DATA KEMATIAN IBU

PUSKESMAS BALONG

BULAN ………………….

HARI
PENYEBAB KEMATIAN MASA KEMATIAN
NAMA USIA KEMATIAN
TANGGAL TEMPAT ESTAFET ALUR
NO ISTRI/ ALAMAT IBU GRAVIDA EMBOLI LAIN KEMATIAN RUJUKAN RUJUKAN NIFAS
KEMATIAN PERDA E/ INFEK JANTU PARTUS PERSALI
SUAMI (TH) AIR ABORTUS - HAMIL HARI KERJA LIBUR
RAHAN PE SI NG LAMA NAN
KETUBAN LAIN KE

JUMLAH

MENGETAHUI

KEPALA PUSKESMAS BALONG

DR. AKH. IMAM ASY’ARI A.

NIP. 19670515 200212 1 006

 LAPORAN KEMATIAN NEONATAL 0-6 HARI

PUSKESMAS BALONG TAHUN 2017

Tanggal JK Nama Orang BB Lahir UK Jenis Resti Penolong Tempat Penyebab Kematian
No Nama Bayi Alamat
Kematian L P Tua (gr) (mgg) Persalinan Ibu Persalinan Kematian BBLR Asfiksia Tetanus Sepsis Kelainan Lain-lain

Jumlah

KEPALA PUSKESMAS BALONG

DR. AKH. IMAM ASY’ARI A.

NIP. 19670515 200212 1 006

 LAPORAN KEMATIAN NEONATAL 7 - 28 HARI

PUSKESMAS BALONG TAHUN 2017

JK BB Penyebab Kematian
Tanggal Nama Orang Umur Penyebab Tempat UK Jenis Resti Tempat Penolong Estafet
No Nama Bayi Alamat Lahir
Kematian L P Tua Kematian Kematian Kematian (mgg) Persalinan Ibu Persalinan INC Rujukan Asfiksia BBLR Tetanus Sepsis Kelainan Lain-
(gr) Neo Bawaan lain

Jumlah

KEPALA PUSKESMAS BALONG

DR. AKH. IMAM ASY’ARI A.

NIP. 19670515 200212 1 006

 LAPORAN KEMATIAN BAYI UMUR 29HR SD 11 BLN

PUSKESMAS BALONG TAHUN 2017

JK Penyebab Kematian
BB
Tanggal Nama Orang Umur Penyebab Tempat UK Jenis Resti Penolong Estafet
No Nama Bayi Alamat Lahir
Kematian L P Tua Kematian Kematian Kematian (mgg) Persalinan Ibu INC Rujukan Pneumo Diare Kel Saluran Tetanus Kel Malaria Lain-
(gr) nia Pencernaan saraf lain

Jumlah

KEPALA PUSKESMAS BALONG

DR. AKH. IMAM ASY’ARI A.

NIP. 19670515 200212 1 006

 LAPORAN KEMATIAN BALITA

PUSKESMAS BALONG TAHUN 2018

JK Penyebab Kematian
BB
Tanggal Umur Nama Orang Penolong Jenis Tempat Penyebab Tempat
No Nama Bayi Alamat Lahir
Kematian (Bln) L P Tua INC Persalinan Persalinan Kematian Kematian Diare Pneumo Malaria Campak Demam Difter Lain-
(gr) nia i lain

Kejang
1 4/1/2018 19 An. Moh. Daffa v Ny. Heni Ds. Ngampel 1600 Bidan Spontan BPS Demam RSUD v
Sederhana

Jumlah

KEPALA PUSKESMAS BALONG

DR. AKH. IMAM ASY’ARI A.

NIP. 19670515 200212 1 006

 LAPORAN IUFD

PUSKESMAS BALONG TAHUN 2018

Tanggal JK BB Lahir Jenis Penolong

No Nama Bayi Nama Orang Tua Alamat UK (mgg) Resti Ibu Tempat Kematian Ket
Kematian L P (gr) Persalinan Persalinan

preeklamsi+
1 13/2/2018 By. Ny. Mesinah v Ny. Mesinah Ds. Muneng 2/1 1700 34 induksi DsOg RSUD
hidramnion

Jumlah

KEPALA PUSKESMAS BALONG

DR. AKH. IMAM ASY’ARI A.

