REVIEW ARTIKEL

DISLIPIDEMIA : PANDUAN TERAPI UNTUK PENYAKIT KRONIS

LUH PUTU FEBRYANA LARASANTY

198402222008012008

JURUSAN FARMASI
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS UDAYANA
2014
 ABSTRAK

Dislipidemia merupakan salah satu penyakit kronis yang menjadi faktor resiko untuk
penyakit kardiovaskular seperti penyakit jantung koroner dan stroke iskemik.
Manisfestasi penyakit dislipidemia yang kadang tidak menunjukkan gejala yang spesifik
kadang kala membuat penanganan penyakit ini menjadi terlambat dan terdiagnosa
apabila telah muncul penyakit komplikasi. Sebagai seorang Apoteker, pemberian
pelayanan kefarmasian untuk penyakit dislipidemia dapat menjadi salah satu upaya
dalam mencegah perkembangan penyakit ini. Pemberian terapi farmakologi pada
penyakit dislipidemia meliputi proses etiologi dari penyakit itu sendiri yaitu dari
sumber ekstrinsik dan proses intrinsik. Golongan obat yang sampai saat ini digunakan
untuk menangani penyakit dislipdemia meliputi niasin, bile acid-binding resin,
Hydroxymethylglutaryl-Coenzyme A (HMG-CoA) Reductase Inhibitors (Statin), fibrat,
ezetimibe dan minyak ikan.

Kata kunci : dislipidemia, farmakologi, nonfarmakologi, terapi

 PENDAHULUAN
A. Lipid
Lipid plasma yaitu kolesterol,
trigliserida, fosfolipid dan asam lemak
bebas, berasal dari eksogen (diet) dan
dari sintesis endogen. Kolesterol dan
trigliserida adalah dua jenis lipid yang
relatif mempunyai makna klinis yang
penting sehubungan dengan proses
aterogenesis. Karena lipid tidak larut
dalam plasma, lipid akan terikat pada
protein sebagai mekanisme transpor
dalam serum. Asam lemak bebas
ditransport dalam bentuk berikatan
dengan albumin. Trigliserida, kolesterol
dan fosfolipid berikatan dengan
protein, dimana ikatan ini akan
menghasilkan empat kelas utama
lipoprotein, yaitu :
1. Kilomikron
2. Lipoprotein densitas sangat
rendah / very low density
lipoprotein (VLDL)
3. Lipoprotein densitas rendah /
low density lipoprotein (LDL)
4. Lipoprotein densitas tinggi /
high density lipoprotein (HDL)
Dari keempat kelas lipoprotein yang
ada, LDL memiliki kadar kolesterol yang
paling tinggi, kilomikron dan VLDL kaya
akan trigliserida. Kadar protein tertinggi
terdapat pada HDL (Carleton & Boldt,
1995).
B. Proses Metabolisme dan Transport
Lipoprotein
Kolesterol dari makanan dan
empedu masuk ke lumen usus dan
teremulsifikasikan oleh asam empedu
menjadi micelles. Micelles akan terikat
pada enterosit intestinal, kemudian
kolesterol dan sterol lainnya akan
berpindah dari micelles menuju
enterosit melalui sterol transporter.
Trigliserida yang disintesis dari asam
lemak yang diserap bersama dengan
kolesterol dan apolipoprotein B-48
tergabung menjadi kilomikron.
Kilomikron kemudian akan dilepaskan
ke sirkulasi limfatik dan akan dikonversi
menjadi kilomikron remnant (melalui
hilangnya trigliserida), dan kemudian
akan di ambil oleh reseptor LDL
hepatik-terkait protein / hepatic LDL
receptor-related protein (LRP). Partikel
remnat ini akan mensuplai kebutuhan
kolesterol hepatik yang bersumber dari
diet. Fungsi lain dari kilomikron adalah
juga sebagai penghantar trigliserida
dari diet menuju otot skelet dan
jaringan adipose (Talbert, 2008).
Gambar 1. Struktur lipoprotein
(http://www.medscape.org/viewarticle/550620_2)
 Gambar 2. Absorpsi kolesterol intestinal dan transport
(http://www.els.net/WileyCDA/ElsArticle/refId-a0000720.html)

