PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RYACUDU

DENGAN KEPALA PUSKESMAS NEGARA RATU

TANTANG KERJA SAMA PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS PUSKESMAS
Nomor : 445/ /P.80101/12-LU/2016

Pada hari ini Rabu, tanggal Enam bulan Januari tahun Dua Ribu Enam Belas yang Bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama :dr.Rachmad Wahyu Hidayat,M.Kes

Jabatan :Kepala Puskesmas Negara Ratu

Bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Negara Ratu Kecamatan Sungkai Utara yang
berkedudukan di jalan Protokol No.03 Desa Negara Ratu yang selanjutnya dalam surat perjanjian
ini disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr.Hj.Maya Metissa,M.Kes

Jabatan :Direktur Utama

Bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Ryacudu yang berkedudukan di
jalan jendral sudirman No.02 Kotabumi yang selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut
PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak dengan ini menyatakan telah sepakat untuk mengadakan perjanjian Kerja
Sama tentang pengelolaan Limbah Medis Puskesmas yang diuraikan dalam pasal – pasal sebagai
berikut :

PASAL 1
KETENTUAN UMUM
Kerja sama ini dalam upaya membantu Puskesmas dalam pengelolaan limbah medis,oleh karena
itu limbah medis puskesmas di titipkan kepada Rumah Sakit Umum Daerah Ryacudu untuk
ditindak lanjuti atau dilakukan pemusnahan,berdsarkan perjanjian kerja sama Nomor 445/
/P.80101/12-LU/2016 untuk melakukan pengangkutan dan selanjutnya akan dimusnahkan oleh
RSUD Ryacudu sebagai pemusnah Limbah Medis Puskesmas.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA dengan ini menunjuk PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK KEDUA
menerima penunjukan PIHAK PERTAMA untuk bertindak sebagai penitipan pemusnahan
Limbah Medis.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA berhak memperoleh informasi berkaitan dengan hasil Pemusnahan

Limbah Medis dari PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA wajib memberikan informasi berkaitan dengan hasil pemusnahan limbah
medis dari PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK PERTAMA wajib memberikan perincian yang tepat, benar dan lengkap mengenai
bahan – bahan limbah medisnya kepada PIHAK KEDUA
4. PIHAK PERTAMA wajib melakukan pembayaran pemusnahan limbah medis kepada PIHAK
KEDUA.
 PASAL 4
HARGA DAN CARA PEMBAYARAN

1. Pembayaran biaya administrasi dikenakan diawal perjanjian kerjasama.

2. Pembayaraan jasa biaya pemusnahan Limbah medis dilakukan paling lambat waktu 1 ( Satu )
minggu setelah limbah medis diterima oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian berlaku efektif sejak ditandatangani surat kerja sama sampai waktu yang
ditentukan.
2. Perjanjian ini dapat diperpanjang jika PIHAK KEDUA telah memiliki/memperbaharui kerja
sama dengan PIHAK KEDUA yang akan melakukan pemusnahan Limbah Medis.

PASAL 6
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
1. Perjanjian ini dapat di akhiri oleh salah satu pihak sebelum jangka waktu
perjanjian,berdasarkan hal – hal sebagai berikut :
A. Kesepakatan bersama para pihak secara tertulis untuk mengakhiri perjanjian ini yang
berlaku efektif pada tanggal di tanda tangani kesepakatan pengakhiran tersebut.
B. Salah satu pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan yang di
atur dalam perjanjian ini dan di tetap memenuhi atau tidak berusaha untuk
memperbaikinya.
2. Berakhirnya perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah timbul yang belum
diselesaikan oleh salah satu pihak terhadap pihak lainnya sehingga syarat – syarat dan
ketentuan didalam perjanjian ini akan tetap berlaku sampai terselesaikannya kewajiban
tersebut oleh pihak yang wajib melaksanakannya.

PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Jika terjadi perselisihan , Pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan
perjanjian ini antara kedua belah pihak , maka akan diselesaikan secara musyawarah dan secara
kekeluargaan.

PASAL 8
KETENTUAN LAIN

1. Surat perjanjian ini dinyatakan sah serta mengikat sejak ditanda tangani oleh kedua belah
pihak dan apabila dikemudian hari ternyata terdapata kekeliruan,maka surat perjanjian ini
akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
2. Segala sesuatu yang belum diatur dalam surat perjanjian ini termasuk perubahan – perubahan
yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian
tambahan ( Addendum ) dan merupakan perjanjian yang tidak dapat dipisahkan dari surat
perjanjian ini.
 PASAL 9
PENUTUP

Kesepakatan Bersama ini ditandatangani dalam rangkap 2 ( Dua ) aslii diatas kertas bermaterai
yang mempunyai ketentuan hukum yang sama, satu rangkap untuk PIHAK PERTAMA dan Satu
rangkap untuk PIHAK KEDUA.

Ditandatangani di Kotabumi
Pada tanggal 06 Januari 2016
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Dr.Hj.Maya Metissa,M.Kes dr.Rachmad Wahyu Hidayat.M.Kes

Kepala RSUD Ryacudu Kepala Puskesmas Negara Ratu