PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang Rawat : R. Isolasi Atma

Tanggal Rawat : 14-09-2019

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn. Tati Winati (L/P) Umur : 32 Th
No. RM : A. 427322
Tanggal Pengkajian : 14-09-2019
II. ALASAN MASUK
Keluarga pasien mengatakan sudah 1 minggu pasien sulit tidur, emosi tidak stabil, sering
bicara sendiri, senyum-senyum sendiri, sejak hari senin mengurung diri, pernah telanjang
keluyuran, merasahkan warga, pasien sering mendengar bisikan-bisikan aneh, merusak rumah
warga.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu ?
o Ya (  9 Tahun)
o Tidak
b. Pengobatan sebelumnya ?
o Berhasil
o Kurang berhasil
o Tidak berhasil (Putus Obat selama 6 bulan)
c. Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik - - - -
Aniaya seksual - - - -
Penolakan 23 Warga sekitar Warga yang Tetangga sekitar
rumahnya
pernah dirusak

1|Page
 Kekerasan - - - -
dalam keluarga
Tindakan - - - -
kriminal
Jelaskan : sejak usia 23 tahun klien mulai terdeteksi gangguan jiwa, agresif, tidak
kooperatif, sering mengamuk karena mendengar suara bisikan aneh, merusak rumah
warga dan meresahkan warga
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial : menarik diri, Resiko perilaku kekerasan pada
orang lain.
d. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?
o Ada
o Tidak
Kalau ada :
Hubungan keluarga : Bibi
Gejala : Sering mendengar bisikan aneh, tertawa sendiri
Riwayat Pengobatan/Perawatan : Rehabiltasi RSJ Bogor, putus pengobatan
Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Auditori
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?
Sejak usia 23 tahun klien muali terdeteksi gangguan jiwa, agresif, tidak kooperatif, sering
mengamuk karena mendengar suara bisikan aneh, merusak rumah warga dan meresahkan
warga
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial : menarik diri

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital :
TD : 130/70 mmHg,
N : 85 x/menit,
S : 36 ºC,
P : 20 x/menit
2. Ukuran : BB : 48 Kg, TB : 155 Kg
3. Keluhan Fisik : Tidak ada

2|Page
 Jelaskan : -

Masalah Keperawatan : -

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -
2. Konsep diri :
a. Citra tubuh ;
Pasien berpakaian seperti biasanya.

3|Page
 b. Identitas diri ;
Pasien mampu mengenal dirinya.
c. Fungsi peran ;
Berperan sebagai anak.
d. Ideal diri ;
Tidak terkaji.
e. Harga diri ;
Tidak terkaji
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti / orang terdekat
Pasien biasanya dekat dengan Ibu da kakak perempuannya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Pasien biasanya ikut membantu Ibunya berjualan di pasar.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Penolakan dari beberapa warga karena menurut warga apabila kambuh pasien sering
mengamuk dan merusak rumah warga. Hal tersebut membuat pasien terkadang
mengurung dan menarik diri dari lingkungan.
Masalah keperawatan : Isolasi sosial : menarik diri
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mampu mengenal keyakinan yang dianutnya.
b. Kegiatan ibadah/menjalankan keyakinan
Pasien mengatakan sebelum sakit rajin sholat 5 waktu dan sering mengikuti pengajian
di kampungnya, namun setelah sakit pasien jarang melakukan kegiatan beribadah.
c. Kepuasan dalam menjalankan keyakinan
(tidak terkaji)
Masalah keperawatan : Distress Spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
o Tidak rapih

4|Page
 o Cara berpakaian tidak seperti biasa
o Penggunaan pakaian tidak sesuai
Jelaskan : Pasien berpakaian biasa namun tampak tidak rapih
Masalah Keperawatan : -
2. Pembicaraan
o Cepat
o Inkoheren
o Lambat
o Keras
o Membisu
o Gagap
Jelaskan : Pasien tidak mau berbicara saat ditanya dan lebih cenderung diam.
Masalah Keperawatan : Gangguan komunikasi verbal
3. Aktifitas motorik
o Lesu
o Tik
o Tegang
o Grimasem
o Gelisah
o Tremor
o Agitasi
o Kompulsif
Jelaskan : Pasien tampak gelisah, sejak hari senin pasien mulai mengurung diri.
Masalah Keperawatan : Gelisah
4. Alam perasaaan
o Sedih
o Ketakutan
o Gembira berlebihan
o Khawatir
o Putus asa
Jelaskan : Pasien tampak merasa cemas dan khawatir.

