NAMA MAHASISWA : …………………………

NIM : …………………………
TEMPAT PRAKTEK : …………………………
PEMBIMBING : …………………………
TANGGAL : …………………………

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA

I. DATA DEMOGRAFI
Nama Lansia :
Umur :
Alamat :
Jenis kelamin :
Jumlah keturunan / anak / cucu :
Nama suami/istri :
Umur :
______________________________________________________________________________

II. PENGKAJIAN :

A. Fisik

Wawancara

 Pandangan Lanjut Usia tentang kesehatannya :

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

 Kegiatan yang mampu dilakukan Lanjut Usia :

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

 Kebiasaan Lanjut Usia merawat diri sendiri :

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

 Kekuatan fisik Lanjut Usia: otot, sendi, penglihatan dan pendengaran :

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

 Kebiasaan makan, minum, istirahat/tidur, buang air besar/kecil :

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
 Kebiasaan gerak badan/olah raga/senam Lanjut Usia :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
STIKes Maluku Husada
  Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

 Kebiasaan Lanjut Usia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan dalam minum obat:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

 Masalah-masalah seksual yang dirasakan:

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

I. Pengkajian Umum
A. Observasi TTV
TD :
N :
P :
S :
BB/TB :
IMT :
B. Tingkat orientasi
Penilaian Tingkat Kesadaran Kaulitatif :
a. Waktu : …………………………………………
b. Tempat : ................................................................
c. Orang : ................................................................
C. Memory (ingatan) : ................................................................
Penilaian Tingkat Kesadaran Kuantitatif
Glasgow Come Scale / GCS ( M,V,E) :
: ................................................................
C. Pola Tidur
a. Kwantitas (Lama tidur) : ...............................................................
b. Kwalitas : ...............................................................
c. Pola : ...............................................................
D. Istirahat
a. Kwantitas (Lama istirahat) : ...............................................................
b. Kwalitas : ...............................................................
c. Pola : ...............................................................
E. Penyesuaian psikososial : ...............................................................
...............................................................
................................................................
PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi, palpilasi, perkusi dan auskultasi untuk mengetahui perubahan
sistem tubuh
 Pendekatan yang digunakan dalam pemeriksaan fisik, yaitu:
- Head to toe
- Sistem tubuh

Pemeriksaan Per Sistem

Sistem Persyarafan :
Uji 12 Saraf Caranial : ..........................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

STIKes Maluku Husada

PEMERIKSAAN SISTEMATIK
1. Keadaan Rambut dan Hygine kepala :....................................................................
2. Hidrasi Kulit :....................................................................
PEMERIKSAAN MATA
3. Palpabre :.............................................................................
4. Sclera & conjungtiva :..............................................................................
5. Tekanan Bola Mata / T.I.O ( Tekanan Intra Okular) :......................................................
6. Pupil dan refleks cahaya :........................................................................................
7. Visus / ketajaman Penglihatan :.......................................................................................
PEMERIKSAAN HIDUNG,TELINGA( MEMBRAN TYMPANI )
8. Hidung : ..............................................................................................................................
9. Telinga/ Membran Tympani ) :...........................................................................................
PEMERIKSAAN FUNGSI PENDENGARAN
10. (Tes Rinne, Weber & Schwabach : ..................................................................................
...........................................................................................................................................
11. Hygine Rongga Mulut,Gigi,Lidah, Tonsil dan pharynx :..................................................
............................................................................................................................................
12. Kelenjar getah bening,Leher, Sub Mandibulla & sekitar telinga : ...................................
.............................................................................................................................................
13. Kelenjar Tiroid : ..................................................................................................................
14. Tekanan Vena jugularis / JVP : ...........................................................................................
15. Peemeriksaan Kaku Kuduk : ...............................................................................................
PEMERIKSAAN THORAKS DAN SISTIM PERNAFASAN
16. Sistem pernafasan Inspeksi,perkusi,palpasi,auskultasi...........................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
17. Sistem Kardivaskuler/ Jantung
Inspeksi/ ictus cordis :..........................................................................................................
Auskultasi / bunyi jantung : .................................................................................................
Perkusi / mentukan batas-batas jantung : ............................................................................
Palpasi / ictus cordis :...........................................................................................................
18. Sistem Gastrointestinal / Abdomen
Inspeksi keadaan umum Abdomen
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi / bising usus :
Pemeriksaan penujung lain :
Pemasukan diet
Anoreksia
Mual/Muntah
Mengunyah dan menelan
Konstipasi (sembelit)
Diare :
Inkontinesia alvi
19. Sistem Genitourinarius
Warna dan bau urine : ................................................
Distensi kandung kemih : .................................................
Inkontinensia : ..................................................
Frekuensi : ..................................................
Tekanan/ desakan : .................................................
Pemasukan cairan : ...................................................
pengeluaran cairan : ...................................................
Disuria : .....................................................
Seksualitas
 Minat melaksanakan hubungan seks : .....................................................
 Frekwensi : .....................................................
20. Sistem integumen
Kulit
 Temperatur
 Tingkat kelembaban
 Keadaan luka
- Luka terbuka/tertutup : ....................................................
STIKes Maluku Husada
 - Robekan : ....................................................
 Turgor (kekenyalan kulit) : ....................................................
 Pigmen : ....................................................
Jaringan parut : ....................................................
Keadaan kuku : ....................................................
Gangguan-gangguan umum : ....................................................
21. SISTEM MUSKULOSKELETAL
Kontraktur : ...................................................
 Otot : ..................................................
 Tendon : ..................................................
 Gerakan sendi : ..................................................
Pemeriksaan penunjuang lainnya
1. Tingkat mobilisasi
 Ambulasi (Dengan atau tanpa bantuan/peralatan) : ...................................................................
 Gerakan : .................................................
 Kekuatan otot : .................................................
 Kemampuan melangkah atau berjalan : ..................................................
2. Gerakan sendi : ...................................................
3. Paralisis : ..................................................
4. Kifosis : ...................................................

