INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS TANPA TEMPAT PERAWATAN

PUSKESMAS : PAKUTANDANG
KABUPATEN/ KOTA : BANDUNG
TAHUN PENILAIAN : 2012

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

TAHUN 2012
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS CIPARAY DTP
NOMOR P/440/0213/SK/CPY/II/2019
TENTANG PENETAPAN INDIKATOR
KINERJA PELAYANAN DI
PUSKESMAS CIPARAY DTP

A. INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB

PUSKESMAS : CIPARAY DTP
KABUPATEN : BANDUNG
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) 5/6 x 100%
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 5.00
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 100.00
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 100.00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 65.00
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas 100.00
di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 65.00
Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) 60.00
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 50.00
CAKUPAN VARIABEL 1.A.
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 75.00
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 80.00
3 Cakupan Pengawasan Jamban 75.00
4 Cakupan pengawasan SPAL 80.00
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 75.00
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 75.00
7 Cakupan Pengawasan Industri 75.00
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 25.00
CAKUPAN VARIABEL 1.B.
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 94.00
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 88.00
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 90.00
4 Cakupan Pelayanan Nifas 93.00
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 85.00
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 93.00
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 90.00
8 Cakupan Kunjungan Bayi 90.00
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 96.00
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 81.00
CAKUPAN VARIABEL 1.C.
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 100.00
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 80.00
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 100.00
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 90.00
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 100.00
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 90.00
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 100.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 90.00
CAKUPAN VARIABEL 1.D.
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 98.00
2 Cakupan DPTHB 1 98.00
3 Cakupan DPTHB 3 90.00
4 Cakupan Polio 4 90.00
5 Cakupan Campak 90.00
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 95.00
7 Cakupan BIAS TT 95.00
8 Cakupan BIAS Campak 95.00
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 90.00
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 100.00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 90.00
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 100.00
13 Cakupan Pengendalian KLB 100.00
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 86.00
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 80.00
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 85.00
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 100.00

2
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) 5/6 x 100%
1 2 3 4 5 6 7.0
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 75.00
CAKUPAN VARIABEL 1.E.
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 100.00
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 100.00
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 20.00
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 10.00
CAKUPAN VARIABEL 1.F.
CAKUPAN VARIABEL 1.

3
B. INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
PUSKESMAS : CIPARAY DTP
KABUPATEN : BANDUNG

TARGET CAKUPAN KINERJA

No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan 100.00
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A.
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.B.
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 100.00
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 100.00
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.C.
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 100.00
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat 100.00
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D.
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 60.00
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 80.00
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 80.00
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 80.00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 80.00
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan 100.00
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 100.00
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E.
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 100.00
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.F.
G. UPAYA KESEHATAN INDRA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 80.00
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 100.00
3 Cakupan skrining katarak 100.00
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 100.00
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke 100.00
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran 80.00
di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.G.
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 70.00
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.H.
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 13.00
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 100.00
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.I.
CAKUPAN VARIABEL 2.

Ditetapkan di : Ciparay
Pada Tanggal : 07 Februari 2019

KEPALA PUSKESMAS CIPARAY DTP

HERIYANTO
INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS

1.1. Visi Organisasi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Makna dari Visi
О Keterkaitan
Kab/Kota
dengan Visi Dinas Kesehatan

О Tolok Ukur Keberhasilan Visi

О Pemahaman
orang)
Staf tentang Visi (minimal 3

1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada 10

О Kesesuaian
Visi
dengan tujuan untuk mencapai

О Makna dari Misi

О Tolok Ukur Keberhasilan Misi
О Pemahaman
orang)
staf tentang Misi (minimal 3

1.3. Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada, 9 Item Ada, 7 - 8 Ada, 5 - 6 Ada, 3 - 4 Ada, 1 Item Tidak Ada 9
Item Item Item

О Ada
О Ada, Analisa Situasi
О Ada, Identifikasi Masalah
О Ada, Prioritas Masalah
О Ada, Upaya Pemecahan Masalah
О Ada, Prioritas Pemecahan Masalah
О Ada, Rencana Evaluasi / Indikator
Keberhasilan

