Awal Pembangunan Manusia (2007) 83, 831 - 837

ava il ab leat www. sc i enced i rec t. com

www. el sev yaitu r. com / l oca te / ea rl humdev

Optimal protein dan energi asupan pada bayi prematur

Nicholas D. Embleton •

Newcastle Neonatal Service, Royal Victoria Infirmary, University of Newcastle, Newcastle upon Tyne, NE1 4LP, Inggris Raya

KATA KUNCI Abstrak

protein; Energi;
Ada bukti kuat bahwa praktek gizi saat ini gagal untuk memberikan protein yang cukup untuk bayi prematur, terutama sangat
asupan gizi; Prematur dan bayi berat lahir sangat rendah. kebutuhan zat gizi dapat diperkirakan dengan berbagai teknik, tetapi sebagian besar
bayi; menunjukkan bahwa bayi ini akan memerlukan asupan protein dari 3,5 - 4.0 g / kg / d. Bahkan ketika bayi ini mampu mentolerir
kebutuhan gizi feed enteral penuh, paling tersedia saat ini buatan susu formula atau ASI fortifiers tidak akan menjamin kebutuhan protein ini
dipenuhi kecuali bila diberi makan pada volume tinggi. Kebutuhan energi di sisi lain dapat saat bertemu, dan bukti dari studi
terkontrol menunjukkan bahwa asupan tinggi dari 110 - 135 kcal / kg / d mungkin tidak menguntungkan. Data dari studi pada
hasil adipositas neonatal, dan dari studi meneliti hubungan antara pertumbuhan awal dan hasil kardiovaskular kemudian, juga
menunjukkan bahwa asupan gizi berlebih mungkin berbahaya. Dalam terang data ini, intake optimal dan protein - rasio energi
memerlukan re-appraisal. © 2007 Elsevier Ireland Ltd. Semua hak dilindungi.

1. Penilaian status gizi bayi akan mencocokkan hasil (pertumbuhan, profil asam amino plasma,
perkembangan kognitif dll) dari ASI bayi sehat, tapi untuk bayi prematur banyak

perawatan neonatal modern telah memungkinkan kelangsungan hidup banyak berat menyarankan bertujuan untuk ' pertumbuhan ' setara dengan acuan dalam-rahim. Hal

lahir sangat rendah (elbow b 1000 g) dan berat lahir sangat rendah (VLBW b 1500 g) ini sulit untuk dicapai, dan ditambahkan ke data yang muncul pada jangka panjang

bayi. Dua sampai tiga dekade lalu, perawatan intensif neonatal difokuskan pada hasil kardiovaskular yang merugikan dari kenaikan berat badan yang cepat di awal

morbiditas pernafasan dan infeksi. Kemajuan di banyak daerah telah menyoroti masa bayi, menyarankan hati-hati [2,3] . Hubungan antara asupan gizi dan

pentingnya status gizi dalam menentukan hasil. Sayangnya, tidak ada statis pertumbuhan, berat badan dan komposisi tubuh berubah adalah kompleks dan juga

sederhana ' mengukur ' status gizi dan tidak ada konsensus yang jelas tentang apa melibatkan banyak faktor non-gizi. Data terakhir menunjukkan efek penting dari
kelahiran prematur pada distribusi jaringan adiposa yang mungkin berhubungan
hasil manipulasi nutrisi harus berusaha untuk mencapai. Memburuknya status gizi ( ' malnutrisi
') mungkin dengan mudah terjadi tanpa tanda-tanda jelas. dengan penanda stres daripada efek langsung dari asupan energi berlebih [4] .
Beberapa uji coba terkontrol memeriksa protein dan energi asupan pada bayi
prematur telah dilakukan namun, dengan beberapa pengecualian, sebagian besar
fokus pada ukuran hasil jangka pendek. Dalam isolasi, berat badan merupakan

Sulit untuk mendapatkan konsensus yang hasil-hasil atau tindakan dari ' baik ' status penanda sensitif pertumbuhan kecuali cocok dengan penilaian kontemporer dari

gizi harus digunakan pada bayi prematur meskipun bukti jelas bahwa nutrisi komposisi tubuh. Tidak ada langkah-langkah samping tempat tidur yang baik dari

memainkan peran kunci inearly braindevelopment [1] . Tujuan yang tepat dalam komposisi tubuh, dan semua teknik penelitian melibatkan banyak asumsi

jangka waktu dipertanyakan. Rinci anthropometrymay sebagai

• Tel .: +44 282 5156; fax: +44 282 5038.

Alamat email: ndembleton@ncl.ac.uk .

0378-3782 / $ - melihat hal depan © 2007 Elsevier Ireland Ltd. Semua hak dilindungi. doi: 10,1016 /
j.earlhumdev.2007.10.001

