Nama Pasien : No RM :
Umur/Jenis Kelamin : Tanggal :
Tanggal Lahir : Ruang :
Alamat : BB :
DPJP
(………………….……)
Nama Pasien : No RM :
Umur/Jenis Kelamin : Tanggal :
Tanggal Lahir : Ruang :
Alamat : BB :
DPJP
(………………….……)