NIP. 19670515 200212 1 006

 REKAP TRIBULAN 1 KEMATIAN

PUSKESMAS BALONG TAHUN 2018

JK Penyebab Kematian
BB
Tanggal Umur Nama Orang Penolong Jenis Tempat Penyebab Tempat
No Nama Bayi Alamat Lahir
Kematian (Bln) L P Tua INC Persalinan Persalinan Kematian Kematian Diare Pneumo Malaria Campak Demam Difter Lain-lain
(gr) nia i

Kejang
1 4/1/2018 19 An. Moh. Daffa v Ny. Heni Ds. Ngampel 1600 Bidan Spontan BPS Demam RSUD v
Sederhana

Ibu
IUFD 34
2 13/2/2018 - By. Ny. Mesinah v Ny. Mesinah Ds. Muneng 2/1 1700 DsOG Induksi RSUD RSUD preeklamsi+
mgg
hidramnion

Jumlah

KEPALA PUSKESMAS BALONG

DR. AKH. IMAM ASY’ARI A.

NIP. 19670515 200212 1 006

 REKAP TRIBULAN II KEMATIA

PUSKESMAS BALONG TAHUN 2

JK
BB
Tanggal Umur Nama Orang Penolong
No Nama Bayi Alamat Lahir
Kematian (Bln) L P Tua INC
(gr)

1 26/4/2018 1 hr By. Ny. Sri Anjar v Ny. Sri Anjar Ds. Balong 2/2 3000 Dokter

Jumlah
KAP TRIBULAN II KEMATIAN

ESMAS BALONG TAHUN 2018

Penyebab Kematian
Jenis Tempat Penyebab Tempat
Persalinan Persalinan Kematian Kematian Diare Pneumo Malaria Campak Demam Difter Lain-lain
nia i

RS Labiopalato
SC RSUD v
Muslimat nasoskisis

KEPALA PUSKESMAS BALONG

DR. AKH. IMAM ASY’ARI A.

NIP. 19670515 200212 1 006

 LAPORAN KEMATIAN NEONATAL 7 - 28 HARI

PUSKESMAS BALONG TAHUN 2018

JK BB Penyebab Kematian
Tanggal Nama Orang Umur Penyebab Tempat UK Jenis Resti Tempat Penolong Estafet
No Nama Bayi Alamat Lahir
Kematian L P Tua Kematian Kematian Kematian (mgg) Persalinan Ibu Persalinan INC Rujukan Asfiksia BBLR Tetanus Sepsis Kelainan Lain-
(gr) Neo Bawaan lain

Labiopalato RS Muslimat
1 26/4/2018 By. Ny. Sri Anjar v Ny. Sri Anjar Ds. Balong 2/2 3000 1 hari RSUD 41 SC Letli Dokter v
nasoskisis Muslimat ke RSUD

Jumlah

KEPALA PUSKESMAS BALONG

DR. AKH. IMAM ASY’ARI A.

NIP. 19670515 200212 1 006

 LAPORAN KEMATIAN

PUSKESMAS BALONG BULAN MEI TAHUN 2018

JK BB Penyebab Kematian
Tanggal Nama Orang Umur Penyebab Tempat UK Jenis Resti Tempat Penolong Estafet
No Nama Bayi Alamat Lahir
Kematian L P Tua Kematian Kematian Kematian (mgg) Persalinan Ibu Persalinan INC Rujukan Asfiksia BBLR Tetanus Sepsis Kelainan Lain-
(gr) Neo Bawaan lain

hidrocephal RS BPM ke
1 22/5/2018 An. Adam Maliq v Ny. Murdiana Ds. Karangan 2300 40 hari RSUD 37 spontan PRM Dokter v
us Muslimat RSUD

By. Ny. Siti Ny. Siti PKM ke

2 24/5/2018 v Ds. Jalen 3700 3 hari kern ikterus RSUD 40 spontan - PKM Bidan v
Syamsiyah Syamsiyah RSUD

Jumlah

KEPALA PUSKESMAS BALONG

DR. AKH. IMAM ASY’ARI A.