Hati memenuhi kebutuhan yang ditemukan pada mereka (Talbert,

kolesterolnya sebagian besar (60%) 2008).
melalui sintesis de novo dari
Asetilkoenzim A. Kecepatan sintesis
ditentukan pada langkah awal yaitu
sintesis asam mevalonic dari
hidroksimetilglutaril CoA (HMG CoA)
dengan HMG CoA reduktase sebagai
rate-limiting enzyme (gambar 3).
Pada sistem endogen, VLDL
yang kaya akan trigliserida disekresi
oleh hati dan dikonversi menjadi IDL
dan kemudian menjadi LDL yang kaya
akan ester kolesterol. Sejumlah LDL
akan masuk ke ruang subendothelial
arteri akan teroksidasi dan kemudian
akan dimakan oleh makrofag, yang
akan menjadi sel gabus (foam cells).
Kilomikron, kilomikron remnant, VLDL, Gambar 3. Biosintesis kolesterol
IDL dan LDL dapat diidentifikasi melalui (http://adc.bmj.com/content/78/2/185.full)
apoprotein primer (ApoB, ApoC, ApoE)
 LPL : lipoprotein lipase
receptors
Gambar 4. Skema sederhana sistem lipoprotein dalam transpor lipid pada manusia
(Talbert, 2008)
PENGENALAN PENYAKIT
A. Definisi Dislipidemia
Hasil penelitian menunjukan
bahwa resiko munculnya penyakit
kardiovaskular berhubungan dengan
meningkatnya kadar kolesterol total
dan LDL, dimana resiko penyakit
kardiovaskular akan meningkat seiring
dengan meningkatnya kadar kolesterol
total dan LDL. Nilai LDL dapat menjadi
salah satu prediktor morbiditas dan
mortalitas untuk beberapa penyakit
kardiovaskular. Peningkatan kadar
kolesterol total, LDL-C atau kadar
trigliserida, penurunan konsentrasi
HDL-C, atau beberapa kombinasi dari
abnormalitas tersebut didefinisikan
sebagai dislipidemia.
Hiperlipoproteinemia merupakan suatu
kelainan metabolik yang ditandai
dengan peningkatan konsentrasi
abnormal dari partikel lipoprotein
spesifik pada plasma, sedangkan
LDLR : low density lipoprotein
hiperlipidemia sendiri didefinisikan
sebagai peningkatan kadar plasma
kolesterol atau trigliserida atau
keduanya (Roy, 2011; Talbert, 2008).
Sehingga jika ingin membahas penyakit
yang berhubungan dengan
abnormalitas lipid, lebih tepat jika
menggunakan istilah dislipidemia.
B. Etiologi dan Patofisiologi
Faktor resiko terjadinya
dislipidemia termasuk diantaranya
adalah diet, stress, tidak aktif secara
fisik dan merokok. Dislipidemia dapat
bersifat primer atau genetik dan
bersifat sekunder yang merupakan
pengaruh dari suatu kondisi tertentu
atau pengaruh dari penggunaan suatu
obat yang dapat meningkatkan kadar
lipid plasma (tabel 1) (Talbert, 2008).
Gangguan abnormalitas lipid
apabila tidak terkontrol dapat
menyebabkan mortalitas pada pasien,
dimana mortalitas tertinggi muncul dari
penyakit kardiovaskular dan dapat menyebabkan perubahan
serebrovaskular (Roy, 2011). Hipotesis endotelial dan fungsi intimal,
“response-to-injury” menyatakan menyebabkan disfungsi endotelial dan
bahwa faktor resiko seperti LDL serangkaian interaksi seluler yang
teroksidasi, cedera mekanik pada berujung pada atherosklerosis (Talbert,
endotelium, homosistein yang berlebih, 2008).
serangan imunologik dan induksi infeksi
Tabel 1. Penyebab sekunder dari abnormalitas lipoprotein
Jenis Abnormalitas Penyebab Sekunder
Lipid
Hiperkolesterolemia Kondisi : Hipotiroid, Penyakit Hati Obstruktif, Sindrom
Nefrotik, Anoreksia Nervosa, Forfiria Akut
Intermitten
Obat : Progestin, Diuretik Thiazid, Glukokortikoid, Beta
Bloker, Isotretinoin, Inhibitor Protease, Siklosforin,
Mirtazapine, Sirolimus
Hipertrigliseridemia Kondisi : Obesitas, DM, Lipodistrofi, Glycogen storage disease,
Operasi bypass Ileal, Sepsis, Kehamilan, Hepatitis
akut, SLE, Monoclonal gammopathy (multiple
myeloma, lymphoma)
Obat : Alkohol, Estrogen, Isotretinoin, Beta bloker,
Glukokortikoid, Resin asam empedu, Thiazides,
Asparaginase, Interferon, Antijamur Azole,
Mirtazapine, Steroid Anabolik, Sirolimus,
Bexarotene.
Hipokolesterolemia Kondisi : Malnutrisi, Malabsorpsi, Penyakit Mieloproliferative,
Penyakit Infeksi Kronis (AIDS, TBC) Monoklonal
gammopathy, Penyakit Hati Kronis
HDL rendah Kondisi : Malnutrisi, Obesitas
Obat : non-intrinsic sympathomimic activity beta bloker,
steroid anabolik, probucol, isotretinoin, progestins

Lesi atherosklerosis diperkirakan akumulasi ApoB dan merubah uptake

muncul dari transport dan retensi dari
LDL-C plasma melalui lapisan sel
endotelial menuju matriks ekstraselular
pada ruang subendothelial. Sekali
berada pada dinding arteri, LDL akan
termodifikasi secara kimia melalui
oksidasi dan glikasi nonenzimatik. LDL
teroksidasi akan menyebabkan
penarikan monosit ke dinding arteri,
dimana monosit akan berubah menjadi
makrofag. Makrofag memiliki potensi
untuk mempercepat oksidasi LDL dan
LDL yang dimediasi reseptor pada
dinding arteri dari yang mula-mula
reseptor LDL biasa menjadi “reseptor
scavenger” yang tidak bergantung pada
kadar kolesterol dalam sel. LDL
teroksidasi akan meningkatkan level
inhibitor plasminogen (promosi
koagulasi), menginduksi ekspresi
endotelin (substansi vasokontriksi),
menghambat ekspresi nitrit okside
(vasodilator dan inhibitor platelet) dan
bersifat toksik bagi makrofag bila
sangat teroksidasi. LDL teroksidasi akan merupakan komponen yang
memprovokasi respon inflamasi yang menyebabkan endapan lemak pada
dimediasi oleh berbagai kemoatraktan dinding arteri (Talbert, 2008).
dan sitokin, yang mana kemudian dapat Abnormalitas yang muncul pada sistem
menyebabkan akumulasi masif dari vaskular akibat adanya atherosklerosis
kolesterol. Sel yang sarat kolesterol antara lain adalah penyakit jantung
disebut sel busa (foam cells) yang iskemik.

