Fasyankes DOTS

LAPORAN TRIWULAN PENCAPAIAN KEGIATAN KOLABORASI TB-HIV

PENURUNAN BEBAN HIV PADA PASIEN TB

Pasien TB yanng tercatat dalam triwulan ………….. Tahun ………………

Bulan ………………………. s/d ………………………

Provinsi : ____________________ Fasyankes DOTS : ________________

Kab/Kota : ____________________ Tanggal Pengumpulan Laporan : ________________

No Variabel Jumlah
1 Jumlah pasien TB yang tercatat

1.1 Jumlah pasien TB yang tercatat dengan status HIV Positif sebelum
pengobatan TB

Data konseling dan tes HIV pada pasien TB yang belum periksa HIV

Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut dan

2 ditawarkan/dianjurkan tes HIV (KTIP/KTS) selama pengobatan TB

Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut dan dilakukan

3 konseling HIV selama masa pengobatan TB

Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut dan dilakukan

4 tes HIV selama masa pengobatan TB

Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut yang hasil tes
5 HIV tercatat selama pengobatan TB

Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut dengan hasil tes
6 HIV positif selama pengobatan TB

Data Pengobatan Pasien TB yang HIV Positif

7 Jumlah pasien TB yang HIV Positif
8 Jumlah pasien TB yang HIV positif dan mendapatkan ART
9 Jumlah pasien TB yang HIV positif dan menerima PPK

Mengetahui Pembuat Laporan

……………………………………………….. ………………………………………………