Download untuk Grifanda Humairah ( grifandahumairah@gmail.com ) di Universitas Muslim Indonesia dari ClinicalKey.com oleh Elsevier pada 05 April 2018.
Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin. Copyright © 2018. Elsevier Inc All rights reserved.
832
berguna asmore complexmethodologies. Serummeasurements jarang digunakan
dalam menilai protein secara keseluruhan dan status energi, tetapi pengukuran glukosa
darah, nitrogen urea darah, dan beberapa protein plasma mungkin secara klinis
bermanfaat.
1.1. Protein dan nitrogen
Protein adalah konstituen utama dari semua organisme hidup, dan terdiri dari asam
amino terikat oleh hubungan peptida. protein manusia terdiri dari hanya sejumlah
asam amino, tetapi meskipun ini dapat menggabungkan dalam jumlah hampir tak
terbatas permutasi. Hal ini menyebabkan protein dari urutan yang unik dan panjang
yang memungkinkan segudang fungsi. protein, bersama dengan katabolisme protein
tubuh, memberikan kontribusi blok bangunan yang diperlukan untuk proses ini.
Meskipun peran penting yang dimainkan oleh protein, hanya kehadiran nitrogen
pada tingkat molekul yang membedakan protein dari karbohidrat dan lemak. Ada
beberapa karbohidrat yang mengandung nitrogen tetapi mereka tidak muncul untuk
memainkan peran penting dalam perekonomian nitrogen secara keseluruhan. Ada,
bagaimanapun, tidak ada persyaratan mutlak untuk protein sendiri, hanya persyaratan
untuk blok bangunan protein
yaitu asam amino esensial dan tambahan sumber nitrogen yang biasanya asam
amino nonesensial ditambah beberapa sumber nitrogen nonprotein.
Dari sudut pandang praktis, bagaimanapun, adalah lebih mudah untuk
mempertimbangkan kebutuhan nitrogen dalam hal setara protein (sebagai berat
dalam gram) meskipun interkonversi gram asam amino dan nitrogen untuk gram
protein tidak sepenuhnya mudah. Di mana proporsi yang signifikan dari nitrogen
adalah nitrogen nonprotein - ASI mengandung proporsi yang signifikan dari nitrogen
sebagai urea - ini mungkin secara signifikan melebih-lebihkan protein benar tersedia [5]
. perbaikan jaringan paru-paru, dan kebutuhan tambahan untuk pertumbuhan
1.2. Energi
Energi yang dibutuhkan untuk setiap proses pada tingkat sel dan organ.
Kebanyakan substrat energi dikonversi ke adenosin trifosfat yang menyediakan
energi sel ketika dihidrolisis untuk adenosin di-fosfat. Sementara sekitar setengah
dari kebutuhan energi bayi baru lahir dipenuhi oleh lemak dalam ASI, perlu dicatat
bahwa lipid hanya menyediakan sumbangan kecil untuk janin di mana sejumlah
besar energi yang disediakan oleh asam amino [6] .
Tidak seperti lemak dan karbohidrat tidak ada kolam penyimpanan untuk asam
amino sendiri, dan sintesis protein mensyaratkan bahwa blok bangunan semua tersedia
pada waktu yang sama. Jika necessarydietarycomplement yang tidak disediakan
thenamino asam dapat digunakan untuk sintesis jaringan akan dioksidasi dan
digunakan untuk energi, atau disimpan sebagai glikogen atau lemak. Dari 20 asam
amino manusia, 18 yang seluruhnya atau sebagian gluconeogenic. Oleh karena itu
protein tubuh adalah pemasok potensial terbesar glukosa. Hal ini memiliki implikasi
penting pada bayi prematur, seperti pasokan energi suboptimal mungkin memerlukan
penggunaan protein tubuh penting sebagai prekursor gluconeogenic. Asam amino
digunakan sebagai sumber bahan bakar tidak lagi tersedia untuk sintesis protein.
1.3. kebutuhan protein
tingkat pertambahan janin dan pendekatan faktorial memberikan dasar yang berguna
untuk mendefinisikan protein dan kebutuhan energi di
Download untuk Grifanda Humairah ( grifandahumairah@gmail.com ) di Universitas Muslim Indonesia dari ClinicalKey.com oleh Elsevier pada 05 April 2018.
Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin. Copyright © 2018. Elsevier Inc All rights reserved.
ND Embleton
bayi prematur [7] . Studi mani Ziegler dan lain-lain memungkinkan kita untuk
menentukan pertambahan nitrogen selama hidup janin [8] . kenaikan protein untuk
janin antara 25 - 30 minggu sekitar 2 - 2,5 g / kg / d. Untuk menghitung kebutuhan
asupan, kerugian dan inefisiensi harus diperhitungkan. Hilangnya Dermal protein,
dan mungkin bahwa dalam sekresi tubuh, hampir tidak mungkin untuk mengukur,
tapi mungkin di urutan 0,1 - 0,2 g / kg / d.
Tidak semua protein secara metabolik tersedia - pertama kali harus dicerna dan
diserap - dan bersama dengan omset normal sel-sel lapisan usus melibatkan
hilangnya nitrogen dalam feses. Studi metabolik menunjukkan bahwa inefisiensi
yang tak terelakkan mengubah protein enteral menjadi protein tubuh di urutan 10%.
Ini ' ketidakefisienan ' tidak asam amino existwhenparenteral diberikan (meskipun sel
usus masih akan ditumpahkan), tapi dalam situasi ini keseimbangan asam amino
diberikan sangat penting.
Janin menunjukkan tingkat yang sangat tinggi dari omset protein. Penelitian
pada hewan menunjukkan bahwa pasokan nitrogen plasenta, seperti asam amino,
jauh melebihi yang dibutuhkan untuk deposisi protein, dan tampaknya mungkin
bahwa banyak asam amino karena itu dioksidasi untuk menyediakan energi.
Meskipun ada beberapa transfer plasenta sederhana dari asam amino, jelas bahwa
plasenta memainkan peran utama dalam sintesis, interkonversi dan pemanfaatan
asam amino [6] . tingginya tingkat sintesis protein dan gangguan bertahan pada bayi
baru lahir dan mengakibatkan kerugian wajib nitrogen dalam urin. kerugian yang tak
terelakkan ini setara dengan kerugian protein
b 1,0 g / kg / d pada bayi elbow. Hal ini menunjukkan bahwa bayi yang lahir pada 25 - 30
minggu mungkin memerlukan asupan protein dari 3,5 -
4.0 g / kg / d. Peningkatan kebutuhan karena banyak faktor seperti infeksi dan
catch-up berarti bahwa persyaratan yang sebenarnya cenderung agak lebih tinggi [7] .
1.4. kebutuhan energi
Hal ini tidak mudah untuk menentukan kebutuhan energi menggunakan tingkat
pertambahan janin. kebutuhan energi tergantung pada tahap perkembangan dan
lebih tinggi per kg pada 24 minggu dibandingkan dengan 36 minggu usia dikoreksi.
Mereka juga dipengaruhi oleh tingkat pertumbuhan catch-up yang diperlukan,
perbedaan komposisi tubuh (jaringan bebas yaitu lemak membutuhkan pengeluaran
energi yang jauh lebih tinggi), dan perbedaan dalam beristirahat pengeluaran energi.
pengeluaran energi beristirahat dipengaruhi oleh tingkat keadaan tidur dan aktivitas,
faktor lingkungan seperti termoregulasi, perbedaan genetik di tingkat metabolisme
basal dan tuntutan untuk sintesis jaringan. Sintesis jaringan baru energi intens dan
sangat dipengaruhi oleh protein (dan nutrisi lainnya) asupan. menentukan protein - rasio
energi yang sama pentingnya dengan asupan energi yang tepat. Selama trimester
ketiga, meningkat massa ramping dan lemak dan air konten menurun. komposisi
tubuh berubah ini berarti bahwa protein yang optimal -
rasio energi akan berbeda untuk bayi pada 25 minggu, istilah, dan pada
periode-pasca.