NIP. 19670515 200212 1 006

 REKAP KEMATIAN JANUARI S.D. JULI

PUSKESMAS BALONG TAHUN 2018

JK Penyebab Kematian
BB
Tanggal Umur Nama Orang Penolong Jenis Tempat Penyebab Tempat
No Nama Bayi Alamat Lahir
Kematian (Bln) L P Tua INC Persalinan Persalinan Kematian Kematian Diare Pneumo Malaria Campak Demam Difter Lain-lain
(gr) nia i

Kejang
1 4/1/2018 19 An. Moh. Daffa v Ny. Heni Ds. Ngampel 1600 Bidan Spontan BPS Demam RSUD v
Sederhana

Ibu
IUFD 34
2 13/2/2018 - By. Ny. Mesinah v Ny. Mesinah Ds. Muneng 2/1 1700 DsOG Induksi RSUD RSUD preeklamsi+
mgg
hidramnion

RS Labiopalaton
3 26/4/2018 1 hr By. Ny. Sri Anjar v Ny. Sri Anjar Ds. Balong 2/2 3000 Dokter SC RSUD v
Muslimat asoskisis

40 RS hidrocephalu
4 22/5/2018 An. Adam Maliq v Ny. Murdiana Ds. Karangan 2300 Dokter spontan RSUD v
hari Muslimat s

By. Ny. Siti Ny. Siti

5 24/5/2018 3 hari v Ds. Jalen 3700 Bidan spontan PKM kern ikterus RSUD v
Syamsiyah Syamsiyah

6 29/6/2018 5 jam By. Ny. Lilik v Ny. Lilik Ds. Ngendut 1500 Dokter SC RSUD prematur RSUD letli,KPD
kel.
7 30/7/2018 6 hari By. Ny. Aisa v Ny. Aisa Ayatul Ds. Singkil 1100 Bidan Spontan BPM prematur RSUD Kongenital
Polidaktili

Jumlah

KEPALA PUSKESMAS BALONG

DR. AKH. IMAM ASY’ARI A.

 NIP. 19670515 200212 1 006

REKAP KEMATIAN PER UMUR REKAP KEMATIAN PER UMUR

IUFD 1 IUFD 1

0-28 HARI 2 KDS 1

29 HARI - 1 TH 1 KEL. KONGENITAL 2

AN. BALITA 1 INFEKSI 1

JML 5 JML 5
 LAPORAN KEMATIAN

PUSKESMAS BALONG BULAN AGUSTUS TAHUN 2018

JK BB Penyebab Kematian
Tanggal Nama Orang Umur Penyebab Tempat UK Jenis Resti Tempat Penolong Estafet
No Nama Bayi Alamat Lahir
Kematian L P Tua Kematian Kematian Kematian (mgg) Persalinan Ibu Persalinan INC Rujukan Asfiksia BBLR Tetanus Sepsis Kelainan Lain-
(gr) Neo Bawaan lain
By. Ny. Sri Winih
v 450 lahir mati prematur umur, v
1 Ds. Sedarat, PKM-
1 8/13/2018 Ny. Sri Winih RSUD 23 Induksi jarak RSUD Dokter
By. Ny. Sri Winih GenuK RSUD
v 500 5 menit prematur anak v
2
Pustu
2 17/8/2018 By. Ny. Mitin v Ny. Mitin Ds. Ngumpul 1800 IUFD kel.bawaan RSUD 37 SC - RSUD Dokter Ngumpul v
- RS
umur DPS -
3 21/8/2018 By. Ny. Sutini v Ny. Sutini Ds. Dadapan 1200 2 hari prematur RSUD 30 SC RSUD Dokter v
ibu RSUD
By. Ny. Lia Ny. Lia Ds. Singkil,
4 27/8/2018 v 500 1/2 jam prematur RSUD 22 spontan PTM RSUD Dokter - v
Qolifatul Qolifatul Jotaan

Jumlah

KEPALA PUSKESMAS BALONG

DR. AKH. IMAM ASY’ARI A.

