BIODATA MAHASISWA

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER FOTO

ANGKATAN 2016

NO TEST : WARNA
NO. INDUK MAHASISWA : 1 6 2 3 0 3 1 0 1 1 0 7 3X4 2 lembar
TAHUN MASUK UNEJ. : 2 0 1 6
JENIS SELEKSI MASUK : 7. Lain-lain

JURUSAN PROGRAM : D-3 KEPERAWATAN

A BIODATA
1 Nama Mahasiswa : REVANI BELLA DARINSTYA
2 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
3 Tempat / Tggl. Lahir : LUMAJANG/ 12 JUNI 1998
4 Golongan Darah : B
5 Anak Ke / dari : 2 dari 2 saudara
6 Agama : I S L A M
7 Pendidikan SD SLTP SLTA
Nama Sekolah SD
: PEMBANGUNAN JATIROTO SMPN 1 JATIROTO SMAN JATIROTO
Kab. / Kodya : LUMAJANG LUMAJANG LUMAJANG
Tahun Lulus : 2010 2013 2016
NEM : 24,5 24,15 464,0
8 Orang Tua AYAH IBU
a. Nama : BOWO ADI SANTOSO WUYUNG SULSILO RINI
b. Tgl. Lahir Ortu. : 8 AGUSTUS 1963 11/15/1967
c. Agama : ISLAM ISLAM
d. Pendidikan : SMA SMA
e. Pekerjaan : PENSIUN PG JATIROTO GURU TK
DSN
f. Alamat
PETUNG, RT 01/RW: 06 DESA KALIBOTO DSN
KIDUL,
PETUNG,
KEC RT
JATIROTO,
01/RW 06KAB
DESA
LUMAJANG
KALIBOTO KIDUL, KEC JATIROTO, KAB
g. Telepon : 085258562640
9 Alamat Asal : DSN PETUNG, RT 01/RW 06 DESA KALIBOTO KIDUL, KEC JATIROTO, KAB LUMAJANG
10 Telepon : 082236936062
11 Alamat di Lumajang : -
12 Telepon : -

B EKSTRAKURIKULER
1 Prestasi yang diraih
:

2 Keterampilan yang
:
dikuasai
3 Pengalaman
:
Organisasi
4 Olah Raga X VOLLEY TENIS MEJA TENNIS CATUR
:
BASKET SEPAK BOLA BULU TANGKIS BELA DIRI
5 Minat Khusus X SENI SUARA FOTOGRAFI KEROHANIAN KARIKATUR
:
SENI LUKIS Pers Kampus PECINTA ALAM KALIGRAFI
6 Penalaran : KARYA TULIS ILMIAH PENULISAN ARTIKEL
7 Lain - Lain : -

Catatan : Lumajang, 18 Juni 2019

- Diisi dengan huruf BALOK Yang menyatakan,
- Diisi sesuai dengan bakat / kegemaran, berilah tanda ( X )
dan harap dikembalikan kepada Bagian Kemahasiswaan
PSIK Universitas Jember
- Dilampiri 2 ( Dua ) lembar foto copy Ijasah SLTA ( Revani Bella Darinstya )
- FOTO 3x4 BACKGROUND MERAH sebanyak 2 Lembar
 FOTO

WARNA
3X4 2 lembar

SLTA
AN JATIROTO
UMAJANG
2016
464,0

LSILO RINI
967
M
A
TK
KIDUL, KEC JATIROTO, KAB LUMAJANG

TO, KAB LUMAJANG

CATUR I
BELA DIRI
KARIKATUR
KALIGRAFI
N ARTIKEL

, 18 Juni 2019
menyatakan,

ella Darinstya )