Gambar 5. Proses atherosklerosis

(http://users-phys.au.dk/jvn/Research-CABRA.htm)

C. Manifestasi Klinik dan Klasifikasi b. Tanda : tanpa sampai dengan nyeri

1. Manifestasi klinik abdomen yang parah, pankreatitis,
Manifestasi klinik dari xanthomas eruptif, polineuropati
hiperlipoproteinemia muncul karena perifer, tekanan darah tinggi,
adanya endapan lipid pada sistem indeks massa tubuh > 30 kg/m2
vaskular dan mata. Secara umum atau ukuran pinggang > 40 inci
kebanyakan pasien tidak akan (101,6 cm) pada pria atau 35 inci
menunjukan gejala tertentu untuk (88,9 cm) pada wanita.
jangka waktu yang panjang sebelum c. Tes laboratorium : Peningkatan
muncul bukti klinis. Pasien dengan kolesterol total, LDL, trigliserida,
sindrom metabolik dapat memiliki tiga apolipoprotein B, C-reactive
atau lebih presentasi klinik berikut : protein serta penurunan level HDL.
obesitas abdominal, dislipidemia Klasifikasi kadar lipid dan kolesterol
aterogenik, peningkatan tekanan dapat dilihat pada tabel 2 dan tabel
darah, resistensi insulin dengan atau 3.
tanpa intoleransi glukosa, keadaan d. Tes diagnostik lainnya :
protrombotik, atau keadaan Lipoprotein(a), homosistein, serum
proinflamatori. amiloid A, small dense LDL (pola B),
a. Gejala : tanpa sampai dengan subklasifikasi HDL, isoform
nyeri dada yang parah, palpitasi, apolipoprotein E, apolipoprotein A-
berkeringat, anxietas, nafas 1, fibrinogen, folate, titer
pendek, kehilangan kesadaran atau Chlamydia pneumoniae,
kesulitan dalam berbicara atau lipoprotein terkait fosfolipase A2,
bergerak, nyeri abdomen, omega-3 indeks. Tes diagnostik lain
kematian yang tiba-tiba. termasuk tes skrining manifestasi
 penyakit vaskular (ankle-brachial (glukosa puasa, tes toleransi
index, exercise testing, magnetic glukosa oral) (Talbert, 2008).
resonance imaging) dan diabetes
Tabel 2. Klasifikasi total kolesterol, LDL, HDL kolesterol dan trigliserida
Jenis Klasifikasi
Kolesterol total
<200 Desirable
200 – 239 Borderline high
≥240 High
LDL Kolesterol
<100 Optimal
100 – 129 Near or above optimal
130 – 159 Borderline high
160 – 189 High
≥190 Very high
HDL Kolesterol
<40 Low
≥60 High
Trigliserida
<150 Normal
150 – 199 Borderline high
200 – 499 High
≥500 Very high
semua nilai dalam besaran mg/dL
HDL – high density lipoprotein; LDL – low density lipoprotein

Tabel 3. Klasifikasi level lipid pada anak dan remaja (usia < 20 tahun)
Jenis Nilai yang Nilai batas Nilai yang tidak
diharapankan (mg/dL) diinginkan
(mg/dL) (mg/dL)
Kolesterol total < 170 170 – 199 ≥ 200
LDL kolesterol < 110 110 – 129 ≥ 130
HDL kolesterol > 45 25 – 45 < 35
Trigliserida < 125 not appicable ≥ 125

2. Klasifikasi Hiperlipidemia juga dapat bersifat

Hiperlipidemia dapat
diklasifikasikan menjadi hiperlipidemia
primer (familial) yang disebabkan
abnormalitas genetik spesifik dan
hiperlipidemia sekunder (dapatan) yang
disebabkan oleh kondisi lain yang dapat
menyebabkan perubahan lipid plasma
dan metabolisme protein (Tabel 1).
idiopatik, dimana penyebabkan tidak
diketahui secara pasti. Klasifikasi
hiperlipoproteinemia berdasarkan
klasifikasi dari Fredrickson-Levy-Lees
dapat dilihat pada tabel 4. Klasifikasi ini
didasarkan pada deskripsi fenotipe dari
dislipidemia (Fredrickson & Lees, 1965;
Talbert, 2008).
Tabel 4. Klasifikasi Fredrickson-Levy-Lees dari hiperlipoproteinemia
Tipe Peningkatan Lipoprotein Perubahan Profil Lipid
I Kilomikron Peningkatan trigliserida
IIa LDL Peningkatan kolesterol
IIb LDL + VLDL Peningkatan trigliserida,
Peningkatan kolesterol
III IDL (LDL1) Peningkatan trigliserida,
Peningkatan kolesterol
IV VLDL Peningkatan trigliserida
V VLDL + kilomikron Peningkatan trigliserida,
Peningkatan kolesterol

TATALAKSANA TERAPI dalam terapi pasien hiperlipidemia,

HIPERLIPIDEMIA namun tujuan utama melakukan
perubahan gaya hidup terapetik dan
Tatalaksana terapi pada pasien terapi obat adalah untuk menurunkan
hiperlipidemia harus disesuaikan resiko terjadinya atau serangan ulang
dengan kondisi spesifik pasien. Faktor dari infark miokard. Angina, gagal
resiko tertentu (tabel 5 dan tabel 6) jantung, stroke iskemik,dan bentuk lain
pada pasien akan mempengaruhi terapi dari penyakit arteri perifer, misalnya
dan target terapi pada pasien tersebut. stenosis karotid dan aneurisma aortik
Penurunan LDL merupakan target abdominal (Talbert, 2008).
Tabel 5. Faktor resiko utama (khusus LDL kolesterol) yang mempengaruhi target LDLa
Usia
Pria ≥ 45 tahun
Wanita ≥ 55 tahun atau menopause prematur tanpa terapi penggantian estrogen
Riwayat keluarga penyakit jantung koroner prematur (didefinisikan sebagai infark
miokard atau kematian tiba-tiba sebelum umur 55 tahun pada ayah atau
hubungan kekeluargaan pria pada tingkat pertama, atau sebelum usia 65 tahun
pada ibu atau hubungan kekeluargaan wanita pada tingkat pertama)
Riwayat merokok
Hipertensi (≥140/90 mmHg atau sedang menkonsumsi obat antihipertensi)
HDL kolesterol rendah (<40 mg/dL)b
a. Diabetes dianggap memiliki resiko yang setara dengan penyakit jantung koroner
b. HDL kolesterol ≥60 mg/dL dihitung sebagai faktor resiko “negatif”; munculnya
faktor resiko ini akan menghilangkan satu faktor resiko dari total hitungan.