NIP. 19670515 200212 1 006

 LAPORAN KEMATI

PUSKESMAS BALONG BULAN SEPT

JK BB
Tanggal Nama Orang Umur Penyebab
No Nama Bayi Alamat Lahir
Kematian L P Tua Kematian Kematian
(gr)

Dkh. Medelan,
1 8/9/2018 By. Aisiyah v Ny. Puput 1600 27 hari Premature
Jalen

Jumlah
 LAPORAN KEMATIAN

BALONG BULAN SEPTEMBER TAHUN 2018

Penyebab Kematian
Tempat UK Jenis Resti Tempat Penolong Estafet
Kematian (mgg) Persalinan Ibu Persalinan INC Rujukan Asfiksia BBLR Tetanus Sepsis
Neo

RS
30
RS Aisiyah
RSUD mingg spontan APB Dokter v
Aisiyah dirujuk
u
ke RSUD

KEPALA PUSKESMAS BALONG

DR. AKH. IMAM ASY’ARI A.

NIP. 19670515 200212 1 006

ab Kematian
Kelainan Lain-
Bawaan lain
 LAPORAN KEMATIAN

PUSKESMAS BALONG BULAN OKTOBER TAHUN 2018

JK BB Penyebab Kematian
Tanggal Nama Orang Umur Penyebab Tempat UK Jenis Resti Tempat Penolong Estafet
No Nama Bayi Alamat Lahir
Kematian L P Tua Kematian Kematian Kematian (mgg) Persalinan Ibu Persalinan INC Rujukan Asfiksia BBLR Tetanus Sepsis Kelainan Lain-
(gr) Neo Bawaan lain
BPM-RS
Muhamm
RS RS
Ny. Dwi Sinta / Dsn. Prengguk, prematur, adiyah-
1 5/10/2018 By. Ny. Dwi Sinta v 1100 6 hari Soedono 30 SC PEB Soedono Dsog v
Tn. Langgeng Ds. Sedarat BBLR RS
Madiun Madiun
Soedono
Madiun

Jumlah

KEPALA PUSKESMAS BALONG

DR. AKH. IMAM ASY’ARI A.

NIP. 19670515 200212 1 006

 LAPORAN KEMAT

PUSKESMAS BALONG BULAN NOP

JK BB
Tanggal Nama Orang Umur Penyebab
No Nama Bayi Alamat Lahir
Kematian L P Tua Kematian Kematian
(gr)

BBLR,
Ny. Sumiati / Dkh. Glagah,
1 2/11/2018 By. Ny. Sumiati v 1700 1 hari distress
Tn. Prapto Ds. Karangan
nafas

Dkh. Krajan,
Ny. Muntik/
2 5/11/2018 By. Ny. Muntik v Ds. 500 IUFD -
Tn. Ririn
Karangpatihan

Ny. Triana / Dkh. Grenteng,

3 23/11/2018 By. Ny. Triana v 3400 IUFD -
Tn. Erkamdi Ds. Ngampel

Jumlah
 LAPORAN KEMATIAN

S BALONG BULAN NOPEMBER TAHUN 2018

Penyebab Kematian
Tempat UK Jenis Resti Tempat Penolong Estafet
Kematian (mgg) Persalinan Ibu Persalinan INC Rujukan Asfiksia BBLR Tetanus Sepsis
Neo

RS umur, RS BPM-RS
37 SC Dsog v
Darmayu letsu Darmayu Darmayu

RS RS DPS-RS
Muhamm 34 SC gemelli Muhamma Dsog mUham
adiyah diyah madiyah
HT BPM-
RSUD 36 induksi Kronik RSUD Dsog DPS-
+ DM RSUD

KEPALA PUSKESMAS BALONG

DR. AKH. IMAM ASY’ARI A.

NIP. 19670515 200212 1 006

ab Kematian
Kelainan Lain-
Bawaan lain

IUFD

IUFD
 REKAP KEMATIAN JANUARI S
PUSKESMAS BALONG TA

JK Nama
Tanggal Umur Nama BB Lahir Penolong
No Orang Alamat
Kematian (Bln) Bayi L P (gr) INC
Tua

An. Moh. Ds.