22. Psikologis
Pengenalan masalah-masalah utama :
Sikap terhadap proses penuaan :
Perasaan dibutuhkan :
Pandangan terhadap kehidupan :
Koping Stressor :
Penyesuaian diri :
Kegagalan :
Harapan saat ini dan yang akan datang
a. fungsi kognitif
- Daya ingat
- Proses pikir
- Alam perasaan
- Orientasi
- Kemampuan dalam penyelesaian masalah

23. Sosial Ekonomi

Sumber keuangan :
Kesibukan dalam mengisi waktu luang :
Teman tinggal :
Kegiatan organisasi :
Pandangan terhadap lingkungannya :
Hubungan dengan orang lain di luar rumah :
Yang biasa mengunjungi :
Penyalurkan hobi/keinginan :
sesuai fasilitas yang ada :

24. Spiritual
Kegiatan ibadah :
kegiatan keagamaan :
Cara Lanjut Usia menyelesaikan masalah :
Penampilan Lansia :

25. Psikososial
Tingkat ketergantungan :
Fokus diri :
Perhatian :
Rasa Kasih sayang :

STIKes Maluku Husada

 Pengkajian Status Fungsional, Kognitif, Afektif Dan Sosial
Pengkajian ini meliputi observasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari,
fungsi kognitif, afektif dan social.
a. Pengkajian Status Fungsional
Mengukur kemampuan lansia untuk melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri. Penentuan
kemandirian fungsional dapat mengidentifikasi kemampuan dan keterbatasan klien, menimbulkan
pemilihan intervensi yang tepat.
Kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari dapat diukur dengan menggunakan INDEKS
KATZ
Indeks kemadirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari berdasarkan pada evaluasi funsi mandiri
atau tergantung dari klien dalam mandi, berpakaian, pergi ke kamar mandi, berpindah, kontinen dan
makan.
INDEKS KATZ
skore KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan
mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan
satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,
berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, F, dan G

b. Pengkajian Status Kognitif Dan Afektif

Menggunakan Shart Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) untuk mendeteksi adanya
dan tingkat kerusakan intelektual, terdiri dari 10 hal yang mengetes orientasi, memori dalam
hubungannya dengan kemampuan perawatan diri, memori jauh dan kemampuan matematis.
Shart Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Skore No Pertanyaan Jawaban
+ -
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ini ? (hari, tanggal, bulan)
3 Apa nama tempat ini ?
4 Berapa nomor telepon anda ?
STIKes Maluku Husada
 4a. Dimana alamat anda ? ( tanyakan jika hanya klien tidak
mempunyai telepon)
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
8 Siapa nama presiden sebelumnya ?
9 Siapa nama kecil ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
Jumlah keseluruhan total