О Ada, Plan Of Action (POA)

О Ada, Gant Chart
1.4. Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Uraian Permasalah

О Masalah Kesehatan
О Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas
О Masalah dalam melaksanakan Fungsi
Puskesmas

О Explorasi Akar Penyebab Masalah

О Perumusan Akar Penyebab Masalah (4 W 1 H)
1.5. Ada, rencana Evaluasi/ Indikator 11 - 12 8 – 10 5-7 2-4 1 kali/tahun Tidak Ada 10
Keberhasilan. Lokakarya Mini Bulanan adalah kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun
pertemuan yang diselenggarakan setiap
bulan di Puskesmas yang dihadiri oleh
seluruh staf di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu dan Bidan di desa serta dipipin
oleh Kepala Puskesmas, dengan keluaran
Rencana kerja Bulan yang akan datang.

1.6. Mini Lokakarya bulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan

Instrumen Penilaian Manajemen 5

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah

О Problem solving
О Rencana Tindak Lanjut (RTL)
О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik
yang lain
1.7. Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Dipimpin oleh camat atau sekcam

О Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik,
kesra, PKK, Agama, KB

О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah

О Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan

О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik

yang lain
1.8. Laporan Bulanan Puskesmas LB 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Pola Penyakit terbanyak

(Data 21 Penyakit terbanyak)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.9. Laporan Bulanan Puskesmas LB 3 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program

(Cakupan Program Gizi, KIA, Immunisasi,
P2M)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.10. Laporan Bulanan Puskesmas LB 4 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.

Cakupan Program UKS, Penyuluhan,
Kesehatan Gigi dll)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.11. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan

Fasilitas Pelayanan)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.

Instrumen Penilaian Manajemen 6

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
1.12. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 2 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya

О Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di

Puskesmas

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.13. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 3 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat

Kesehatan yang ada di Puskesmas

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.14. Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada W1 dan atau W2

О Dilaporkan
hari Senin
W2 setiap seminggu sekali pada

О Terisi Lengkap
О Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan
Pengelola Program

О Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa

atau Wabah.
1.15. Laporan Tahunan : Ada, 5-6 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
Item

О Ada
О Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas
О Kesesuaian
dan Tahunan
dengan Data Laporan Bulanan

О Indikator Keberhasilan meliputi Input,

Proses, Output dan Outcome

О Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan

Kegiatan dan Pencapaian Program

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan

Rekomendasi
1.16. Laporan Kegiatan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Kesesuaian dengan Output Program
О Indikator
dan Output
Keberhasilan meliputi Input, Proses

О Dibuatnya Jadwal Kegiatan

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau
Rekomendasi
1.17. Kesesuaian dan satu data laporan SP3 Ada, > 6 Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 1-2 item Tidak Ada 10
dengan data yang dilaporkan program item

О LB3 KIA dengan PWS KIA

О LB3 Gizi dengan Laporan Gizi
О LB3 P2P dengan laporan Immunisasi
О LB3 P2P dengan laporan Penyakit Diare
О LB3 P2P dengan laporan Penyakit TB Paru
Instrumen Penilaian Manajemen 7
NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О LB3 P2P dengan laporan Kusta

О LB3 P2P dengan laporan Pneumonia
О LB3 P2P dengan laporan Malaria
О LB4 dengan laporan Promkes
1.18. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam Ada rekam Tidak ada 10
medik, medik, tidak rekam
sesuai sesuai medik
standar, standar,
terisi tidak terisi
lengkap lengkap

О Ada rekam/ Status Pasien

О Sesuai Standar terdiri dari
- Identitas Pasien
- Tanggal/ Waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik/ penunjang medik
- Diagnosa
- Pengobatan/ tidakan
- Tanda tangan oleh pemeriksa/ dokter
1.19. Melaksanakan Validasi Data di Puskesmas Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, setiap Ya, tidak Tidak 10
bulan bulan sekali bulan sekali satu tahun tentu pernah
sekali

1.20. Profil Kesehatan Puskesmas Jika ada Jika ada Jika ada, Jika hanya Jika tidak 10
item item no.1. item no.1 ada item no. ada item
no.1,2,3,4 ditambah dan 2 1 no.1
no.2.& no.3.