1 4/1/2018 19 v Ny. Heni 1600 Bidan
Daffa Ngampel

Ds.
By. Ny. Ny.
2 13/2/2018 - v Muneng 1700 DsOG
Mesinah Mesinah
2/1

Ds.
By. Ny. Sri Ny. Sri
3 26/4/2018 1 hr v Balong 3000 Dokter
Anjar Anjar
2/2

An. Adam Ny. Ds.

4 22/5/2018 40 hari v 2300 Dokter
Maliq Murdiana Karangan

By. Ny.
Ny. Siti
Siti
5 24/5/2018 3 hari v Syamsiya Ds. Jalen 3700 Bidan
Syamsiya
h
h
By. Ny. Ds.
6 29/6/2018 5 jam v Ny. Lilik 1500 Dokter
Lilik Ngendut

By. Ny. Ny. Aisa Ds.

7 30/7/2018 6 hari v 1100 Bidan
Aisa Ayatul Singkil

By. Ny. Sri

lahir mati v 450
Winih 1 Ds.
Ny. Sri
8 8/13/2018 Sedarat, Dokter
Winih
By. Ny. Sri GenuK
5 menit v 500
Winih 2

By. Ny. Ds.

9 17/8/2018 IUFD v Ny. Mitin 1800 Dokter
Mitin Ngumpul
By. Ny. Ds.
10 21/8/2018 2 hari v Ny. Sutini 1200 Dokter
Sutini Dadapan
By. Ny. Ds.
Ny. Lia
11 27/8/2018 1/2 jam Lia v Singkil, 500 Dokter
Qolifatul
Qolifatul Jotaan
Jumlah
AP KEMATIAN JANUARI S.D. AGUSTUS
USKESMAS BALONG TAHUN 2018

Jenis Tempat Penyebab Kematian

Penyebab Tempat
Persalina Persalina Pneumoni
Kematian Kematian Diare Malaria Campak Demam Difteri
n n a
Kejang
Demam
Spontan BPS RSUD v
Sederhan
a

IUFD 34
Induksi RSUD RSUD
mgg

Labiopala
RS
SC tonasoski RSUD
Muslimat
sis

RS hidroceph
spontan RSUD
Muslimat alus

kern
spontan PKM RSUD
ikterus

SC RSUD prematur RSUD

Spontan BPM prematur RSUD

prematur
Induksi RSUD RSUD
prematur

kel.bawaa
SC RSUD RSUD
n
SC RSUD prematur RSUD

spontan RSUD prematur RSUD

KEPALA PUSKESMAS BALONG

DR. AKH. IMAM ASY’ARI A.

NIP. 19670515 200212 1 006
Lain-lain

Ibu
preeklams
i+hidramn
ion

letli,KPD

kel.
Kongenita
l
Polidaktili

BBLR

BBLR

kel.
Bawaan
BBLR

BBLR
 LAPORAN KEMAT

PUSKESMAS BALONG BULAN OKTOBER

JK BB
Tanggal Nama Orang Umur
No Nama Bayi Alamat Lahir
Kematian L P Tua Kematian
(gr)

Ny. Dwi Sinta / Dsn. Prengguk,

1 5/10/2018 By. Ny. Dwi Sinta v 1100 6 hari
Tn. Langgeng Ds. Sedarat

Ny. Sumiati / Dkh. Glagah,

2 2/11/2018 By. Ny. Sumiati v 1700 1 hari
Tn. Prapto Ds. Karangan

Dkh. Krajan,
Ny. Muntik/
3 5/11/2018 By. Ny. Muntik v Ds. 500 IUFD
Tn. Ririn
Karangpatihan

Ny. Triana / Dkh. Grenteng,

4 23/11/2018 By. Ny. Triana v 3400 IUFD
Tn. Erkamdi Ds. Ngampel

Jumlah
 LAPORAN KEMATIAN

SMAS BALONG BULAN OKTOBER S.D. NOPEMBER TAHUN 2018

Penyebab Kematian
Penyebab Tempat UK Jenis Resti Tempat Penolong Estafet
Kematian Kematian (mgg) Persalinan Ibu Persalinan INC Rujukan Asfiksia BBLR Tetanus
Neo
BPM-RS
Muhamm
RS RS
prematur, adiyah-
Soedono 30 SC PEB Soedono Dsog v
BBLR RS
Madiun Madiun
Soedono
Madiun