Penilaian SPMSQ
(1) Kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh
(2) Kesalahan 3-4 fungsi intelektual ringan
(3) Kesalahan 5-7 fungsi intelektual sedang
(4) Kesalahan 8-10 fungsi intelektual berat
(a) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan sekolah
dasar
(b) Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai pendidikan diatas
sekolah menengah atas
(c) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subjek kulit hitam dengan
menggunakan kriteria pendidikan yang sama
Selain menggunakan frame diatas, untuk menguji aspek-aspek kognitif dari fungsi mental : orientasi,
registrasi, dan kalkulasi, mengingat kembali dan bahasa dapat menggunakan Mini Mental State
Exam (MMSE)
Nilai kemungkinan paling tinggi adalah 30, dan nilai 21 atau kurang menunjukkan adanya kerusakan
kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.
Mini Mental State Exam (MMSE)
Nilai max pasien pertanyaan
orientasi
5 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) apa sekarang ?
5 Dimana kita : (Negara bagian) (wilayah) (kota)
(rumah sakit) (lantai)
Registrasi
3 Nana 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing-
masing. Kemudian tanyakan klien ketiga objek
setelah anda telah mengatakan. Beri 1 poin untuk
setiap jawaban yang benar. Kemudian ulangi
sampai ia mempelajari ketiganya. Jumlahkan
percobaan dan catat
Percobaan : ………………………………………
Perhatian dan kalkulasi
5 Seri 7”s. 1 poin untuk setiap kebenaran
Berhenti setelah 5 jawaban. Berganti eja “kata”

STIKes Maluku Husada

 ke belakang

Mengingat
3 Meminta untuk mengulang ketiga objek di atas
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
9 Nama pensil, dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut : “tidak ada jika, dan atau
tetapi” (1 poin”
Nilai total

Ikuti perintah 3-langkah : “ambil kertas di tangan kanan anda, lipat dua, dan taruh dilantai (3 poin)
Baca dan turuti hal berikut : “tutup mata anda” (1 poin)
Tulis satu kalimat( 1 poin)
Menyalin gambar (1 poin)

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum :

Composmentis apatis somnolen suporus koma

Alat ukur status afektif digunakan untuk membedakan jenis depresi serius yang mempengaruhi
fungsi-fungsi dari suasana hati pada banyak orang. Depresi adalah umum pada lansia dan sering
dihubungkan dengan kacau mental dan disorientasi, sehingga seorang lansia depresi sering disalah
mengertikan dengan demensia. Pemeriksaan status mental tidak dengan jelas membedakan antara
depresi dengan dimensia, sehingga pengkajian afektif adalah alat tambahan yang penting.

Inventaris Depresi Beck berisi 13 hal yang menggambarkan berbagai gejala dan sikap yang
berhubungan dengan depresi.
Inventaris Depresi Beck
Skore Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia di mana saya tak dapat menghadapinnya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seorang (orang tua, suami, istri)
2 Seperti melihat kebelakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan

STIKes Maluku Husada

 3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan sendiri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik Diri Dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka
semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-Raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membut keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanent dalam penampilan saya
dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu

STIKes Maluku Husada

 2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya
Penilaian :
0-4 depresi tidak ada atau minimal
5-7 depresi ringan
8-15 depresi sedang
>16 depresi berat

Selain itu depresi lansia dapat diukur dengan menggunakan Skala Depresi Geriatric Yesavage
dengan penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai poin 1 (nilai 1 poin untuk setiap
respons yang cocok dengan jawaban ya atau tidak setelah pertanyaan). Nilai 5 atau lebih dapat
menandakan depresi

Skala Depresi Geriatric Yesavage, bentuk singkat

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? (tidak)

2. Apakah anda membatalkan banyak dari rencana kegiatan/minat anda?(ya)
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ?(ya)
4. Apakah anda sering bosan ? (ya)
5. Apakah anda mempunyai suatu harapan/masa depan yang baik setiap waktu ? (tidak)
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda ? (ya)
7. Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu ? (tidak)
8. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, dari pada pergi dan melakukan sesuatu
yang baru ? (ya)
9. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan anda daripada
yang lainnya ? (ya)
10. Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini ? (tidak)
11. Apakah anda merasa saya sangat tidak berguna dengan keadaan anda sekarang ? (ya)
12. Apakah anda merasakan penuh daya dan energi ? (tidak)
13. Apakah anda berfikir bahwa situasi anda tak ada harapan ? (ya)
14. Apakah anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada anda ? (ya)

c. Pengkajian Status Sosial

Status sosial lansia dapat diukur dengan menggunakan APGAR keluarga. Penilaian : jika pertanyaan
yang dijawab selalu ( poin 2), kadang-kadang (poin 1), hampir tidak pernah (poin 0)
APGAR Keluarga
No Fungsi Uraian Skore
1 Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu

STIKes Maluku Husada

 sesuatu menyusahkan saya
2 Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru
4 Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi-
emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai
5 Pemecahan Saya puas dengan cara keluarga saya menyediakan
waktu bersama-sama
Skor 7 – 10 : Fungsi keluarga yang baik
Skor 4 – 6 : Fungsi keluarga yang sedang (moderate dysfunctional dalam keluarga
Skor 0 – 3 : Severelly dysfunctional dalam keluarga/fungsi keluarga yang tidak baik

STIKes Maluku Husada