A. Tatalaksana Terapi Non drug therapy. Komponen perubahan

Farmakologi gaya hidup termasuk di dalamnya
Tatalaksana terapi non adalah :
farmakologi pada pasien hiperlipidemia 1. Penurunan intake lemak jenuh
perubahan gaya hidup terapetik. dan kolesterol
Perubahan gaya hidup harus dilakukan 2. Pilihan diet untuk menurunkan
oleh seluruh pasien prior to considering LDL, misalnya peningkatan
 konsumsi stanol / sterol intensitas sedang selama 30
tumbuhan dan asupan serat menit perhari setiap hari dalam
3. Penurunan berat badan seminggu harus digiatkan
4. Meningkatkan aktivitas fisik :
secara umum, aktivitas fisik

Tabel 6. Target LDL kolesterol dan titik potong untuk terapi dengan perubahan gaya
hidup dan terapi obat pada kategori faktor resiko yang berbeda
Kategori resiko Target LDL Level LDL dimana Level LDL yang
(mg/dL) memulai dipertimbangkan untuk
perubahan gaya mendapatkan terapi obat
hidup (mg/dL) (mg/dL)
Resiko tinggi : PJK atau resiko < 100 ≥ 100 ≥ 100
yg setara dengan PJK (optional (<100mg/dL : boleh
(resiko 10 tahun >20%) goal <70) dipertimbangkan pemberian
a
obat)
Resiko moderat – tinggi : 2+ < 130 ≥ 130 ≥ 130
faktor resiko (100 – 129 : boleh
(resiko 10 tahun > 10% - dipertimbangkan terapi obat)
20%)
Resiko moderat : 2+ faktor < 130 ≥ 130 ≥ 160
resiko
(resiko 10 tahun < 10%)
Resiko rendah : 0 – 1b faktor < 160 ≥ 160 ≥ 190
resiko (160 – 189 : boleh
dipertimbangkan pemberian
obat penurun LDL)
a. Beberapa pihak berwenang merekomendasikan penggunaan obat penurun LDL pada kategori ini
bila LDL kolesterol < 100 mg/dL tidak bisa dicapai dengan terapi perubahan gaya hidup. Pilihan
yang lain adalah menggunakan obat yang utamanya dapat memodifikasi trigliserida dan HDL,
contohnya : golongan asam nikotinat atau fibrat. Penilaian klinik diperlukan untuk menunda
pemberian obat pada subkategori ini.
b. Kebanyakan orang dengan faktor resiko 0 – 1 memiliki resiko 10 tahun < 10%, dengan demikian
penilaian resiko 10 tahun untuk orang dengan faktor resiko 0 – 1 tidak diperlukan.

Pasien dengan penyakit jantung hipertensi harus diterapi sesuai dengan

koroner atau mereka yang memiliki
resiko tinggi harus dievaluasi sebelum
melakukan latihan yang berat. Berat
badan dan indeks massa tubuh harus
diukur pada tiap pertemuan dengan
dokter, dan pola gaya hidup untuk
menginduksi penurunan berat badan
sebesar 10% harus didiskusikan dengan
pasien obesitas. Seluruh pasien harus
dikonseling untuk berhenti merokok
dan untuk pasien yang mengalami
panduan dari Joint National Committee
VII. Banyak pasien harus diberikan
percobaan selama 3 bulan (2 kali
pertemuan dengan jarak tiap 6 bulan)
untuk terapi diet dan perubahan gaya
hidup terapetik sebelum mulai
mendapatkan terapi obat kecuali
pasien termasuk pasien dengan resiko
sangat tinggi (hiperkolesterolemia
berat, penyakit jantung koroner yang
diketahui, resiko yang ekuivalen
dengan penyakit jantung koroner, yang kuat) (Talbert, 2008).
faktor resiko ganda, sejarah keluarga
Tabel 7. Komponen esensial dari perubahan gaya hidup terapetik (Therapeutic Lifestyle
Changes / TLC)
Komponen Rekomendasi
Nutrisi yang meningkatkan LDL Range total lemak harus berkisar antara
25 – 35% untuk kebanyakan kasus
Lemak jenuh Kurang dari 7% dari kalori total dan
menurunkan intake dari asam lemak trans
Kolesterol diet Kurang dari 200 mg/hari
Pilihan terapetik untuk penurunan LDL
Stanol/sterol tumbuhan 2 gram per hari
Meningkatkan serat viscous (soluble) 10 – 25 gram per hari
Kalori total Perhitungkan intake kalori untuk
mempertahankan berat badan yang
diharapkan dan mencegah peningkatan
berat badan
Aktivitas fisik Termasuk latihan sedang yang cukup
untuk menghilangkan paling tidak 200 kcal
perhari