Energi yang dibutuhkan untuk deposisi protein adalah sekitar 5,5 - 7,75 kkal / g
dan untuk lemak 1.55 - 1,6 kkal / g [9,10] . Beristirahat pengeluaran energi tampaknya
tidak berbeda jauh dengan usia kehamilan, sekitar 45 kkal / kg / d [11] tapi mungkin
lebih rendah pada beberapa bayi. Perkiraan kebutuhan rata-rata untuk jaringan baru
pada bayi prematur adalah 4,5 - 4,9 kkal / g, [9,12] jadi jika berat badan intrauterine
dari 17 g / kg / d ingin dicapai
Optimal protein dan energi asupan pada bayi prematur
[13] 76 - 83 kkal / kg / d akan dibutuhkan di samping pengeluaran energi beristirahat.
Total ini mendekati 120 - 130 kcal / kg / d dari total asupan energi. Perhitungan ini
meliputi kandungan energi dari protein.
2. Optimal protein dan energi intake dalam beberapa hari setelah
melahirkan pertama
Katabolisme energi dan protein toko dimulai segera setelah pasokan plasenta terus
menerus asam amino, glukosa dan asam lemak esensial tiba-tiba berhenti. adaptasi
metabolik mempersiapkan bayi baru lahir untuk proses ini, namun kedua glikogen
dan lemak toko terbatas pada bayi elbow. Sebuah 500 g bayi pada 24 minggu terdiri
dari air sekitar 90% dengan hanya 50 g ' kering ' jaringan, yang hanya beberapa gram
( b 1% total berat badan) adalah lemak. Heird memperkirakan bahwa tubuh
menyimpan untuk bayi dengan berat 1000 g hanya akan memasok energi yang
cukup untuk 4 - 5 hari [14] .
Formulasi parenteral awal digunakan protein dihidrolisis tetapi dikaitkan dengan
banyak masalah, dan persiapan asam amino kristal awal tidak dirancang untuk bayi
prematur. efek mereka ditafsirkan bersama data dari studi di mana intake sangat
tinggi protein enteral ( b 6 - 7 g / kg / d) dikaitkan dengan hasil yang merugikan [15] .
Protein umumnya diperkenalkan sangat hati-hati.
larutan asam amino modern mampu memberikan asupan protein setara hingga
3,5 g / kg / d dimulai segera setelah lahir pada bayi yang sangat prematur tanpa
masalah jelas, [16] dan administrasi 2,5 - 3,5 g / kg / d asam amino parenteral
sesegera mungkin setelah lahir adalah rekomendasi yang wajar [17] . profil asam
amino plasma pada bayi prematur yang menerima larutan asam amino parenteral
tidak sesuai dengan yang terlihat pada payudara yang sehat bayi cukup bulan yang
diberi. profil asam amino janin Namun sangat berbeda, dan hasil dari bayi menerima
3 g / kg / d asam amino parenteral yang sangat dekat dengan nilai-nilai ini [18] .
Apakah ini merupakan standar yang sesuai tidak pasti.
Sejumlah studi telah meneliti hubungan antara energi awal dan asupan protein,
dan keseimbangan nitrogen pada minggu pertama kehidupan [16,18 - 24] . Ini
dirangkum dalam
Gambar. 1 dimana setiap lingkaran mewakili themean nilai kelompok untuk bayi
prematur dalam studi observasional atau dikendalikan. Tak satu pun dari studi di
atas efek samping yang signifikan dicatat dari penyediaan asam amino awal seperti
asidosis metabolik atau timbul urea. Pemeriksaan angka ini menunjukkan, seperti
yang disarankan di atas, bahwa kegagalan untuk memberikan protein akan
menghasilkan keseimbangan nitrogen negatif harian sekitar 150 mg / kg / d (setara
dengan 0,9 - 1,0 g / kg / d protein), dan bahwa asupan protein sekitar 1 g / kg / d
diperlukan untuk menjaga keseimbangan nitrogen nol.
Hal ini juga mengikuti bahwa intake baik lebih dari 1 g / kg / d protein yang
diperlukan untuk mencapai keseimbangan nitrogen positif, dengan ELBWinfants
mungkin requiringevenmore. Ada fewdata berkaitan intake awal untuk termoutcomes
lama, tapi data pengamatan menunjukkan manfaat [25] . penyediaan nutrisi awal yang
mencoba untuk memenuhi kebutuhan diperkirakan muncul aman dan logis, dan
harus dianggap praktek standar.
Biasanya, bayi prematur menerima pemberian langsung dari energi sebagai
solusi dekstrosa intravena, diikuti dengan meningkatkan asam amino parenteral
intake, meskipun belum ada data yang baik bahwa pengenalan langkah-bijaksana
asam amino menyediakan
Download untuk Grifanda Humairah ( grifandahumairah@gmail.com ) di Universitas Muslim Indonesia dari ClinicalKey.com oleh Elsevier pada 05 April 2018.
Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin. Copyright © 2018. Elsevier Inc All rights reserved.
833
Gambar 1 Studi meneliti hubungan antara asupan protein dan retensi nitrogen pada
minggu pertama kehidupan. Setiap lingkaran mewakili nilai rata-rata untuk kelompok
studi bayi prematur ( n = 9 - 16). lingkaran besar merupakan kelompok studi n = 66 - 69.
Legenda mengidentifikasi penulis utama: melihat referensi [16,18 - 24] untuk rincian.
keuntungan yang. Ada praktek luas mulai tentang penggunaan lipid intravena dan
pengenalan feed enteral, tapi banyak menerima susu enteral dalam beberapa hari
pertama.
Ini meningkat secara bertahap dalam asupan protein dan hasilnya energi dalam
defisit nutrisi yang tak terelakkan. Defisit kumulatif dihitung dengan asumsi
kebutuhan harian 120 kkal / kg energi dan 3 g / protein kg dan mengurangkan ini dari
asupan harian aktual yang diterima. Gambar. 2 menunjukkan bahwa pada bayi b 31
minggu kehamilan defisit ini total sekitar
b 18 g / kg protein pada akhir minggu setelah melahirkan 2
[26] . Defisit energi b 600 kcal / kg. kebutuhan sehari-hari tambahan untuk catch-up
tergantung pada waktu di mana defisit kembali [27] . Untuk menutup defisit protein ini
selama 8 minggu berikut ini akan membutuhkan asupan protein harian tambahan 0,3 -
0,4 g / kg / d. Jika defisit dihitung dengan asumsi kebutuhan protein dari 4 g / kg / d,
baik defisit kumulatif dan kebutuhan tambahan untuk ' saus tomat ' hampir dua kali
lipat.
2.1. Efek Antiproteolytic energi dan protein, dan peran individu asam amino
Peningkatan pasokan glukosa mengurangi proteolisis pada orang dewasa, terutama
melalui promosi produksi insulin. Pada bayi elbow, meningkatkan pasokan glukosa
juga meningkatkan produksi insulin tetapi tampaknya memiliki sedikit efek pada
proteolisis dihitung dari studi isotop stabil [28] . Denne dan rekan kerja, telah
menunjukkan bahwa asam amino intravena menekan proteolisis hingga 20% pada
bayi cukup bulan tanpa efek bersamaan pada glukosa atau insulin produksi [28 - 30] .
Sebaliknya, kedua elbow dan VLBW bayi, menunjukkan sedikit, jika ada, penekanan
proteolitik pada intake asam amino dari 2,5 g / kg / d meskipun jumlah yang cukup
glukosa dan lipid [31] . Lain telah menegaskan bahwa efek utama dari penyediaan
asam amino pada keseimbangan nitrogen bersih disebabkan oleh promosi sintesis
bukan penekanan dari proteolisis [32] . insulin eksogen melakukan mengurangi
proteolisis, tapi ada penurunan paralel yang tak terduga dalam sintesis protein yang
berarti tidak ada perubahan bersih dalam keseimbangan protein [33] . Glutamin
memainkan peran kunci dalam beberapa proses metabolisme, dan banyak yang
menyarankan bahwa harus dipertimbangkan inpretermneonates kondisional
penting. parenteral saat ini