О Ada
О Data tahun yang bersangkutan
О Kesinambungan sata satu dengan data
lainnya yang terkait (lihat data sasaran
kesehatannya/ penduduknya yang sama.

О Peta/ Grafik data cakupan

1.21. Penyajian Data Program Kesehatan Ada, > 7 Ada, 6 item Ada, 5 item Ada, 3,4 Ada, 1-2 item Tidak Ada 10
item item

О Ada
О Situasi Daerah, misal geografi, jalur
angkutan, desa
О FasilitasiKesehatan, misal Pustu, pusling,
rumah sakit, rumah bersalin, Balai
Pengobatan, Posyandu dan lain lain
О Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA,
Akademi/ Perguruan tinggi
О
Data kependudukan misal jumlah KK,
Penduduk per-desa/ kelurahan, penduduk
per-golongan umur, per-jenis kelamin
О Vital Statistik, misal jumlah kematian kasar,
kelahiran, kematian ibu, kematian Balita,
Kematian Bayi
О Data Ketenagaan Puskesmas, misal tenaga
menurut jenis ketenagaan

О Gambaran 10 Penyakit terbanyak

О Gambaran Cakupan
(minimal 6 program wajib)
program-program

Instrumen Penilaian Manajemen 8

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Distribusi Penyebaran Penyakit misal malaria,

kusta, tuberkolosis, Diare, DBD, HIV/AIDS dan
lain lain
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT
Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas
2.1. Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Psikotropika

О Petugas puskesmas membuat permintaan

obat menggunakan form LPLPO

О Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap

О Puskesmas menetapkan stok optimum untuk
setiap item obat

О PLPO ditandatangani kepala puskesmas,

petugas puskesmas, kepala GFK Kab/kota
dan Kepala Dinas Kesehatan Kab/kota

О LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun

terakhir
2.2. Penerimaan Obat, Narkotika dan Psiktropika Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada petugas khusus di puskesmas yang

bertugas menerima obat

О Petugas selalu memeriksa kemasan dan

bentuk fisik obat pada saat penerimaan obat

О Petugas memeriksa kesesuaian antara obat

yang diterima dengan item obat yang dikirim
dan yang tercatat dalam LPLPO

О Petugas memeriksa dan mencatat tanggal

kadaluarsa obat

О Petugas penerima mencatat dokumen

penyerahan obat dalam buku penerimaan
obat, serta mencatat obat narkotika dan
psikotropika dalam buku khusus

2.3. Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
kualitasnya

О Petugas menolak/tidak menerima obat yang

kadaluarsa atau obat rusak

О Petugas menyimpan secara terpisah obat

rusak/kadaluarsa

О Terdapat buku catatan obat rusak dan

kadaluarsa

О Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat

rusak/kadaluarsa

О Terdapat kesesuaian antara obat

rusak/kadaluarsa dengan catatan
2.4. Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
di gudang

О Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan

О Tersedia
ada
kartu stok seluruh item obat yang

О Tersedia buku penerimaan obat

О Tersedia rak penyimpanan atau pallet
О Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan
penerangan
2.5. Sarana / gudang obat Puskesmas Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang

/ tersedia ruang yang cukup untuk bergerak

Instrumen Penilaian Manajemen 9

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat

dalam keadaan baik dan tidak ada yang
bocor

О Jendela mempunyai teralis

О Sarana / Gudang Obat selalu terkunciKunci
dipegang oleh satu orang petugas

О Bebas dari tikus, kecoa, dan tandatanda yang

menunjukkan tikus hidup di dalamnya

2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Tersedia lemari khusus untuk narkotika