5|Page
 Masalah Keperawatan : Kecemasan yang berlebihan
5. Afek
o Datar
o Tumpul
o Labil
o Tidak sesuai
Jelaskan : Pasien terlihat mengurung diri, tidak kooperatif, gelisah dan terkdang
mengamuk.
Masalah Keperawatan : Afek tidak sesuai
6. Interaksi selama wawancara
o Bermusuhan
o Tidak kooperatif
o Mudah tersinggung
o Kontak mata
o Defensive
o Curiga
Jelaskan : Pasien tampak tidak kooperatif, saat ditanya ia membisu dan menarik diri.
Masalah Keperawatan : ketidakefektifan hubungan
7. Persepsi
Halusinasi
o Pendengaran
o Pengecapan
o Penglihatan
o Penghidu
o Perabaan
Jelaskan : Pasien sering mendengar bisikan suara-suara yang aneh.
Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Auditori
8. Proses fikir
o Sirkumtamsial
o Flight of idea
o Tangensial

6|Page
 o Blocking
o Pengulangan pembicaraan (persevasi/perbigerasi)
o Kehilangan asosiasi
Jelaskan : Tidak terkaji
Masalah Keperawatan : -
9. Isi fikir
o Obsesi
o Fobia
o Ide yang terkait
o Depersonalisasi
o Hipokondria
o Pikiran magis
Waham
o Agama
o Nihilistic
o Somatic
o Sisip piker
o Kebesaran
o Siar piker
o Curiga
o Kontrol pikir
Jelaskan : Tidak Ada
Masalah Keperawatan : Kecemasan yang berlebih
10. Tingkat kesadaran
o Bingung
o Sedasi
o Stupor
o Composmetis
Disorientasi
o Waktu
o Tempat

7|Page
 o Orang
Jelaskan : Pasien tidak mampu mengenal waktu dengan tepat.
Masalah Keperawatan : Disorientasi waktu
11. Memori
o Gangguan daya ingat jangka panjang
o Gangguan daya ingat jangka pendek
o Gangguan daya ingat saat ini
o Konfabulasi
Jelaskan : (tidak terkaji)
Masalah Keperawatan : -
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
o Mudah beralih
o Tidak mampu berkonsentrasi
o Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Pasien tidak mampu berkonsentrasi, pada saat ditanya pasien tampak
kebingungan, kontak mata kurang (mengalihkan).
Masalah Keperawatan : Kurang terkonsentrasi
13. Kemampuan penilaian
o Gangguan ringan
o Gangguan bermakna
Jelaskan : pasien mampu menilai dirinya dengan baik, namun sulit mengenal atau menilai
status perannya di masyarakat
Masalah Keperawatan : Gangguan penilaian ringan
14. Daya tilik pikir
o Mengingkari penyakit yang diderita
o Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Pasien sering menyalahkan seserorang tanpa sebab apabila sedang kambuh.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial : menarik diri

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

8|Page
 o Bantuan minimal
o Bantuan total
2. BAB/BAK
o Bantuan minimal
o Bantuan total
3. Mandi
o Bantuan minimal
o Bantuan total
4. Berpakaian/Berhias
o Bantuan minimal
o Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
 Tidur siang, lama tidur : 13.00 s/d 14.00
 Tidur malam, lama tidur : 21.00 s/d 05.00
 Aktifitas sebelum/sesudah tidur ; 09.00 s/d 18.00
6. Penggunaan obat
o Bantuan minimal
o Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Pernyataan Ya Tidak
Perawatan Lanjutan 
Sistem Pendukung 

8. Aktifitas di dalam rumah

Pernyataan Ya Tidak
Mempersiapkan Makanan 
Menjaga Kerapihan Rumah 
Mencuci Pakaian 
Mengatur Keuangan 

9|Page
 9. Aktifitas diluar rumah
Pernyataan Ya Tidak
Belanja 
Transportasi 
Lain-lain 
Jelaskan : Aktifitas pasien biasnaya membantu Ibunya berjualan di pasar.
Masalah Keperawatan : -