kg. 834
dan intake aktual (putus-putus bar) di atas garis, dan defisit kumulatif (bar padat) di bawah garis. Pada akhir minggu setelah melahirkan 2 defisit protein adalah sekitar 18 g /
Gambar 2 Defisit protein kumulatif pada bayi b 31 minggu untuk hari setelah melahirkan 0 - 13 dari Ref. [26] . Bar mewakili direkomendasikan asupan 3 g / kg (menyeberangi bar)
larutan asam amino tidak mengandung glutamin. Kalhan dan rekan kerja telah
menggunakan kinetika isotop stabil menunjukkan bahwa glutamin tambahan
menurunkan tingkat penampilan beberapa asam amino kunci, menunjukkan
penindasan proteolisis seluruh tubuh [34 - 36] .
Sebuah uji coba terkontrol besar suplementasi glutamin nutrisi parenteral tidak
menunjukkan efek keseluruhan pada berat badan
[37] . Dalam sebuah penelitian lebih lanjut, itu hipotesis bahwa peningkatan
pemberian asam amino akan meningkat de novo sintesis glutamin, tapi hasilnya
samar-samar [35] . Singkatnya, ada tampaknya tidak ada teknik klinis saat ini
tersedia yang mengakibatkan penekanan yang signifikan dari proteolisis. ketentuan
yang memadai dari asam amino energi dan karena itu penting untuk memastikan
keseimbangan nitrogen positif.
Banyak asam amino lainnya memainkan peran individu penting, tetapi
pembahasan rinci adalah di luar lingkup bab ini. Memang, daftar asam amino yang
sebelumnya dianggap tidak penting yang sekarang dianggap kondisional sangat
diperlukan tampaknya terus meningkat. retensi nitrogen dapat ditingkatkan ( ~ 30 mg /
kg / d) dengan penambahan sistein hidroklorida untuk bayi yang menerima solusi
parenteral sistein bebas. Namun, asidosis metabolik tampaknya menjadi lebih umum
dan tidak ada data jangka panjang menunjukkan bahwa suplementasi tersebut harus
belum menjadi praktek rutin [38] . Asupan taurin diet, mungkin menjelaskan
perbedaan manfaat neuro-perkembangan jangka panjang, tetapi adalah
satu-satunya asam amino penting yang tidak konstituen dari protein [39] .
3. intake optimal dalam minggu-minggu setelah melahirkan berikutnya
Sementara beberapa hari postnatal pertama yang sangat penting, sebagian besar
bayi prematur menerima nutrisi lebih banyak melalui enteral sebagai dibandingkan
dengan rute parenteral. Ada bukti untuk mendukung penggunaan ASI, tapi bagi
banyak bayi VLBW, dan untuk semua bayi elbow itu tidak akan memenuhi
kebutuhan gizi saja. Optimal protein dan energi intake kemudian akan memerlukan
penggunaan fortifiers ASI dan / atau formula berat lahir rendah.
pertumbuhan yang buruk pada periode postnatal telah didokumentasikan dalam
beberapa penelitian, kemungkinan akan terkait, setidaknya sebagian, untuk pasokan tidak
memadai protein dan energi dan berhubungan dengan hasil neuro-perkembangan yang
lebih buruk. Lucas dan co-
Download untuk Grifanda Humairah ( grifandahumairah@gmail.com ) di Universitas Muslim Indonesia dari ClinicalKey.com oleh Elsevier pada 05 April 2018.
Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin. Copyright © 2018. Elsevier Inc All rights reserved.
ND Embleton
pekerja adalah satu-satunya kelompok telah memadai menguji efek jangka panjang
dalam uji coba terkontrol. Mereka telah menunjukkan secara meyakinkan bahwa
makan bayi prematur dengan formula jangka dibandingkan dengan formula yang
dirancang untuk bayi prematur sebelum dibuang, hasil dalam hasil kognitif yang lebih
buruk perkembangan dan jangka panjang selama masa kanak-kanak [40] . Efek
serupa diamati ketika rumus yang digunakan sebagai suplemen kesehatan ibu ASI.
Hal ini tidak mungkin untuk mengetahui apa konstituen atau kombinasi yang tepat
yang bertanggung jawab untuk efek, tetapi jelas bahwa nutrisi yang tidak memadai
untuk hanya beberapa minggu kemungkinan akan mengakibatkan kerugian
permanen. Penting untuk dicatat bahwa dalam uji coba ini, bayi kontrol yaitu mereka
yang menerima formula jangka, tidak sengaja kekurangan gizi. Mereka terus tumbuh
tapi diduga masih harus dibayar defisit nutrisi yang signifikan.
3.1. kebutuhan energi enteral pada bayi prematur yang stabil
Studi klinis menunjukkan bahwa asupan energi ≤ 100 kkal / kg / d tidak akan
memenuhi kebutuhan beberapa bayi prematur sebelum dibuang, tetapi di mana
protein - rasio energi yang memadai ( N 3 - 3,6 g / 100 kkal) batas bawah N 100 kkal / kg
/ d mungkin aman [41] . asupan energi metabolis biasanya sekitar 90% dari total
energi makanan, tapi malabsorpsi lemak adalah umum pada bayi prematur,
sehingga makan di ini intake yang lebih rendah mungkin hanya aman ketika ASI,
fortifier dan / atau formula yang digunakan adalah ' diserap dengan baik '. Ini intake
yang lebih rendah dapat mengakibatkan persentase massa lemak lebih dekat
dengan kedua referensi intrauterin dan bayi jangka normal.
Mengingat keterbatasan menggunakan berat badan sebagai ukuran valid