B. Tatalaksana Terapi Farmakologi menurunkan produksi partikel

Terapi obat diindikasikan VLDL, menurunkan level LDL dan
setelah dilakukan perubahan gaya meningkatkan level HDL kolesterol.
hidup terapetik yang adekuat. Efek rata – rata dari dosis penuh 3
Walaupun telah banyak obat penurun – 4,5 g/hari terapi niasin adalah
lipid yang efikasius, tidak satupun yang penurunan LDL kolesterol sebesar
yang efektif untuk semua gangguan 15 – 25% dan peningkatan HDL
lipoprotein dan setiap obat memiliki kolesterol sebesar 25 – 35%. Dosis
efek samping. Berdasarkan mekanisme penuh dibutuhkan untuk
kerjanya, obat penurun lipid secara mendapatkan efek LDL, namun
umum dapat dibedakan menjadi obat efek HDL telah ditunjukan pada
yang dapat menurunkan sintesis VLDL dosis yang lebih rendah yaitu pada
dan LDL, obat yang dapat dosis 1g/hari. Niacin juga dapat
meningkatkan klirens VLDL, obat yang menurunkan trigliserida dan
meningkatkan katabolisme LDL, obat lipoprotein A dan akan
yang dapat menurunkan absorpsi meningkatkan level homosistein.
kolesterol, obat yang dapat Intoleransi terhadap niacin sering
meningkatkan HDL dan kombinasinya terjadi, hanya sekitar 50 – 60%
(Talbert, 2008). pasien yang dapat menerima dosis
1. Niacin (Nicotinic acid) penuh. Niacin dapat menyebabkan
Niacin merupakan obat flushing yang dimediasi
penurun lipid pertama yang prostaglandin yang dideskripsikan
dihubungkan dengan penurunan pasien sebagai ”hot flashes” atau
mortalitas total. Niacin pruritus dan dapat diturunkan
 dengan pemberian pretreatment
dengan aspirin (81 – 325 mg/hari)
atau obat NSAID lainnya. Flushing
juga dapat diturunkan dengan
memulai terapi niacin dengan dosis
yang sangat kecil misalnya 100 mg
pada waktu makan malam. Dosis
kemudian dapat digandakan setiap
minggunya sampai dosis 1,5 g/hari
ditoleransi. Setelah cek ulang lipid
darah, dosis kemudian dapat dibagi
dan ditingkatkan sampai target 3 –
4,5 g/hari tercapai. Niacin extended
release juga tersedia dan lebih
ditoleransi dengan baik pada
kebanyakan pasien. Niacin juga
dapat menyebabkan eksaserbasi
gout dan penyakit peptik ulcer.
Walaupun niacin mungkin dapat
meningkatkan gula darah pada
beberapa pasien, percobaan klinik
menunjukan bahwa niacin aman
digunakan pada pasien diabetik
(Baron , 2006).
2. Bile acid-binding resin
Golongan resin pengikat
asam empedu termasuk di
dalamnya adalah kolestiramin,
kolesevelam dan kolestipol. Terapi
dengan obat ini dapat menurunkan
insidensi dari kejadian koroner
pada pria usia pertengahan
sebanyak 20%, tanpa perbedaan
signifikan pada efek mortalitas
total. Resin bekerja dengan cara
mengikat asam empedu pada
intestin. Mekanisme yang
bersamaan adalah penurunan
sirkulasi enterohepatik yang
kemudian menyebabkan hati
meningkatkan produksi asam
empedunya, menggunakan
kolesterol hepatik. Aktivitas
reseptor hepatik LDL akan
meningkat, menyebabkan
terjadinya penurunan level LDL
plasma. Level trigliserida dapat
meningkat sedikit pada beberapa
pasien yang diterapi dengan resin
pengikat asam empedu, sehingga
penggunaan obat ini harus dengan
peringatan pada pasien yang
mengalami peningkatan trigliserida
dan tidak diberikan pada semua
pasien dengan kadar trigliserida
diatas 500 mg/dL. Klinisi dapat
mengharapkan penurunan
sebanyak 15-25% pada level LDL
kolesterol, dengan efek yang
signifikan pada level HDL.
Dosis lazim dari
kolestiramin adalah 12 – 36 g resin
per hari dalam dosis terbagi
dengan makanan, dicampur dalam
air atau dalam jus. Dosis kolestipol
20% lebih tinggi (tiap bungkus
mengandung 5 g resin). Dosis dari
kolesevelam adalah 625 mg per
tablet, 6 – 7 tablet per hari. Obat –
obat golongan ini dapat
menyebabkan gejala
gastrointestinal, misalnya
konstipasi dan gas. Dapat
mengganggu absorpsi vitamin larut
lemak (sehingga sangat
complicating pada managemen
pasien yang mendapatkan
warfarin) dan dapat juga berikatan
dengan obat lain pada saluran
cerna (Baron, 2006).
3. Hydroxymethylglutaryl-Coenzyme
A (HMG-CoA) Reductase Inhibitors
(Statin)
HMG-CoA reductase
inhibitors termasuk di dalamnya
adalah atorvastatin, fluvastatin,
lovstatin, pravastatin, rosuvastatin
dan simvastatin. Mekanisme obat
golongan ini adalah dengan
menghambat rate limiting enzyme
pada pembentukan kolesterol.
Obat golongan ini dapat
menurunkan infark mikard dan
mortalitas total pada pencegahan
sekunder, sama halnya pada
pencegahan untuk pasien pria usia
pertengahan yang bebas penyakit
jantung koroner. Penelitian meta
analisis menunjukan bahwa
penggunaan obat ini dapat
menurunkan resiko terjadinya
stroke. Sintesis kolesterol dapat
diturunkan, dengan kompensasi
berupa peningkatan aktivitas
reseptor LDL hepatik (dengan
asumsi bahwa kemudian hati dapat
lebih mengambil kolesterol yang
dibutuhkan dari darah) dan terjadi
penurunan level LDL kolesterol
dalam sirkulasi sampai dengan
35%. Juga terjadi peningkatan
sedang level HDL dan penurunan
level trigliserida.
Dosis lazim atorvastatin,
10–80 mg/hari; fluvastatin, 20–40
mg/hari; lovastatin, 10–80 mg/hari;
pravastatin, 10–40 mg/hari;
rosuvastatin, 5–40 mg/hari; dan
simvastatin, 5–40 mg/hari. Obat –
obat golongan ini biasanya
diberikan satu kali sehari pada saat
malam hari (dimana sebagian besar
sintesis kolesterol terjadi pada