VIII. POLA DAN MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain Minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebih
Aktifitas konstruktif  Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lain-lain  Lainnya

Jelaskan : Pasien terkadang berbicara dengan orang lain namun tidak sesuai dengan topic
pembicaraan, lebih banyak mengindar dan mengurung diri.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial : menarik diri

IX. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medis : Skizofrenia ; Halusianasi Auditori

Therapi Medik:
Medikasi Oral
Merlopam 2mg 0-1-1
Clozapine 100mg 0-0-1
Depakote ER 500mg 1-0-0

10 | P a g e
 Medikasi Parenteral
Haloperidol 1a/24jam (u/3hari)
Sikzonoat 1a extra IM

Hasil Laboratorium :
No Jenis Pemeriksaan Hasil Baku Rujukan
1 Hematologi Automatic
Hb 13.6 g/dL 12.0 – 16.0 g/dL
Leukosit 12160 μL 4500 – 11000 μL
Eritrosit 4.69 juta/μL 4.10 – 5.10 juta/μL
Hematokrit 39.1% 35% – 47%
Trombosit 326000 μL 150000 -450000 μL
MCV 83.4 fL 80 – 96 fL
MCH 29.0 pg/mL 28 – 33 pg/mL
MCHC 34.8 g/dL 33 – 36 g//dL
2 Kimia Klinik
SGOT (AST) 27.62 U/L < 31 U/L
SGPT (ALT) 16.95 U/L  34 U/L
3 GDS (Gula Darah Sewaktu) 135.35 mg/dL Consensus DM

X. ANALISA DATA

No. Data Masalah

1. a. Subjektif ; Domain V. Persepsi/Kognisi. Kelas III :

Pasien mengatakan sering mendengar Sensori Persepsi. Gangguan persepsi
bisikan suara aneh, isi suara tersebut sensori: halusinasi pendengaran
yaitu menyuruh untuk pergi, suara
tersebut kadang muncul kadang tidak,
suara itu muncul lamanya biasa 10 detik

b. Objektif ;

11 | P a g e
 Klien saat interaksi kadang berteriak
ketawa sendiri bahkan mengamuk
dan tidak kooperati, terlihat
menyendiri, gelisah, cemas, kadang
bicara dan menyanyi sendiri.
2. a. Subjektif ; Domain XII. Kenyamanan. Kelas III ;
Pasien mengatakan tidak suka bergaul, Kenyamanan sosial. Kode Diagnosa
di rumah pasien sering melamun, 00053. Isolasi Sosial
berdiam diri dan tidak mau bergaul
dengan orang lain.

b. Objektif ;
Kontak mata kurang dan tidak mampu
berkonsentrasi saat diajak berinteraksi,
tidak kooperatif, menarik diri.

3 a. Subjektif ; Domain XI. Keamanan/Perlidungan. Kelas

Pasien mengatakan kadang saat III : Perilaku Kekerasan. Kode Diagnosa
mendengar bisikan “pergi” rasanya 00138. Resiko Perilaku Kekerasan
ingin marah dan saat tidak terkontrol Terhadap Orang Lain
langsung berteriak dan merusak barang.

b. Objektif ;
Klien tampak gelisah, menarik diri dari Domain XI. Keamanan/Perlidungan. Kelas
lingkungan, tangan klien kadang III : Perilaku Kekerasan. Kode Diagnosa
tampak mengepal dan ingin memukul 00140. Resiko Perilaku Kekerasan
sesuatu, melempar-lempar barang, Terhadap Diri Sendiri
berteriak.
4 a. Subjektif ; Domain IV. Aktivitas/Istirahat. Kelas I :
Keluarga pasien mengatakan pasien Tidur/Istirahat. Kode Diagnosa 00095.
sudah 1 minggu mengalami kesulitan Insomnia

12 | P a g e
tidur, terkadang pasien mendengar
bisikan suara aneh.
b. Objektif ;
Afek tidak sesuai, klien tampak gelisah,
merasa cemas, kesulitan memulai tidur,
mata sembab.