pertumbuhan, dan perbedaan dalam lemak: rasio massa ramping, tujuan keseluruhan
menilai asupan energi mungkin lebih baik fokus pada pencapaian pertambahan massa
optimal ramping. Penelitian telah menunjukkan bahwa sementara intake yang lebih tinggi
(140 - 150 kcal / kg / d) muncul aman dalam jangka pendek, ada bukti terbatas
ditingkatkan pertumbuhan linier yang mungkin menjadi proxy untuk massa ramping atau
akresi nitrogen, dan deposisi massa lemak muncul berlebihan
[41 - 44] . nonprotein - sumber energi mempengaruhi retensi nitrogen. Karbohidrat
muncul lebih efektif daripada lemak di hemat oksidasi protein, dan dapat
mengakibatkan pertumbuhan linear ditingkatkan. Namun, penelitian pada intake
energi 155 kkal / kg / d dengan
Optimal protein dan energi asupan pada bayi prematur
rasio yang lebih tinggi dari karbohidrat: lemak menunjukkan penumpukan lemak
secara substansial lebih besar dari referensi intrauterine [44] . bayi prematur
beberapa membutuhkan asupan banyak lebih dari 120 kkal / kg, [45] dan berbagai
wajar asupan energi untuk bayi prematur yang sehat tumbuh dengan asupan protein
yang cukup di kisaran 110 - 135 kcal / kg / d. Pada bayi di mana pertumbuhan muncul
tidak memadai dan tidak ada bukti dari malabsorpsi lemak, meningkatkan asupan
energi mungkin tidak sesuai karena lebih mungkin bahwa nutrisi lainnya, terutama
protein, adalah tingkat membatasi pertumbuhan.
3.2. kebutuhan protein enteral pada bayi prematur yang stabil
kebutuhan protein berbeda jauh lebih banyak daripada mereka untuk energi selama
trimester 2 dan 3. Meskipun pendekatan faktorial menunjukkan bahwa kebutuhan
protein cenderung 4 g / kg / d atau lebih tinggi, sebagian besar studi Ulasan di
meta-analisis baru-baru ini telah membandingkan ' rendah '( b 3 g / kg) untuk ' tinggi '( 3 - 3,9
g / kg) intake, dan ada sangat sedikit studi khusus meneliti ' sangat tinggi '( ≥ 4 g / kg)
intake [46] . Ada ditandai heterogenitas dalam komposisi susu formula, durasi studi
dan kelompok pasien, banyak studi memiliki masalah metodologis, dan beberapa
memiliki jangka panjang menindaklanjuti data.
Data jangka pendek menunjukkan bahwa asupan tinggi dari 3 g / kg / d dibutuhkan
tetapi ada terlalu sedikit data untuk mengetahui apa asupan protein yang optimal
mungkin untuk sebagian besar bayi elbow. Dalam meta-analisis hanya dua studi yang
dilaporkan ' sangat tinggi ' asupan protein dan kedua masalah mencatat terkait (4,5 g /
kg / d
[47] dan 6 - 7,2 g / kg / d [15] ). Raiha mencatat peningkatan insiden asidosis
metabolik yang diselesaikan ketika bayi dikonversi kembali ke ASI [47] . Goldman
mencatat peningkatan yang signifikan dalam IQ rendah di antara bayi b 1300 g makan
asupan yang sangat tinggi [15] . Kedua studi ini dilakukan lebih dari 30 tahun yang
lalu.
Dalam sebuah penelitian yang lebih baru, bayi prematur yang terdaftar sekitar
33 minggu dikoreksi kehamilan dan makan salah satu dari tiga formula isocaloric (80
kkal / 100 mL) sampai 12 minggu postterm. protein - rasio energi 3,3 g, 3 g dan 2,7 g /
100 kkal disediakan konsumsi protein antara 3,5 g menjadi 4,5 g / kg / d [48] .
Sementara ada bukti peningkatan pertumbuhan awal dengan protein yang lebih
tinggi - rasio energi (sampai 36 minggu dikoreksi), tidak ada perbedaan dalam berat
badan atau panjang keuntungan, atau komposisi tubuh yang terdeteksi pada saat
hasil primer pada 12 minggu. Studi ini menunjukkan bahwa asupan protein yang
lebih tinggi mungkin bermanfaat dalam periode predischarge, tapi itu protein - rasio
energi N 2,7 g / 100 kkal tidak memberikan keuntungan pada periode-pasca. Perlu
dicatat bahwa meskipun intake protein pada periode-pasca berada di lebih dari 5 - 6 g
/ kg / d untuk beberapa bayi, asidosis metabolik, atau profil asam amino plasma
yang abnormal tidak diamati pada mereka dengan mengangkat serum urea.
Penelitian lebih lanjut telah meneliti efek dari peningkatan protein pada
pertumbuhan dan metabolisme saldo pada bayi VLBW acak dalam cross-over
desain untuk formula isocaloric (80 kkal / 100 mL) dengan protein - rasio energi dari 3
gv 3,6 g / 100 kkal [49] . Hal ini mengakibatkan konsumsi protein
3,8 g dan 4,6 g / kg / d. Tidak ada bayi yang dikembangkan urea dinaikkan atau
asidosis metabolik. intake protein yang lebih tinggi dikaitkan dengan peningkatan
retensi nitrogen (40 mg / kg / d), berat badan (8 g / d) dan berat badan pecahan (6 g
/ kg / d). Data ini menunjukkan bahwa protein - rasio energi 3,6 g / 100 kkal yaitu
Download untuk Grifanda Humairah ( grifandahumairah@gmail.com ) di Universitas Muslim Indonesia dari ClinicalKey.com oleh Elsevier pada 05 April 2018.
Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin. Copyright © 2018. Elsevier Inc All rights reserved.
835
Efek jangka aman dan manjur dalam jangka pendek, tetapi panjang pada pertumbuhan
