PENGKAJIAN PERIOPERATIF

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. H
Tgl lahir/ Umur : 20 Juni 1941 (78 thn)
Agama : Budha
Pendidikan : SMA
Alamat : Baloi garden
No RM : 00403856
Diagnosa Medis : Osteoartritis

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. M
Umur : 39 Thn
Agama : Budha
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pasien : Anak kandung

Asal pasien :
o Rawat jalan
x Rawat inap
o Rujukan

A. PRE OPERASI
1. Keluhan utama : Nyeri lutut
2. Riwayat penyakit : Hipertensi
3. Riwayat operasi/ anastesi : Tidak ada
4. Riwayat alergi : tidak ada
5. Jenis operasi : TKR kiri
6. TTV :
 Suhu : 36,4 oC

Pengkajian Perioperatif Osteoartritis 1

  Nadi : 68x/i
 Respirasi : 18x/i
 TD : 176/86 mmHg
7. TB/BB : 148 cm / 40 kg
8. Golongan darah : O (Rhesus +)

RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
9. Status emosional : Pasien tampak tenang
10. Tingkat kecemasan : Tidak cemas
11. Skala cemas : 0 (Tidak cemas)
12. Scala nyeri menurut VAS : 2-3 (nyeri ringan)
13. Survey sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas :
Normal Jika Tidak Normal,
Ya Tidak Jelaskan
Kepala √
Leher √
Dada √
Abdomen √
Genitalia √
Integumen √
Ekstremitas √ Ekstremitas bawah bagian lutut
kiri tampak bengkak akibat
osteoarthritis.

14. Hasil data penunjang : Golongan darah O Rh +

15. Laboratorium : Hb: 11,5, Ht: 29,7, Leukosit: 5.090, Trombosit: 2823
GDS: 85, HBsAg: c, Anti HIV: c
16. EKG : SB 55
17. Rongent : OA moderat, osteofit moderat, deformitas ujung
tulang, dan terdapat penyempitan celah sendi.
18. USG :-
19. Lain-lain :-

Pengkajian Perioperatif Osteoartritis 2

B. INTRA OPERASI
1. Anastesi dimulai jam : 10.10 WIB
2. Pembedahan dimulai jam : 10.38 WIB
3. Jenis anastesi : Spinal
4. Posisi operasi : Supine
5. Catatan anastesi : jenis anastesi yang digunakan adalah spinal
anastesi dengan bius Marcain 15 mg, lama anastesi 09.30-12.35 WIB
6. Pemasangan alat-alat :-
7. TTV :
 Suhu : 36oC
 Nadi : 105x/i
 RR : 20x/i
 TD : 210/115 mmHg
8. Survey sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas :
Normal Jika Tidak Normal,
Ya Tidak Jelaskan
Kepala √
Leher √
Dada √
Abdomen √
Genitalia √
Integumen √
Ekstremitas √ Ekstremitas bawah bagian lutut
kiri tampak bengkak akibat
osteoarthritis.

9. Total cairan masuk :

 Infus : 600 cc
 Tranfusi :-
Total cairan keluar :
 Urine : 500 cc
 Perdarahan : 85 cc
Balance cairan : 800cc - 1100 cc

Pengkajian Perioperatif Osteoartritis 3

 C. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke : RR, jam 13.00 WIB
2. Keluhan saat di RR : Mual, pasien mengatakan dingin, kaki terasa kebas
3. Keadaan umum : CM
4. TTV :
 Suhu : 36oC
 Nadi : 84x/i
 RR : 19x/i
 TD : 180/95 mmHg
5. Kesadaran : Sadar penuh
6. Survey sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas :
Normal Jika Tidak Normal,
Ya Tidak Jelaskan
Kepala √
Leher √
Dada √
Abdomen √
Genitalia √
Integumen √
Ekstremitas √ Ekstremitas bawah tidak bisa
digerakkan karena masih ada
efek bius.

7. Skala nyeri menurut VAS : 0-1 (tidak nyeri)

II. ANALISA DATA

Symtom Problem Etiologi
Pre Operasi 1. Nyeri 1. Agen pencedera
DS : fisiologis
 Pasien mengatakan
nyeri pada lutut kiri

Pengkajian Perioperatif Osteoartritis 4

DO :
 Scala nyeri VAS : 2-3
 TTV :
TD: 176/86mmHG,
RR: 18x/i
Suhu: 36,4 oC
Nadi: 68x/i
Intra Operasi 1. Risiko perdarahan
DS : pasien mengatakan
mual, pasien mengatakan
kaki kebas
DO:
 Tampak lemas
 banyak darah keluar
saat operasi dilakukan
 TTV :
TD: 210/115mmHG,
RR: 20x/i
Suhu: 36 oC
Nadi: 105x/i
Post Operasi 1. Hambatan mobilitas 1. Gangguan
DS : fisik musculoskeletal
 Pasien mengatakan
dingin
 Pasien mengatakan
kaki tidak bias
digerakkan
DO:
 Scala nyeri VAS : 0-1
 TTV :
Suhu: 36oC
Nadi: 84x/i
RR: 19x/i