BBLR,
RS umur, RS BPM-RS
distress 37 SC Dsog v
Darmayu letsu Darmayu Darmayu
nafas

RS RS DPS-RS
- Muhamm 34 SC gemelli Muhamma Dsog mUham
adiyah diyah madiyah
HT BPM-
- RSUD 36 induksi Kronik RSUD Dsog DPS-
+ DM RSUD

KEPALA PUSKESMAS BALONG

DR. AKH. IMAM ASY’ARI A.

NIP. 19670515 200212 1 006

 Penyebab Kematian
Kelainan Lain-
Sepsis
Bawaan lain

IUFD

IUFD

SKESMAS BALONG

IMAM ASY’ARI A.

515 200212 1 006

 REKAP KEMATIAN
PUSKESMAS BALONG TAHUN 2018

JK Nama Jenis Tempat Penyebab Kematian

Tanggal Umur Nama BB Lahir Penolong Penyebab Tempat
No Orang Alamat Persalina Persalina Pneumoni
Kematian (Bln) Bayi L P (gr) INC Kematian Kematian Diare Malaria Campak Demam Difteri Lain-lain
Tua n n a
Kejang
An. Moh. Ds. Demam
1 4/1/2018 19 v Ny. Heni 1600 Bidan Spontan BPS RSUD v
Daffa Ngampel Sederhan
a
Ibu
Ds.
By. Ny. Ny. IUFD 34 preeklams
2 13/2/2018 - v Muneng 1700 DsOG Induksi RSUD RSUD
Mesinah Mesinah mgg i+hidramn
2/1
ion
Ds. Labiopala
By. Ny. Sri Ny. Sri RS
3 26/4/2018 1 hr v Balong 3000 Dokter SC tonasoski RSUD v
Anjar Anjar Muslimat
2/2 sis

An. Adam Ny. Ds. RS hidroceph

4 22/5/2018 40 hari v 2300 Dokter spontan RSUD v
Maliq Murdiana Karangan Muslimat alus

By. Ny.
Ny. Siti
Siti kern
5 24/5/2018 3 hari v Syamsiya Ds. Jalen 3700 Bidan spontan PKM RSUD v
Syamsiya ikterus
h
h
By. Ny. Ds.
6 29/6/2018 5 jam v Ny. Lilik 1500 Dokter SC RSUD prematur RSUD letli,KPD
Lilik Ngendut
kel.
By. Ny. Ny. Aisa Ds. Kongenita
7 30/7/2018 6 hari v 1100 Bidan Spontan BPM prematur RSUD
Aisa Ayatul Singkil l
Polidaktili

By. Ny. Sri

lahir mati v 450 prematur BBLR
Winih 1 Ds.
Ny. Sri
8 8/13/2018 Sedarat, Dokter Induksi RSUD RSUD
Winih
By. Ny. Sri GenuK
5 menit v 500 prematur BBLR
Winih 2

By. Ny. Ds. kel.bawaa kel.

9 17/8/2018 IUFD v Ny. Mitin 1800 Dokter SC RSUD RSUD
Mitin Ngumpul n Bawaan
By. Ny. Ds.
10 21/8/2018 2 hari v Ny. Sutini 1200 Dokter SC RSUD prematur RSUD BBLR
Sutini Dadapan
By. Ny. Ds.
Ny. Lia
11 27/8/2018 1/2 jam Lia v Singkil, 500 Dokter spontan RSUD prematur RSUD BBLR
Qolifatul
Qolifatul Jotaan

Dsn.
Ny. Dwi RS RS
By. Ny. Prengguk, prematur,
12 5/10/2018 6 hari v Sinta / Tn. 1100 Dsog SC Soedono Soedono BBLR
Dwi Sinta Ds. BBLR
Langgeng Madiun Madiun
Sedarat