memerlukan konfirmasi dalam uji coba terkontrol besar.
Preterminfants umumnya dischargedwhen theyare dapat menuntut lisan feed oleh
payudara atau botol meskipun ada tidak ada alasan logis mengapa harus
menandakan akhir dari terus penilaian gizi. Kebanyakan bayi akan memiliki bobot di
bawah sentil kelahiran mereka, manywill growpoorly pada tahun pertama kehidupan
dan banyak akan mencapai skor lebih rendah pada tes kognitif di masa depan.
Apakah ini dengan cara apapun berhubungan?
Beberapa percobaan besar telah meneliti peran khusus
' -pasca ' rumus, manfaat tapi sementara semua telah menunjukkan pada berbagai
aspek pertumbuhan tidak menunjukkan manfaat neuro-kognitif yang jelas [50 - 52] .
Tampaknya meskipun, bahwa dalam setidaknya satu studi, perbedaan growthwere
dicapai sebagian besar oleh perbedaan inprotein asupan [53] . Bayi muncul untuk
mengatur volume asupan mereka pada kepadatan kalori, jadi sementara asupan
energi yang identik antara mereka yang mengkonsumsi standar dan formula
prematur, intake protein (protein dan - rasio energi) yang lebih besar.
3.3. implikasi praktis dan penggunaan ASI
Tidak ada keraguan bahwa ada keuntungan besar yang ditawarkan dengan
menggunakan ASI. Ini mungkin tidak karena itu tepat untuk membuat perbandingan
sederhana antara kebutuhan makronutrien dalam formula dan bayi dengan ASI.
nitrogen nonprotein dalam ASI sebagai urea hampir pasti memberikan kontribusi
terhadap perekonomian nitrogen secara keseluruhan.
kualitas protein atau sumber mungkin penting dalam hal lain. Banyak penelitian
tampaknya menunjukkan bahwa protein formula hidrolisat berhubungan dengan
sedikit kurang retensi nitrogen, ekskresi urin lebih besar dari asam amino dan
perbedaan dalam profil asam amino plasma [54] . Apakah ini memiliki implikasi klinis
tidak pasti.
Nitrogen dan retensi energi juga dapat terpengaruh oleh penambahan fortifiers
ASI. Mengingat variabilitas yang besar dalam komposisi gizi ASI itu juga sulit untuk
mengetahui berapa banyak fortifier untuk memberikan. Beberapa telah mengusulkan
menganalisis aliquot individu ASI tetapi teknik ini tidak tersedia secara rutin [55] .
Sebuah penelitian yang lebih baru menyarankan menggunakan penentuan periodik
urea serum sebagai panduan untuk asupan protein, dan menyesuaikan asupan
fortifier dan protein tambahan sesuai. Hal ini mengakibatkan lebih baik berat badan
dan kepala pertumbuhan dibandingkan dengan kelompok kontrol yang menerima
fortifikasi standar [56] .
4. Kesimpulan
bayi prematur adalah manajemen rentan dan hati-hati gizi energi dan protein
kebutuhan mereka adalah penting jika hasil mereka adalah untuk dioptimalkan.
Namun, manfaat pertumbuhan jangka pendek potensial dari meningkatkan asupan
protein dan kebutuhan energi untuk dipertimbangkan bersama potensi untuk
adaptasi metabolik jangka panjang yang merugikan [3] . Beberapa telah menyarankan
pendekatan yang lebih hati-hati untuk mempromosikan
' saus tomat ' pertumbuhan. Namun, studi epidemiologi jangka panjang ini telah
menunjukkan bahwa catch-up diamati terjadi pada bayi jangka makan ' lib iklan '. Jika
bayi mengatur asupan kalori dapat cepat catch-up dicegah? manajemen nutrisi yang
tepat terutama pada periode predischarge, dapat mencegah defisit nutrisi terjadi
atau bertahan di debit. Jika nutrisi yang cukup sedang dicapai mungkin ada
836
akan sedikit atau tidak ada catch-up diperlukan. Sebaliknya, perhatian memadai untuk
asupan gizi dalam kehidupan postnatal awal akan menghasilkan pertumbuhan yang
buruk, kompromi kognitif, dan berpotensi menciptakan kondisi dimana pertumbuhan yang
cepat dapat mempengaruhi hasil metabolisme jangka panjang.
Ucapan Terima Kasih / Benturan Kepentingan
Dr Embleton telah menerima hibah dari Royal Numico, SHS International dan
Nutricia untuk mendukung penelitian meneliti persyaratan gizi pada bayi prematur,
tetapi tidak menerima pembayaran pribadi, dan tidak memiliki hubungan keuangan
lainnya dengan organisasi-organisasi ini. Tidak ada organisasi komersial terlibat
dalam penyusunan naskah ini.
Referensi
[1] Georgieff MK. Nutrisi dan mengembangkan otak: nutrisi
prioritas dan pengukuran. Am J Clin Nutr 2007; 85: 614S - 20S. [2] Singhal A, Cole TJ,
Fewtrell M, Deanfield J, Lucas A. Apakah lebih lambat
pertumbuhan awal bermanfaat untuk kesehatan jantung jangka panjang? Sirkulasi 2004;
109: 1108 - 13.
[3] Singhal A, Cole TJ, Fewtrell M, et al. Promosi berat badan lebih cepat
memperoleh pada bayi yang lahir kecil untuk usia kehamilan: apakah ada efek buruk
pada tekanan darah nanti? Sirkulasi 2007; 115: 213 - 20.
[4] Uthaya S, Thomas EL, Hamilton G, et al. Diubah adipositas setelah
lahir sangat prematur. Pediatr Res 2005; 57: 211 - 5.
[5] Donovan SM, Lonnerdal B. Non-protein nitrogen dan benar
protein dalam susu formula. Acta Paediatr 1989; 78: 497 - 504.