malam hari). Pada rentang dosis
akhir yang tinggi, dosis bagi dua
kali sehari dapat digunakan. Efek
sampingnya antara lain miositis,
yang kejadiannya dapat lebih tinggi
pada pasien yang juga
mendapatkan fibrat atau niasin
bersamaan dengan statin.
Produsen merekomendasikan
untuk melakukan monitoring enzim
hati dan otot. Beberapa obat
(eritromisin, siklosporin dan
antijamur azole) menurunkan
metabolisme obat ini (Baron,
2006).
4. Fibric acid derivatives
Derivat asam fibrat
termasuk gemfibrozil, fenofibrat
dan klofibrat. Fibrat dapat
menurunkan sintesis dan
meningkatkan pemecahan partikel
VLDL, dengan efek sekunder pada
level LDL dan HDL. Obat golongan
ini menurunkan level LDL sampai
dengan 10 – 15% dan level
trigliserida sampai dengan 40% dan
meningkatkan level HDL sampai 15
– 20%. Dosis lazim gemfibrozil
adalah 600 mg satu atau dua kali
sehari. Efek sampingnya termasuk
kholelithiasis, hepatitis dan
miositis. Insidensi hepatitis dan
miositis dapat meningkat pada
pasien yang juga mendapatkan
obat penurun lipid lainnya. Hasil
penelitian klinik yang besar
menunjukan bahwa penggunaan
klofibrat menunjukan kematian
yang lebih tinggi secara signifikan,
terutama karena kanker, pada
kelompok perlakukan, sehingga
sebaiknya tidak digunakan (Baron,
2006).
5. Ezetimibe
Ezetimibe merupakan obat
penurun lipid baru yang
mekanisme kerjanya dengan
menghambat absorpsi kolesterol
dari diet dan bilier dengan
memblok penyebrangan (passage)
melewati dinding saluran cerna.
Ezetimibe dapat menurunkan LDL
kolesterol antara 15 – 20% saat
digunakan sebagai monoterapi dan
dapat membantu menurunkan
level LDL pada pasien yang
mendapatkan statin yang belum
 mencapai target terapetik. Efek
dari ezetimide pada penyakit
jantung koroner dan keamanan
jangka panjangnya belum diketahui
secara pasti. Dosis lazim ezetimide
adalah 10 mg/hari (Baron, 2006).
6. Suplemen minyak ikan (N-3
Polyunsaturated Fatty Acids atau
N-3 PUFA atau Omega-3 Fatty
Acids)
Penggunaan suplementasi
minyak ikan (ikan, minyak ikan,
atau minyak asam linolenik tinggi)
pada dosis rendah (1 – 2 g/hari)
disebutkan untuk pencegahan
penyakit jantung koroner.
Berdasarkan bukti klinis,
penggunaan suplemen minyak ikan
pada dosis 3 – 4 gram perhari
adalah aman dan effikasius dalam
menurunkan trigliserida dan
merupakan alternatif terhadap
fibrat atau asam nikotinat dalam
terapi hipertrigliseridemia
(Blackmore, dkk, 2004)
Tabel 8 menunjukan rangkuman efek
terapi obat penurun lipid dan
lipoprotein, sedangkan pada tabel 9
dapat dilihat pilihan obat yang
direkomendasikan dalam penanganan
berbagai tipe hiperlipidemia.
C. Pilihan Terapi Farmakologi pada
Berbagai Kondisi
Obat penurun lipid, seperti yang
dijelaskan sebelumnya, tidak efektif
untuk menangani semua tipe
abnormalitas lipid, sehingga dalam
pemilihannya perlu memperhatikan
abnormalitas lipid yang terjadi pada
pasien, faktor resiko, penyakit
penyerta dan kondisi klinis pasien.
1. Hiperkolesterolemia primer
(hiperkolesterolemia familial,
hiperlipidemia familial kombinasi,
hiperlipoproteinemia tipe IIa),
dapat diterapi dengan resin asam
empedu, HMG-CoA reduktase
inhibitor, niacin atau ezetimibe.
Mempertimbangkan kepatuhan,
adverse effect, dan efektifitas
untuk pasien dengan
hiperkolesterolemia, statin
merupakan obat pilihan karena
merupakan obat penurun LDL yang
paling poten sebagai monoterapi
dan cost effective pada pasien
dengan penyakit arteri koroner
atau faktor resiko ganda dan pada
pasien pencegahan primer resiko
tinggi. Pada pasien yang tidak
respon dengan monoterapi statin,
dapat diterapi dengan terapi
kombinasi namun perlu
pemantauan yang ketat karena
dapat meningkatkan resiko efek
samping dan interaksi obat. Contoh
kombinasi terapi yang rasional
salah satunya adalah resin pengikat
asam empedu dan lovastatin,
dimana terjadi peningkatan jumlah
reseptor LDL menyebabkan
degradasi LDL-C yang lebih besar;
sintesis intraselular kolesterol
dihambat; dan siklus enterohepatik
dari asam empedu diinterupsi.
Tabel 8. Efek terapi obat pada lipid dan lipoprotein
Obat Mekanisme Aksi Efek pada Efek pada Komentar
Lipid lipoprotein
Kolestiramin, ↑Katabolisme LDL ↓Kolesterol ↓LDL Bermasalah pada kepatuhan;
kolestipol, ↓Absorpsi ↑VLDL berikatan dengan banyak obat asam
kolesevelam kolesterol yang administrasinya bersamaan
Niacin ↓sintesis LDL dan ↓Trigliserida ↓VLDL Bermasalah dengan penerimaan
VLDL ↓Kolesterol ↓LDL pasien, bagus bila dikombinasi
↑HDL dengan resin asam empedu; niacin
extended release dapat
menyebabkan flushing yang lebih
kecil dan hepatotoksik yang lebih
kecil dibandingkan sustained release
Gemfibrozil, ↑klirens VLDL ↓Trigliserida ↓VLDL Klofibrat dapat menyebabkan
fenofibrat, klofibrat ↓sintesis VLDL ↓Kolesterol ↓LDL kolesterol gallstones; penurunan
↑HDL LDL sedang, peningkatan HDL;
gemfibrozil menghambat
glucuronidasi simvastatin,
lovastatin, atorvastatin
Lovastatin, ↑katabolisme LDL; ↓Kolesterol ↓LDL Sangat efektif pada
pravastatin, menghambat hiperkolesterolemia familial
simvastatin, sintesis LDL heterozygous dan dalam kombinasi
fluvastatin, dengan obat lainnya
atorvastatin,
rosuvastatin
Ezetimibe Memblok absorpsi ↓Kolesterol ↓LDL Adverse effects lebih sedikit; ada
kolesterol melewati efek additive dengan obat lainnya
dinding intestinal

