Pringsewu, 24 November 2019

Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI

Di –
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Riski Safitra Ramadon
Tempat/Tanggal : Pagelaran , 16 Februari 1996
Lahir
Jenis kelamin : Pria
Pendidikan : SMA jurusan IPS
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan (Pria)
Jenis Formasi : Umum
Alamat : Pagelaran I RT 001 / RW 001, Desa Pagelaran,
Kecamatan Pagelaran, Kabupaten Pringsewu,
Provinsi Lampung

Dengan ini menyampaikan surat lamaran dan dokumen persyaratan agar dapat
diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Hukum dan HAM Tahun
Anggaran 2019. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan sebagai berikut:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Kartu Keluarga (KK)
3. Pas Foto 4x6 Cm
4. Swafoto
5. Ijazah
6. Transkip Nilai
7. Surat Lamaran
8. Surat Pernyataan

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar,
maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya
pada seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2019. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Riski Safitra Ramadon)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Reza Pahlefi Nomor lnduk Kependudukan (NlK) :
1810052806930001 Alamat :Pagelaran 1, Desa Pagelaran, RT/RW 01/01, Kec Pagelaran, Kab
Pringsewu Pekerjaan pada KTP : Pelajar/Mahasiswa Jenjang pendidikan : SMA Program
studi/ Jurusan : IPS Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan (Pria)
Merupakan Pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Hukum dan HAM,
menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak siapapun bahwa saya : 1.
Warga Negara lndonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada
Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan.Republik lndonesia; 2. Memiliki Karakteristik
Pribadi selaku penyelenggara PdTayanan Publik; 3. Mampu berperan sebagai perekat NKRI;
4. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan; 5. Tidak
pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN /
BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 6. Tidak
berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNl,
anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah; 7. Tidak menjadi anggota atau
pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; 8. Memilikijenjang pendidikan dan
program studi dengan kualifikasi pendidikan sesuai persyaratan jabatan; 9. Sehat jasmani,
rohani dan jiwalmental; 10. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-
obatan terlarang atau sejenisnya; 11. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara
Kesatuan Republik lndonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Kementerian Hukum dan
HAM;
12. Tidak akan mengajukan permohonan pindah wilayah, jabatan dan / atau penyesuaian
ijasah selama 8 tahun sejak TMT PNS atau pindah instansi selama 10 tahun sejak TMT PNS;
13. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya lamar
dan seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar bukan palsu.
Apabila salah satu pernyataan pada angka diatas ditemukan atau terbukti berseberangan atau
tidak sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan keikutsertaan seleksi atau
digagalkan kelulusan akhir saya atau tidak di proses penetapan Nomor lnduk Pegawai (NlP)
atau dibatalkan keputusan pengangkatan CPNS.
-'{'nng menyatakan
1,.'eza Pahlefi)
Catatan :
Urutan nomor diatas wajib urut point yang tidak termuat maka sehingga dapat digugurkan.
dan tidak boleh ada yang tidak termuat. Apabila ada peserta dianggap tidak setuju dengan
point tersebut