[6] de Boo HA, Harding JE. metabolisme protein pada bayi prematur
dengan referensi khusus untuk pembatasan pertumbuhan intrauterin. Arch Dis Child
2007; 92: F315 - 9.
[7] Ziegler EE. kebutuhan gizi bayi prematur. Bersarang
Nutrisi Seri Lokakarya. Program Pediatric 2007; 59: 161 - 72.
[8] Ziegler EE, O'Donnell AM, Nelson SE, Fomon SJ. tubuh composi-
tion janin referensi. Pertumbuhan 1976; 40: 329 - 41.
[9] Roberts SB, Young VR. biaya energi dari penumpukan lemak dan protein
pada bayi manusia. Am J Clin Nutr 1988; 48: 951 - 5.
[10] Menara HM, Schulze KF, Ramakrishnan R, Kashyap S. Energi
dikeluarkan oleh rendah bayi berat lahir di deposisi protein dan lemak. Pediatr Res 1997;
41: 584 - 9.
[11] Denne SC, Poindexter BB. Perbedaan antara metabolisme dan
memberi makan bayi prematur dan jangka. Dalam: Thureen PJ, Hay Jr WW, editor.
Neonatal Nutrisi dan Metabolisme. ed 2. Cambridge University Press; 2006.
[12] Reichman BL, Chessex P, Putet G, et al. Partisi energi
metabolisme dan energi biaya pertumbuhan bayi sangat berat lahir rendah. Pediatrics
1982; 69: 446 - 51.
[13] Klein CJ. kebutuhan gizi untuk formula bayi prematur.
J Nutr 2002; 132: 1395S - 577S.
[14] Heird WC, Kashyap S. Protein dan kebutuhan energi untuk penerbangan
bayi berat lahir. Acta Paed Scand - Supp 1989; 351: 13 - 23.
[15] Goldman HI, Freudenthal R, Belanda B, Karelitz S. Clinical
efek dari dua tingkat yang berbeda dari asupan protein pada bayi berat badan lahir
rendah. J Pediatr 1969; 74: 881 - 9.
[16] Ibrahim HM, Jeroudi MA, Baier RJ, Dhanireddy R, Krouskop RW.
awal total nutrisi orangtua agresif pada bayi berat lahir rendah. J Perinatol 2004; 24: 482 - 6.
[17] Denne SC, Poindexter BB. Bukti pendukung awal gizi
dukungan dengan infus asam amino parenteral. Sem Perinatol 2007; 31: 56 - 60.
[18] Thureen PJ, Melara D, Fennessey PV, Hay Jr WW. Pengaruh rendah
dibandingkan asupan asam amino intravena tinggi pada lahir sangat rendah
Download untuk Grifanda Humairah ( grifandahumairah@gmail.com ) di Universitas Muslim Indonesia dari ClinicalKey.com oleh Elsevier pada 05 April 2018.
Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin. Copyright © 2018. Elsevier Inc All rights reserved.
ND Embleton
bayi berat pada periode neonatal dini. Pediatr Res 2003; 53: 24 - 32.
[19] te Braake FW, van den Akker CH, Wattimena DJ, Huijmans JG,
van Goudoever JB. administrasi asam amino untuk bayi prematur secara langsung
setelah lahir. J Pediatr 2005; 147: 457 - 61.
[20] te Braake FW, van den Akker CH, Riedijk MA, van Goudoever JB.
Asam amino parenteral dan administrasi energi untuk bayi prematur pada awal
kehidupan. Sem janin Neo Med 2007; 12: 11 - 8.
[21] Saini J, MacMahon P, Morgan JB, Kovar IZ. parenteral awal
makan asam amino. Arch Dis Child 1989; 64: 1362 - 6.
[22] Rivera Jr A, Bell EF, Bier DM. Pengaruh asam amino intravena
pada metabolisme protein bayi prematur selama tiga hari pertama kehidupan. Pediatr
Res 1993; 33: 106 - 11.
[23] van Lingen RA, van Goudoever JB, Luijendijk IH, Wattimena JL,
Sauer PJ. Efek administrasi asam amino awal selama nutrisi parenteral total pada
metabolisme protein pada bayi prematur. Clin Sci 1992; 82: 199 - 203.
[24] Van Goudoever JB, Colen T, Wattimena JL, et al. Segera
dimulainya suplementasi asam amino pada bayi prematur: berpengaruh pada konsentrasi
asam serum amino dan kinetika protein pada hari pertama kehidupan. J Pediatr 1995;
127: 458 - 65.
[25] Poindexter BB, Langer JC, Dusick AM, et al. penyediaan awal
asam amino parenteral pada bayi berat lahir sangat rendah: hubungannya dengan
pertumbuhan dan hasil perkembangan saraf. J Pediatr 2006; 148: 300 - 5.
[26] Embleton ND, Pang N, Cooke RJ. Postnatal kekurangan gizi dan
retardasi pertumbuhan: konsekuensi tak terelakkan dari rekomendasi saat ini pada bayi
prematur? Pediatrics 2001; 107: 270 - 3.
[27] Kashyap S, Heird WC. kebutuhan protein dari berat lahir rendah,
sangat rendah berat lahir, dan kecil untuk bayi usia kehamilan. Dalam: Raiha NCR,
Editor. metabolisme protein pada masa bayi. Ltd New York: Raven Tekan; 1994. p. 133 - 46.
[28] Hertz DE, Karn CA, Liu YM, Liechty EA, Denne SC. melalui pembuluh darah
glukosa menekan produksi glukosa tapi tidak proteolisis pada bayi baru lahir sangat
prematur. J Clin Invest 1993; 92: 1752 - 8.
[29] Poindexter BB, Karn CA, Ahlrichs JA, et al. Asam amino menekan
proteolisis independen insulin selama periode neonatal. Am J Physiol 1997; 272: E592 - 9.
[30] Denne SC. Peraturan proteolisis dan protein yang optimal
pertambahan pada bayi baru lahir sangat prematur. Am J Clin Nutr 2007; 85: 621S - 4S.
[31] Poindexter BB, Karn CA, Leitch CA, Liechty EA, Denne SC.
Asam amino tidak menekan proteolisis pada neonatus prematur. Am J Physiol Endo
Metab 2001; 281: E472 - 8.
[32] van den Akker CH, te Braake FW, Wattimena DJ, et al. Efek dari
