SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Pegawai :
No.lnduk :
Jabatanl Unit Kerja :

Telah mengikuti Upacara Bendera pada tanggal ………………………………….bertempat di

……………………………………………………………………………………………………………….

Demikian pemyataan ini agar dapat dimaklumi. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

………………….., ……………20……

Mengetahui/Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan

( ……………………….. ) ( ………………………….….. )