ELEMEN PENILAIAN

6.1.1.1 - Buki-bukti proses pertemuan pengalangan komitmen dan bukti-

bukti upaya peningkatan kinerja melalui diterapkannya DPCA
dalam kegiatan UKM

6.1.1.2 - Kebijakan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, memuat di

dalamnya kebijakan tentang peningkatan kinerja dalam
pengolaan dalam pelaksanaan UKM

6.1.1.3 - SK kepala puskesmas tentang tata nilai dalam pengolaan dan

pelaksanaan kegiatan pelayanan puskesmas

6.1.1.4 - Sosialisasi tentang kebijakan mutu puskesmas dan keselamatan

pasien dan tata nilai
- Rekaman kegiatan pelaksanaan sosialisasi kebijakan mutu
puskesmas dan keselamatan pasien dan tata nilai

6.1.1.5 - Pertemuan penyusunan rencana program mutu puskesmas dan

keselamatan pasien yang didalamnya juga memuat rencana
perbaikan mutu/kinerja masing-masing UKM
- Rencana program mutu puskesmas dan keselamatan pasien yang
didalamya memuat rencana perbaikan mutu/kinerja UKM
- Rekaman kegiatan pertemuan penyusunan rencana program
mutu puskesmas dan keselamatan pasien

6.1.1.6 - Pertemuan pada masing-masing penanggung jawab dan

pelaksana masing-masing program UKM untuk pembahasan
masalah, analisis, rencana perbaiakan dan tindak lanjut melalui
siklus PDCA, dengan memperhatikan masukan dari pihak terkait
- Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM untuk menyelesaikan
masalah melalui siklus PDCA
 ELEMEN PENILAIAN

6.1.2.1 - Pertemuan untuk pembahasan kinerja UKM dan tindak

lanjutnya
- Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan perbaikan kinerja

6.1.2.2 - Pelaksanaan penilaian kinerja dengan mengunakan indicator-

indikator yang ditetapkan dalam kebijakan
- SK kepala puskesmas tentang indicator yang digunakan untuk
penilaian kinerja UKM,dan acuan yang digunakan
- Bukti pengumpulan indicator penilaian kinerja dan hasil-hasilya

6.1.2.3 - Komitmen untuk meningkatkan kinerja ditunjukan dengan

pelaksanaan siklus PDCA disemua program UKM
- Bukti-bukti hasil pertemuan masing-masing program UKM
untuk membahas capaian kinerja, analisis dan tindak lanjutnya
melalui siklus PDCA

6.1.2.4 - Rencana perbaikan berdasarkan hasil monitoring evaluasi

kinerja untuk masing-masing program UKM

6.1.2.5 - Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja untuk masing-masing

program UKM
 ELEMEN PENILAIAN

6.1.3.1 - Pertemuan minilokakarya lintas program dan minilokakarya

lintas sector untuk membahas capaian kinerja puskesmas
- Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja yang
melibatkan lintas program dan lintas terkait

6.1.3.2 - Pertemuan minilokakarya monitoring dan evaluasi kinerja untuk

memperoleh masukan dari lintas program dan lintas sector atau
forum-forum komunikasi lain ( misalnya SMS, Whatsap, kontak
dan saran)
- Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sector
yang ditunjukan dari notulen pertemuan lokakaryamini atau
forum lain untuk menggalang masukan dari lintas program atau
lintas sektor

6.1.3.3 - Keterlibatan lintas program maupun lintas sector terbentuk

partisipasi dalam pertemuan monitoring dan evaluasi sekaligus
penyusun rencana tindak lanjut untuk memperbaikan
- Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaiakan kinerja

6.1.3.4 - Bukti-bukti keterlibtan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja dan

pelaksanaan kegiatan UKM
 ELEMEN PENILAIAN

6.1.4.1 - Panduan dan instrument survey bukti pelaksanaan survey

untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan/
atau sasaran

6.1.4.2 - Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakt,

LSM,sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan

6.1.4.3 - Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan

kinerja ( plan of action ) perbaikan program kegiatan UKM

6.1.4.4 - Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

 ELEMEN PENILAIAN

6.1.5.1 SK kepala puskesmas, SOP Pendokumentasian kegiatan

perbaikan kinerja

6.1.5.2 Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja

6.1.5.3 Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kepada pelaksana

lintas program dan lintas sektor
 ELEMEN PENILAIAN

6.1.6.1 - Rencana kaji banding pelaksanaan UKM puskesmas

6.1.6.2 - Instrumen kaji banding ( misalnya from perbandingan

kinerja antara puskesmas yang disusun bersama dengan
beberapa puskesmas mitra kaji banding)

6.1.6.3 - Bukti pelaksanaan kaji banding kinerja dengan

puskesmas lain

6.1.6.4 - Rencana perbaikan kinerja pelaksanaan program kegiatan

UKM berdasar hasil kaji banding

6.1.6.5 - Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja berdasar hasil kaji

banding

6.1.6.6 - Hasil evaluasi kegiatan kaji banding

6.1.6.7 - Bukti evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji

banding