Ny. Dkh.
BBLR,
By. Ny. Sumiati / Glagah, RS RS
13 2/11/2018 1 hari v 1700 Dsog SC distress BBLR
Sumiati Tn. Ds. Darmayu Darmayu
nafas
Prapto Karangan

Dkh.
Ny. Krajan, RS RS
By. Ny. IUFD, IUFD,
14 5/11/2018 IUFD v Muntik/ Ds. 500 Dsog SC Muhamm Muhamm
Muntik gemelli gemelli
Tn. Ririn Karangpa adiyah adiyah
tihan
Dkh.
Ny. Triana Ibu HT
By. Ny. Grenteng,
15 23/11/2018 IUFD v / Tn. 3400 Dsog induksi RSUD IUFD RSUD Kronik +
Triana Ds.
Erkamdi DM
Ngampel
Jumlah 10 5

KEPALA PUSKESMAS BALONG

DR. AKH. IMAM ASY’ARI A.

NIP. 19670515 200212 1 006
 REKAP KEMATIAN JANUARI S.D. SEPTEMBER
PUSKESMAS BALONG TAHUN 2018

Resiko Ibu
JK Riwayat Obstetri
Usia Jarak kehamilan Penyakit Ibu Jumlah Anak
Tanggal Umur Nama Nama Penyebab BB Jelek Faktor
No Alamat Preeklam Masalah dlm Tidak
Kematian (Bln) Bayi Orang Tua Kematian Lahir < 17 >35 Terlalu Terlalu Primi Terlalu Riwayat Riwayat Lingkung Ket
L P Asma HT DM si / KEK Anemia kehamilan KB
th th dekat jauh tua banyak Abortus SC an
Eklaamsi
Kejang
An. Moh. Ds.
1 4/1/2018 19 1 Ny. Heni Demam 1600 1
Daffa Ngampel
Sederhana
Ds.
By. Ny. Ny. IUFD 34
2 13/2/2018 - 1 Muneng 1700 1 1 1 1 1
Mesinah Mesinah mgg
2/1
Ds.
By. Ny. Sri Ny. Sri Labiopalato
3 26/4/2018 1 hr 1 Balong 3000 1 1 1
Anjar Anjar nasoskisis
2/2

An. Adam Ny. Ds. hidrocephal

4 22/5/2018 40 hari 1 2300 1 1
Maliq Murdiana Karangan us

By. Ny.
Siti Ny. Siti
5 24/5/2018 3 hari 1 Ds. Jalen kern ikterus 3700 1
Syamsiya Syamsiyah
h
By. Ny. Ds. prematur +
6 29/6/2018 5 jam 1 Ny. Lilik 1500 1 KPD+Letli
Lilik Ngendut BBLR

Kel.kongen
By. Ny. Ny. Aisa Ds. Memeliha
7 30/7/2018 6 hari 1 ital+premat 1100 1 1
Aisa Ayatul Singkil ra Kucing
ur + BBLR

lahir By. Ny. Sri

1 prematur 450
mati Winih 1 Ds.
Ny. Sri
8 13/8/2018 Sedarat, 1 1 1
Winih
By. Ny. Sri GenuK
5 menit 1 prematur 500
Winih 2

By. Ny. Ds.

9 17/8/2018 IUFD 1 Ny. Mitin kel.bawaan 1800 1 1
Mitin Ngumpul
By. Ny. Ds. prematur +
10 21/8/2018 2 hari 1 Ny. Sutini 1200 1 1 1 1
Sutini Dadapan BBLR
By. Ny. Ds.
Ny. Lia
11 27/8/2018 1/2 jam Lia 1 Singkil, prematur 500 1
Qolifatul
Qolifatul Jotaan
Dkh.
By. prematur +
12 8/9/2018 27 hari 1 Ny. Puput Medelan, 1600 1
Aisiyah BBLR
Jalen
Jumlah 7 6 0 6 0 7 1 0 0 4 0 0 3 0 1 1 1 1

KEPALA PUSKESMAS BALONG

DR. AKH. IMAM ASY’ARI A.

NIP. 19670515 200212 1 006