2. Hiperlipoproteinemia kombinasi 3. Hiperlipoproteinemia tipe III dapat

(tipe IIb) dapat diterapi dengan diterapi dengan asam fibrat dan
statin, niacin atau gemfibrozil niacin. Walaupun asam fibrat telah
untuk menurunkan LDL-C tanpa dianjurkan sebagai obat pilihan
meningkatkan VLDL dan untuk tipe ini, namun kurangnya
trigliserida. Niacin merupakan obat data utama mengenai effikasinya
yang paling efektif dan dapat dalam mempengaruhi mortalitas
dikombinasikan dengan resin kardiovaskular dan sejumlah efek
pengikat asam empedu. samping serius yang telah
Penggunaan resin pengikat asam terdokumentasi dalam
empedu sebagai monoterapi untuk pemakaiannya, membuat
gangguan ini dapat meningkatkan penggunaan niacin juga dapat
VLDL dan trigliserida sehingga dipertimbangkan.
penggunaanya sebagai obat
tunggal harus dihindari.
Tabel 9. Fenotip lipoprotein dan terapi obat yang direkomendasikan
Tipe lipoprotein Obat pilihan Terapi kombinasi
I Tidak diindikasikan -
IIa Statins Niacin atau BAR
Kolestiramin atau Statin atau niacin
kolestipol Statin atau BAR
Niacin Ezetimibe
IIb Statin BAR, fibratesb, atau niacin
Fibrat Statin, niacin, BARa
Niacin Statin atau fibrates
Ezetimibe
III Fibrat Statin atau niacin
Niacin Statin atau fibrat
Ezetimibe
IV Fibrat Niacin
Niacin Fibrat
V Fibrat Niacin
Niacin Fish oils
a. Bile acid resins (BARs) tidak digunakan sebagai terapi lini pertama apabila terjadi peningkatan trigliserida
melewati baseline karena hipertrigliseridemia dapat menjadi lebih buruk pada penggunaan BAR sebagai
monoterapi
b. Fibrat termasuk gemfibrosil atau fenofibrat