awal administrasi asam amino pada leusin dan glukosa kinetika pada bayi prematur.
Pediatr Res 2006; 59: 732 - 5.
[33] Poindexter BB, Karn CA, Denne SC. insulin eksogen mengurangi
proteolisis dan sintesis protein pada bayi berat lahir sangat rendah. J Pediatr 1998; 132:
948 - 53.
[34] Kalhan SC, Parimi PS, Gruca LL, Hanson RW. glutamin suplementasi
ment dengan nutrisi parenteral menurun proteolisis seluruh tubuh pada bayi berat badan
lahir rendah. J Pediatr 2005; 146: 642 - 7.
[35] Parimi PS, Kadrofske MM, Gruca LL, Hanson RW, Kalhan SC.
Asam amino, glutamin, dan metabolisme protein pada bayi berat lahir sangat rendah.
Pediatr Res 2005; 58: 1259 - 64.
[36] Kadrofske MM, Parimi PS, Gruca LL, Kalhan SC. Efek dari
asam amino intravena pada glutamin dan protein kinetika pada bayi prematur berat lahir
rendah selama periode neonatal segera. Am J Physiol Endo Metab 2006; 290. [37]
Poindexter BB, Ehrenkranz RA, Stoll BJ, et al. parenteral
suplementasi glutamin tidak mengurangi risiko kematian atau akhir-onset sepsis pada
bayi berat lahir sangat rendah. Pediatrics 2004; 113: 1209 - 15.
[38] Soghier LM, Brion LP. Sistein, sistin atau N- acetylcysteine
suplementasi neonatus di parenteral makan. Cochrane database Syst Rev 2006; 4.
Optimal protein dan energi asupan pada bayi prematur
[39] Wharton BA, Morley R, Isaacs EB, Cole TJ, Lucas A. plasma Rendah
taurin dan kemudian perkembangan saraf. Arch Dis Child 2004; 89: F497 - 8.
[40] Lucas A, Morley R, Cole TJ. uji coba secara acak dari diet awal
bayi prematur dan kemudian kecerdasan intelektual. BMJ 1998; 317: 1481 - 7.
[41] van Goudoever JB, Sulkers EJ, Lafeber HN, Sauer PJ. Pendek-
pertumbuhan jangka dan penggunaan substrat pada bayi berat lahir sangat rendah makan
formula dengan kandungan energi yang berbeda. Am J Clin Nutr 2000; 71: 816 - 21.
[42] Kashyap S, Forsyth M, Zucker C, et al. Efek dari berbagai protein
dan asupan energi terhadap pertumbuhan dan respon metabolik pada bayi berat lahir
rendah. J Pediatr 1986; 108: 955 - 63.
[43] Kashyap S, Schulze KF, Forsyth M, et al. Pertumbuhan, nutrisi
retensi, dan metabolisme respon dalam bayi berat lahir rendah yang diberi berbagai
asupan protein dan energi. J Pediatr 1988; 113: 713 - 21.
[44] Kashyap S, Ohira-Kist K, Abildskov K, et al. Pengaruh kualitas
asupan energi pada pertumbuhan dan respon metabolik enteral makan bayi berat lahir
rendah. Pediatr Res 2001; 50: 390 - 7.
[45] Kashyap S. Enteral asupan bagi bayi berat lahir sangat rendah:
apa yang harus komposisi itu? Sem Perinatol 2007; 31: 74 - 82.
[46] Premji SS, Fenton TR, Sauve RS. Lebih tinggi dibandingkan protein yang lebih rendah
intake di susu formula bayi berat lahir rendah. Cochrane database Syst Rev 2006; 1.
[47] Raiha NC, Heinonen K, Rassin DK, Gaull GE. protein susu
kuantitas dan kualitas pada bayi berat badan lahir rendah: I. tanggapan metabolik dan
efek pada pertumbuhan. Pediatrics 1976; 57: 659 - 84.
Download untuk Grifanda Humairah ( grifandahumairah@gmail.com ) di Universitas Muslim Indonesia dari ClinicalKey.com oleh Elsevier pada 05 April 2018.
Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin. Copyright © 2018. Elsevier Inc All rights reserved.
837
[48] ​Embleton ND, Cooke RJ. kebutuhan protein di prematur
bayi: Pengaruh berbagai tingkat asupan protein pada pertumbuhan dan komposisi tubuh.
Pediatr Res 2005; 58: 855 - 60.
[49] Cooke R, Embleton N, Rigo J, et al. protein tinggi pra-jangka bayi
rumus: efek pada keseimbangan gizi, status metabolisme dan pertumbuhan. Pediatr Res
2006; 59: 265 - 70.
[50] Cooke RJ, Embleton ND, Griffin IJ, Wells JC, McCormick KP.
Makan bayi prematur setelah keluar rumah sakit: pertumbuhan dan perkembangan pada
usia 18 bulan. Pediatr Res 2001; 49: 719 - 22.
[51] Lucas A, Fewtrell MS, Morley R, et al. uji coba secara acak dari
Formula nutrisi yang diperkaya dibandingkan susu formula standar untuk bayi-pasca
prematur. Pediatrics 2001; 108: 703 - 11.
[52] Carver JD, Wu Pyk, Balai RT, et al. Pertumbuhan bayi prematur yang diberi
nutrisi yang diperkaya atau jangka rumus setelah keluar rumah sakit. Pediatrics 2001;
107: 683 - 9.
[53] Cooke RJ, Griffin IJ, McCormick K, et al. Feeding prematur
bayi setelah keluar rumah sakit: efek manipulasi diet pada asupan gizi dan pertumbuhan.
Pediatr Res 1998; 43: 355 - 60.
[54] Rigo J, Salle BL, Picaud JC, Putet G, Senterre J. Gizi
evaluasi formula protein hidrolisat. Eur J Clin Nutr 1995; 49: S26 - 38.
[55] Moro GE, Minoli saya, Ostrom M, et al. Fortifikasi susu manusia:
evaluasi skema baru benteng dan dari fortifier baru. J Pediatr Gastro Nutr 1995; 20: 162 - 72.
[56] Arslanoglu S, Moro GE, Ziegler EE. fortifikasi adjustable
ASI yang diberikan pada bayi prematur: apakah itu membuat perbedaan? J Perinatol
2006; 26: 614 - 21.