13 | P a g e
XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
No Masalah Keperawatan
1 Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran
2 Isolasi Sosial b.d Kesulitan membina hubungan
3 Resiko Perilaku Kekerasan Terhadap Orang Lain ditandai dengan Pola kekerasan
tidak langsung
4 Resiko Perilaku Kekerasan Terhadap Diri Sendiri ditandai dengan Isolasi sosial
5 Insomnia b.d Ansietas, Stressor

XII. POHON MASALAH

No Etiologi (Pohon Masalah) Masalah Keperawatan
1 Gangguan persepsi sensori:
Faktro Predisposisi ; Faktor Presipitasi ;
halusinasi pendengaran
1. Biologis : Genetik, 1. Biologis
Kerusakan fungsi 2. Stress lingkungan
cerebris. 3. Koping maladaptif
2. Psikologis
3. Sosial Budaya

Isolasi sosial : menarik diri

Skizofrenia

Halusinasi

Mengeluh ada bisikan suara, menutup telinga, berbicara

sendiri, gelisah, salah persepsi

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Auditori

14 | P a g e
2 Isolasi Sosial b.d Kesulitan
Faktro Predisposisi ; Faktor Presipitasi ;
membina hubungan
1. Biologis : Genetik, 1. Biologis
Kerusakan fungsi 2. Stress lingkungan
cerebris. 3. Koping maladaptif
2. Psikologis
3. Sosial Budaya

Skizofrenia

Penurunan Stimuli Lingkungan

Berpikir negatif

Menarik diri

Isolasi sosial

3 Resiko Perilaku Kekerasan

Faktro Predisposisi ; Faktor Presipitasi ;
Terhadap Orang Lain
1. Biologis : Genetik, 1. Biologis
Kerusakan fungsi 2. Stress lingkungan ditandai dengan Pola
cerebris. 3. Koping maladaptif
2. Psikologis
kekerasan tidak langsung
3. Sosial Budaya

Skizofrenia

Perubahan reaksi biokimia, peningkatan kortisol,

norepineprone

Tempramental

15 | P a g e
 Mudah Tersinggung

Perilaku Agresif : Kekerasa secara tidak langsung

Resiko Perilaku Kekerasan pada Orang lain

4 Resiko Perilaku Kekerasan

Faktro Predisposisi ; Faktor Presipitasi ;
Terhadap Diri Sendiri
1. Biologis : Genetik, 1. Biologis
Kerusakan fungsi 2. Stress lingkungan ditandai dengan Isolasi
cerebris. 3. Koping maladaptif
2. Psikologis sosial
3. Sosial Budaya

Skizofrenia

Perubahan reaksi biokimia, peningkatan kortisol,

norepineprone

Tempramental

Mudah Tersinggung

Perilaku Agresif : Kekerasa secara tidak langsung

Resiko Perilaku Kekerasan pada Diri sendiri

16 | P a g e
5 Insomnia b.d Ansietas,
Faktro Predisposisi ; Faktor Presipitasi ;
Stressor
1. Biologis : Genetik, 1. Biologis
Kerusakan fungsi 2. Stress lingkungan
cerebris. 3. Koping maladaptif
2. Psikologis
3. Sosial Budaya

Skizofrenia

Perubahan reaksi biokimia, peningkatan kortisol,

norepineprone, pelepasan neurokimia halusinogenik

Halusinasi

Mengeluh ada bisikan suara, menutup telinga, berbicara

sendiri, gelisah, salah persepsi

Stressor meningkat

Perubahan Pola tidur

Insomnia

17 | P a g e
XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1 Domain V. Persepsi/Kognisi. Kelas III : Sensori Persepsi. Gangguan persepsi sensori:
halusinasi pendengaran
2 Domain XII. Kenyamanan. Kelas III ; Kenyamanan sosial. Kode Diagnosa 00053.
Isolasi Sosial b.d Kesulitan Membina Hubungan
3 Domain XI. Keamanan/Perlidungan. Kelas III : Perilaku Kekerasan. Kode Diagnosa
00138. Resiko Perilaku Kekerasan Terhadap Orang Lain ditandai dengan Pola
Kekerasan Tidak Langsung
4 Domain XI. Keamanan/Perlidungan. Kelas III : Perilaku Kekerasan. Kode Diagnosa
00140. Resiko Perilaku Kekerasan Terhadap Diri Sendiri ditandai dengan Isolasi
Sosial
5 Domain IV. Aktivitas/Istirahat. Kelas I : Tidur/Istirahat. Kode Diagnosa 00095.
Insomnia b.d Ansietas, Stressor

18 | P a g e