4. Hipertrigliseridemia, penting untuk bentuk sediaan baru extended

diingat bahwa pola gangguan release digunakan. Fenofibrat
lipoprotein tipe I, III, IV dan V dapat dipilih dalam kombinasi
diasosiasikan dengan dengan statin karena tidak
hipertrigliseridemia. Trigliserida mengganggu glukuronidasi dan
serum yang tinggi harus diterapi meminimalkan interaksi obat
dengan mencapai berat badan potensial. Terapi yang sukses
yang diharapkan, konsumsi diet didefinisikan apabila terjadi
rendah lemak jenuh dan kolesterol, penurunan trigliserida < 500
latihan fisik yang reguler, berhenti mg/dL.
merokok dan retriksi alkohol. Obat 5. HDL-C rendah merupakan resiko
yang berguna untuk terapi prediktor bebas yang kuat
hiperkolesterolemia termasuk di terhadap penyakit jantung
dalamnya adalah gemfibrozil, koroner. Managemen yang dapat
niacin dan statin potensi tinggi dilakukan antaranya adalah reduksi
(atorvastatin, rosuvastatin, dan berat badan, meningkatkan
simvastatin). Gemfibrozil aktivitas fisik, berhenti merokok
merupakan obat pilihan pada dan apabila dibutuhkan terapi
pasien diabetes karena efek niacin obat, dapat digunakan fibrat dan
terhadap kontrol glikemik kecuali niacin. Niacin merupakan obat
 yang potensial untuk peningkatan
yang paling besar dari HDL, efeknya
lebih tampak pada bentuk sediaan
reguler atau immediate release
dibandingkan bentuk sediaan
sustained release.
6. Diabetik dislipidemia
dikarakterisasi dengan
hipertrigliseridemia, HDL rendah
dan LDL meningkat sedikit.
Diabetes memiliki resiko yang
setara dengan penyakit jantung
koroner. Target utama pada
diabetik dislipidemia adalah
menurunkan LDL-C < 100 mg/dL.
Bilamana LDL > 130 mg/dL,
sebagian besar pasien
membutuhkan perubahan gaya
hidup terapetik dan terapi obat.
Apabila LDL-C berkisar antara 100 –
129 mg/dL, intensifkan kontrol
glikemik, pilihannya termasuk
menambahkan obat untuk
dislipidemia atherogenik (fibrat,
niacin) dan mengintensifkan terapi
penurun LDL-C. Karena target
utama pada pasien diabetik
dislipidemia adalah LDL-C, terapi
statin dipertimbangkan sebagai
obat pilihan pertama.
7. Pasien usia lanjut,
hiperkolesterolemia merupakan
faktor resiko independen terhadap
terjadinya penyakit jantung
koroner pada pasien usia lanjut (>
65 tahun) sama halnya dengan
pasien yang lebih muda. Terapi
obat pada pasien usia lanjut
prinsipnya hanya berbeda sedikit
dengan pasien yang lebih muda.
Pasien lansia memberikan respon
sebaik pasien yang lebih muda
terhadap obat penurun lipid.
Karena ada perubahan dalam
komposisi tubuh, fungsi renal, dan
perubuhan fisiologik lainnya karena
usia menyebabkan pasien usia
lanjut lebih sensitif terhadap
terjadinya efek samping obat
penurun lipid. Pasien usia lanjut
lebih sering mengalami konstipasi
(resin pengikat asam empedu),
gangguan kulit dan mata (niacin),
gout (niacin), gallstones (fibrat),
dan gangguan tulang/sendi (fibrat,
statin). Untuk meminimalkan
resiko efek samping, terapi harus
dimulai dengan dosis rendah dan
peningkatan dosis dititrasi secara
perlahan. Karena kebanyakan
wanita dengan penyakit jantung
koroner adalah usia lanjut dan
memiliki resiko osteoporosis,
mereka merupakan kandidat untuk
terapi diet dengan pertimbangan
intake kalsium yang konsisten
dengan pencegahan osteoporosis,
latihan, dan kemungkinan terapi
penggantian estrogen. Bukti
menunjukan bahwa penggunaan
obat penurun lipid statin dapat
menurunkan resiko osteoporosis,
namun data dari berbagai
penelitian masih bertentangan.
8. Wanita hamil, kolesterol dan
trigliserida dapat meningkat pada
masa kehamilan, dengan rata –
rata peningkatan kolesterol 30 – 40
mg/dL yang muncul pada minggu
36 sampai dengan 39. Trigliserida
dapat meningkat sampai dengan
150 mg/dL. Terapi obat tidak
dianjurkan, ataupun dilanjutkan
selama kehamilan. Bilamana pasien
memiliki resiko yang sangat tinggi,
resin pengikat asam empedu dapat
dipertimbangkan karena tidak
munculnya eksposure obat
sistemik. Terapi diet merupakan
terapi utama.
9. Anak – anak, terapi obat pada anak
– anak tidak dianjurkan sampai
mereka berusia 10 tahun dan lebih
dewasa. Statin menunjukan tingkat
keamanan dan keefektifan pada
anak dan memberikan penurunan
lipid yang lebih baik dibandingkan
obat penurun lipid sebelumnya
yang direkomendasikan (resin
pengikat asam empedu).
10. Penyakit seperti sindrom nefrotik,
gagal ginjal tahap akhir dan
hipertensi merupakan salah satu
resiko terjadinya dislipidemia dan
dapat menimbulkan kesulitan
untuk menterapi abnormalitas
lipid. Statin menunjukan
keefektifan dalam menurunkan
kolesterol total dan LDL-C pada
PENUTUP
Penyakit dislipidemia
merupakan faktor resiko terhadap
terjadinya penyakit kardiovaskular
lainnya yang mana apabila tidak
diterapi dengan baik akan
meningkatkan morbiditas dan
mortalitas kardiovaskular. Tatalaksana
terapi pada penyakit dislipidemia harus
didasarkan atas etiologi dan faktor
resiko yang mendasarinya. Perubahan
gaya hidup terapetik merupakan suatu
langkah awal yang harus dilakukan
pada semua pasien hiperlipidemia baik
mereka yang merupakan kandidat
untuk mendapatkan terapi obat
maupun yang bukan kandidat untuk
mendapatkan terapi obat.
Terdapat 6 kelompok terapi
farmakologi yang dapat digunakan
untuk menterapi pasien hiperlipidemia.
Namun tidak ada 1 obatpun yang
efektif untuk menterapi semua jenis
abnormalitas. Tatalaksana terapi obat
pasien sindrom nefrotik, walaupun
tidak bisa mengembalikannya ke
level normal. Statin muncul sebagai
obat yang aman dan efektif pada
insufisiensi renal. Koreksi
abnormalitas lipid dapat
memperbaiki hemodinamik renal,
dimana pravastatin dan fluvastatin
dapat lebih aman dari statin yang
lainnya, namun harus divalidasi
dengan penelitian yang lebih besar.
Rekomendasi untuk pasien dengan
hipertensi dan hiperkolesterolemia
termasuk didalamnya adalah
menghindari penggunaan obat
yang dapat meningkatkan
kolesterol seperti diuretik dan beta
bloker (Baron, 2006; Talbert,
2008).
pada pasien dislipidemia haruslah
melihat klasifikasi gangguan yang
terjadi pada pasien dengan demikian
pemilihan obat dapat dilakukan secara
optimal. Penyesuaian dosis dan
monitoring diperlukan pada pasien
untuk mencapai target terapi dan
meminimalkan resiko terjadinya reaksi
obat yang tidak dikehendaki.
 DAFTAR PUSTAKA

Baron, R.B., 2006, Lipid Abnormalities

in Tierney,L.M., McPhee,S.J.,
Papadakis, M.A. (eds), Current
Medical Diagnosis and
Treatment, 45 Edition, McGraw-
Hill, New York.
Blackmore,J.R., Bretzke, D.R., Downs,
J.R., Fishman, R., Wendy, B.,
Fonseca, V.P., et all., 2006,
VA/DoD Clinical Practice
Guideline for the Management of
Dyslipidemia, Department of
Veterans Affairs – Department of
Defense, USA.
Carleton, P.F., Boldt, M.A., 1995,
Penyakit Aterosklerotik Koroner,
dalam Price,S.A., Wilson,L.M.
(eds) Patofisiologi : Konsep Klinis
Proses – Proses Penyakit, Penerbit
Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Fredrickson,D.S., Lees,R.S., 1965,
Editorial : A System for
Phenotyping
Hyperlipoproteinemia, Circulation
: Journal of American Heart
Association 1965, 31:321-327.
Roy, H., 2011, Hyperlipoproteinemia,
[Online] Sumber:
http://emedicine.medscape.com/
article/1214018-overview (09
Agustus 2011).
Talbert, R.L., 2008, Dyslipidemia in
Dipiro, J.T., Talbert,R.L., Yee,G.C.,
Matzke,
G.R.,Wells,B.G.,Posey,L.M. (eds),
Pharmacotherapy : a
Pathophysiologic Approach,
McGraw Hills, New York.