Pengkajian Perioperatif Osteoartritis 5

 TD: 180/95 mmHg

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre operasi :
1. Nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

Intra operasi :
1. Risiko perdarahan

Post operasi :
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan gangguan muskuloskeletal

IV. RENCANA KEPERAWATAN

Pre Operasi

1. DX : Nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

NOC :

 Pain Level
 Pain control
 Comfort level

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x1 jam Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria hasil:

1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik

nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
5. Tanda vital dalam rentang normal

NIC : Manajemen nyeri

 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Pengkajian Perioperatif Osteoartritis 6

 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas 
dalam, relaksasi, distraksi,
kompres hangat/ dingin
 Tingkatkan istirahat
 Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

INTRA OPERASI

1. DX 1: Risiko perdarahan

NOC :
 Blood lose severity
 Blood koagulation

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x3 jam Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria hasil:

1. Tidak ada hematuria dan hematemesis

2. Tekanan darah dalam batas normal

NIC : Pencegahan Perdarahan

 Monitor dengan ketat resiko terjadinya tanda dan gejala perdarahan internal
dan eksternal pada pasien
 Lindungi pasien dari trauma, yang menyebabkan perdarahan
 Pelihara dengan hati-hati intake dan output

Pengkajian Perioperatif Osteoartritis 7

POST OPERATIF

1. DX 1: Hambatan mobilitas fisik berhubungan gangguan muskuloskeletal

NOC :
 Joint Movement : Active
 Mobility Level
 Self care : ADLs
 Transfer performance

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x2 jam gangguan mobilitas fisik
teratasi dengan kriteria hasil:

 Klien meningkat dalam aktivitas fisik

 Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
 Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
 Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

NIC : Environmental Management safety

 Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

 kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit

Pengkajian Perioperatif Osteoartritis 8

2. IMPLEMENTASI
PRE OPERASI

1. DX 1: Nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

 Mengkaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Meminta dukungan keluarga pasien
 Menjaga suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan agar pasien nyaman
 Menajarkan latihan napas dalam
 Menganjurkan pasien untuk istirahat sejenak sebelum operasi dimulai
 Memberikan informasi tentang nyeri akan berkurang setelah selesai operasi,
memberi dukungan
 Monitor vital sign (TD, RR, Suhu, Nadi)

INTRA OPERASI

1. DX 1: Risiko perdarahan

NIC : Pencegahan Perdarahan

 Memonitor dengan ketat resiko terjadinya tanda dan gejala perdarahan internal
dan eksternal pada pasien
 Memasang mesin diatermi untuk menghentikan perdarahan saat operasi
berlangsung
 Mengatur posisi pasien yang sesuai (supine)
 Mengatur tinggi meja operasi sesuai kebutuhan
 Memantau intake dan output cairan

POST OPERASI

1. DX 1: Hambatan mobilitas fisik berhubungan gangguan muskuloskeletal

 Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien dengan memasang side rail pada
tempat tidur
 Menjaga tubuh pasien tetap hangat dengan warmer saat diruang pemulihan
 Memantau pasien sampai bius benar-benar habis

Pengkajian Perioperatif Osteoartritis 9

  Menyediakan tempat tidur yang nyaman memberi selimut
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani 
pasien
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat 
membahayakan

2. EVALUASI
Pre Operasi
Selasa, 19 November 2019 (09.30 WIB)
S : pasien mengatakan masih nyeri pada lutut
O:
 Scala nyeri VAS : 2-3
 TTV :
TD: 176/86mmHG,
RR: 18x/i
Suhu: 36,4 oC
Nadi: 68x/i
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Intra Operasi
Selasa, 19 November 2019 (11.00 WIB)
S : pasien mengatakan kakinya kebas, mual
O:
 Tampak lemas
 banyak darah keluar saat operasi dilakukan
 TTV :
TD: 210/115mmHG,
RR: 20x/i
Suhu: 36 oC
Nadi: 105x/i
A : masalah belum teratasi

Pengkajian Perioperatif Osteoartritis 10

 P : lanjutkan intervensi
Post Operasi
Selasa, 19 November 2019 (13.00 WIB)
S:
 Pasien mengatakan dingin
 Pasien mengatakan kaki tidak bisa digerakkan
O:
 Scala nyeri VAS : 0-1
 TTV :
Suhu: 36oC
Nadi: 84x/i
RR: 19x/i
TD: 180/95 mmHg
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Pengkajian Perioperatif Osteoartritis 11