya Kalau perlu lengkapi mengaturnya
dengan SPO

Lengkapi dokumen bukti

penerapan manajemen etis pada
asuhan pasien misal RS dilarang Belum dilakukan penilaian
menolak pasien cara transfer dan
pemulangan pasien

Lengkapi dokumen bukti

penerapan manajemen etis pada
asuhan pasien misal RS dilarang Belum dilakukan penilaian
menolak pasien cara transfer dan
pemulangan pasien

Lengkapi dokumen bukti penerapan

manajemen etis pada pelayanan Belum dilakukan penilaian
non klinis misal penanganan
tunggakan pasien dll

Lengkapi dokumen bukti penerapan

manajemen etis pada pelayanan Belum dilakukan penilaian
non klinis misal penanganan
tunggakan pasien dll

Lengkapi dokumen semua

penanganan dilema dalam asuhan Belum dilakukan penilaian
pasien dan pelayanan non klinis

Lengkapi dokumen semua

penanganan dilema dalam asuhan Belum dilakukan penilaian
pasien dan pelayanan non klinis
Tingkatkan pemahaman direksi dan
seluruh staf tentang budaya
keselamatan keterbukaan saling
menghormati dll Pemahaman Belum dilakukan penilaian
minimal meliputi hal hal yang
dijelaskan dalam maksud dan
tujuan

Tingkatkan pemahaman direksi dan

seluruh staf tentang budaya
keselamatan keterbukaan saling
menghormati dll Pemahaman Belum dilakukan penilaian
minimal meliputi hal hal yang
dijelaskan dalam maksud dan
tujuan

1 Laksanakan identifikaisi perilaku

yang tidak bisa diterima Perilaku
yang tidak layak Inappropriate
Perilaku yang mengganggu
disruptive Perilaku yang
melecehkan harassment 2 Belum dilakukan penilaian
Dokumentasikan semua hasil
identifikasi perilaku yang tidak
dapat diterima 3 Laksanakan
upaya perbaikan nya lengkapi
dokumen bukti perbaikan yang
telah dilksanakan RS nbsp

1 Laksanakan identifikaisi perilaku

yang tidak bisa diterima Perilaku
yang tidak layak Inappropriate
Perilaku yang mengganggu
disruptive Perilaku yang
melecehkan harassment 2 Belum dilakukan penilaian
Dokumentasikan semua hasil
identifikasi perilaku yang tidak
dapat diterima 3 Laksanakan
upaya perbaikan nya lengkapi
dokumen bukti perbaikan yang
telah dilksanakan RS nbsp
1 Laksanakan pendidikan dan
pelatihan budaya keselamatan
Lengkapi dokumen bukti
pelaksanaan pelatihan 2 Belum dilakukan penilaian
Lengkapi bahan pustaka referensi
dan laporan terkait dengan
budaya keselamatan

1 Laksanakan pendidikan dan

pelatihan budaya keselamatan
Lengkapi dokumen bukti
pelaksanaan pelatihan 2 Belum dilakukan penilaian
Lengkapi bahan pustaka referensi
dan laporan terkait dengan
budaya keselamatan

Belum dilakukan penilaian

Belum dilakukan penilaian

Lengkapi dokumen bukti pelatihan

staf sumber daya dan anggaran Belum dilakukan penilaian
untuk mendukung budaya
keselamatan

Lengkapi dokumen bukti pelatihan

staf sumber daya dan anggaran Belum dilakukan penilaian
untuk mendukung budaya
keselamatan
Tetapkan panduan sistem pelaporan Melengkapi regulasi sistem
budaya keselamatan RS Kalau perlu pelaporan budaya kesalamatan RS
lengkapi denga alur dan SPO

Tetapkan panduan sistem pelaporan Melengkapi regulasi sistem

budaya keselamatan RS Kalau perlu pelaporan budaya kesalamatan RS
lengkapi denga alur dan SPO

Lengkapi dokumen semua laporan

dan invetigasi yang terkait dengan Melengkapi dokumen bukti
budaya keselamatan

Lengkapi dokumen semua laporan

dan invetigasi yang terkait dengan Melengkapi dokumen bukti
budaya keselamatan

1 Laksanakan identifikasi
masalah pada sistem yang
menyebabkan peri laku tidak
aman 2 Dokumentasikan hasil Belum dilakukan penilaian
identifikasi tersebut 3 Laksanakan
dan dokumentasikan
perbaikannya

1 Laksanakan identifikasi
masalah pada sistem yang
menyebabkan peri laku tidak
aman 2 Dokumentasikan hasil Belum dilakukan penilaian
identifikasi tersebut 3 Laksanakan
dan dokumentasikan
perbaikannya
Lengkapi dengan notulensi Belum dilakukan penilaian

Lengkapi dengan notulensi Belum dilakukan penilaian