BAB III

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

A. DEFINISI

1. Pengertian dokumen adalah semua dokumen yg harus disiapkan

Puskesmas/Klinik, dan untuk memenuhi instrumen akreditasi. Jenis dan macam
dokumen mengacu kepada standar dan kriteria, definisi operasional, serta cara
pembuktian dan telusur dokumen yang ada dalam instrumen akreditasi
puskesmas,

2. Rekaman adalah dokumen yang memberi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas/Klinik untuk
peningkatan mutu,

3. Pengendalian dokumen dan rekaman adalah sistem penomoran dan sistem

penyimpanan dokumen yang dibutuhkan oleh sistem manajemen mutu akreditasi
Puskesmas harus dikendalikan. Catatan/rekaman adalah jenis khusus dari dokumen
dan dikendalikan, dalam artian harus diberi nomor agar mudah untuk
pengelolaannya.

Pengendalian dokumen disusun SOP dan diatur didalam kebijakan untuk

mendefinisikan pengendalian dokumen yang diperlukan :

1. Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,

2. Menelaah dan memperbaharui sebagaimana perlu dan persetujuan ulang dokumen,

3. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen teridentifikasi,

4. Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat diterapkan tersedia
di tempat pengguna,

5. Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segera dapat teridentifikasi,

6. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang ditetapkan oleh
organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional sistem manajemen
mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan, mencegah penggunaan tidak
sengaja dokumen kadaluwarsa dan untuk menerapkan identifikasi yang sesuai pada
dokumen bila disimpan untuk maksud apapun.

Catatan/rekaman yang diterapkan untuk memberikan bukti kesesuaian terhadap

persyaratan dan bukti operasional yang efektif dari sistem manajemen mutu harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,

23
pengambilan, lama simpan dan pemusnahan. Catatan/rekaman harus dapat terbaca,
segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

Untuk memperjelas dokumen areditasi Puskesmas/Klinik dilengkapi dengan contoh-

contoh dokumen, (didalam lampiran) pedoman dokumen ini, namun didalam
pelaksanaannya diharapkan tidak sama dengan contohnya, untuk disesuaikan dengan isi
langkah pelayanan yang dilakukan di Puskesmas/Klinik.

Pedoman penyusunan dokumen memberikan contoh cara pembuatan dokumen bukan

memberikan isi di dalam dokumen, isi dokumen sesuai dengan langkah-langkah yang
dilakukan di dalam organisasi.

B. PEMBERIAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header yang merupakan identitas dokumen
yang berisi :

1. Judul dokumen,

2. Nomor kode dokumen,

3. Terbitan (dua digit),

4. Revisi (dua digit),

5. Tanggal mulai berlaku,

6. Halaman.

C. PENOMORAN DOKUMEN

Setelah disahkan, sekretariat mutu memberi nomor dokumen yang terdiri dari 2
bagian:

1. Bagian I :

menunjukkan jenis dokumen

- SK untuk Surat Keputusan

- SOP untuk Standar Operasional Prosedur
- KAK untuk Kerangka Acuan
- Ped untuk Pedoman
- Pend untuk Panduan
- DFTLK untuk Daftar Tilik

2. Bagian II :

24
 menunjukkan unit yang membuat dokumen menunjukkan nomor urut penerbitan
dokumen dengan 3 digit menunjukkan tahun penerbitan dengan 2 digit

Contoh penomoran dokumen: 041 / SK / PKM – CLMG / II/ 2019

Artinya :

104 : Nomor urut dokumen

SK : Jenis dokumen Surat Keputusan

PKM – CLMG : Nama Unit

II : Bulan diterbitkan dokumen

2019 : Tahun diterbitkan dokumen

D. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Prosedur Pengendalian Dokumen di PUSKESMAS harus ditetapkan oleh Kepala

PUSKESMAS yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di PUSKESMAS.

Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses

perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.

1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen

Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assessment dalam

Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan untuk
mengidentifikasidokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di
Puskesmas. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih
efektif atau tidak.

2. Penyusunan Dokumen

Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas dan Tempat Praktik Mandiri Dokter /
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, dan Penanggungjawab UKM dan UKP
bertanggungjawab terhadap pelaksanaan identifikasi / perubahan serta
penyusunan dokumen.

Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu / tim

akreditasi PUSKESMAS dengan meknisme sebagai berikut :

a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu / tim akreditasi,

25
b. Fungsi tim mutu / tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen
adalah:

1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang

telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,

2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi

duplikasi/tumpang tindih dokumen antar unit,

3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh

Kepala Pusksmas

3. Pengesahan Dokumen

Dokumen disahkan oleh Kepala PUSKESMAS

4. Sosialisasi Dokumen

Agar dokumen dapat dikenali oelh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP tersebut perlu dilakukan
pelatihan.

5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen

Kepala PUSKESMAS menunjuk salah satu anggota Tim Mutu / Tim Akreditasi
sebagai Petugas Pengendali Dokumen.

Petugas tersebut bertanggungjawab atas :

a. Penomoran dokumen

Tata cara penomoran dokumen :

Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan :

1) Semua dokumen harus diberi nomor,

2) Puskesmas / PUSKESMAS agar membuat kebijakan tentang pemberian

nomor sesuai dengan tata naskahyang dijadikan pedoman,

3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah PUSKESMAS, atau ketentuan

penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit),

4) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.

A. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal

26
 B. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
C. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
6. Tata Cara Pendistribusian Dokumen :

Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada

unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan
ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas /
PUSKESMAS sesuai pedoman tata naskah.

Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.

Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.

Bagi Puskesmas / Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi

dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan
otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka dokumen.

7. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta
mengisi format usulan penambahan / penarikan dokumen.
 Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kadaluarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
 Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
8. Tata Cara Penyimpanan Dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah

ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas /
PUSKESMAS atau Bagian Tata Usaha Puskesmas / PUSKESMAS, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman/tata naskah.
Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.

b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas /

PUSKESMAS, di mana dokumen tersebut dipergunakan maka unit kerja
wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya
ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian
Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak

27
 berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan,
dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi
dokumen yang berlaku di Puskemas / PUSKESMAS.

c. Dokumen di unit upaya Puskesmas / PUSKESMAS harus diletakkan di

tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.

9. Penataan Dokumen

Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas /

PUSKESMAS dikelompokan masing-masing BAB / kelompok pelayanan / UKM
dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan
daftar secara berurutan.

10. Revisi atau Perubahan Dokumen

a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan

sesuai pejabat yang berwenang

b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan

c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen

d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)

E. PROSEDUR PENGEDALIAN REKAMAN

1. Prosedur pengendalian rekaman dilakukan sesuai dengan Bagan Alir

Pengendalian Rekaman. Sekretariat Mutu harus menyimpan daftar distribusi
dokumen yang ada di bagiannya dan secara periodik melakukan peninjauan ulang
dokumen.

2. Dalam pengendalian rekaman, masing-masing Kepala Sub Bagian harus memberi

identitas sebagai berikut :

• Judul/Nama

• Nomor

• Tanggal penerbitan

• Persetujuan yang berwenang

• Status perubahan (Revisi).

28
 3. Identifikasi revisi rekaman dibedakan dengan Nomor Status Perubahan pada
kolom revisi.

4. Masing-masing pelaksana menyimpan dokumen perubahan dari Sekretariat Mutu.

5. Prosedur pengendalian perubahan harus ditetapkan untuk identifikasi revisi

Rekaman terbaru guna mencegah penggunaan Rekaman yang tidak digunakan
lagi.

6. Tiap enam bulan sekali Sekretariat Mutu melakukan tinjauan rekaman/catatan

kadaluarsa pada Daftar Rekaman/Catatan Mutu sesuai waktu retensinya. Apabila
ditemukan rekaman/catatan kadaluarsa Sekretariat Mutu melakukan pemusnahan
dengan disaksikan Wakil Manajemen Mutu.

F. PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL

Pemegang program mengidentifikasi dan mengendalikan distribusi dokumen eksternal

dengan formulir daftar dokumen eksternal. Bila suatu dokumen eksternal sudah tidak
digunakan, Sekretariat Mutu menarik dokumen eksternal tersebut dan dicatat dalam
formulir daftar dokumen eksternal.

29