О Tersedia
tertentu
lemari es khusus untuk produk

О Obat dikelompokkan dalam jumlah yang

mudah dihitung

О Obat dengan kadaluarsa lebih pendek

disimpan lebih depan dibandingkan dengan
obat yang mempunyai masa kadaluarsa lebih
panjang ( First Expire First Out )

О Untuk obat yang tidak mempunyai masa

kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan
kedatangannya. Yang lebih dahulu datang
disimpan lebih depan dibandingkan dengan
yang datang belakangan (First In First Out)

2.7. Proses distribusi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat

ke sub unit

О Tersedia permohonan permintaan dari

masingmasing sub unit

О Tersedia catatan pengiriman, penerimaan,

pemerikasaan barang oleh sub unit

О Tersedia laporan distribusi kepada Kepala

Puskesmas dari sub unit dengan
menggunakan LPLPO sub unit

О Tersedia sarana repacking

Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar Obat
(Apotik) Puskesmas
2.8. Kegiatan pelayanan obat Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Adanya
obat
buku pencatatan harian pemakaian

О Resep yang dilayani dicatat dan disimpan

sesuai dengan masing-masing kelompok
pasien (umum, Gakin/ Gratis, Askes dan lain-
lain)

О Arsip resep disimpan di tempat khusus

sekurangkurangnya selama 3 (tiga) tahun
2.9. Kelengkapan Resep Obat Ada, ≥10 Ada, 8-9 Ada, 6-7 Ada, 4-5 Ada, 1-3 item tidak ada 8
item item item

О Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya

О Mencantumkan : nama penulis resep
О Mencantumkan : alamat puskesmas
О Mencantumkan : nama obat
О Mencantumkan : cara pakai

Instrumen Penilaian Manajemen 10

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Mencantumkan : Tanda tangan/ paraf

О Mencantumkan : nama pasien
О Mencantumkan : alamat pasien
О Mencantumkan : jenis kelamin
О Mencantumkan : umur/ berat badan
2.10. Proses pelayanan obat Ada, ≥5 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
Item

О Tidak terdapat obat yang telah

disimpan/dikemas dalam wadah yang siap
diberikan kepada pasien

О Tidak mengambil obat dalam bentuk

tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi
menggunakan sendok/spatula

О Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah

obat (petugas kamar obat mengembalikan
kelebihan tablet/kapsul ke dalam wadah dan
ditutup sebelum membuka yang lain )

О Tidak terdapat obat puyer yang dikemas

sebelum ada permintaan resep

О Tidak menyediakan obat antibiotika yang

telah dioplos sebelum permintaan

О Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan

jumlah yang tertulis pada resep
2.11. Cara penyerahan dan pemberian informasi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Petugas kamar obat memanggil pasien

berdasarkan no urut dan menanyakan
kembali nama pasien dan no urut setelah
dipanggil

О Petugas kamar obat memberikan informasi

nama obat, cara pemakaian, manfaat obat,
apa yang dilakukan bila terdapat efek
samping obat

О Petugas kamar obat meminta pasien untuk

mengulang petunjuk yang telah diberikan
kepada pasien

О Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam

kemasan yang berbeda

О Petugas kamar obat memberi etiket dan

label pada kemasan dengan nama pasien,
tanggal, cara pemakaian

2.12 Puskesmas selalu membuat PWS indikator Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
peresepan

О Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus ISPA tidak lebih dari 20 %

О Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus diare tidak lebih dari 20 %

О Presentase penggunaan injeksi untuk kasus

mialgia tidak lebih dari 20 %

О Ratarata jumlah obat yang diresepkan tidak

lebih dari 3 jenis

О Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %

2.13. Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada, 10-11 Ada, 7-9 Ada, 4-6 Ada, 2-3 Ada, 1 item Tidak ada 8
item item item item

О SDM pengelola obat adalah apoteker sesuai

PPSI
О Sosialisasi tentang pelayanan farmasi (PIO)
melalui pertemuan, leaflet, poster dan
spanduk
О Pelayanan Informasi Obat untuk petugas
kesehatan

Instrumen Penilaian Manajemen 11

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Penyuluhan/ promosi kesehatan kepada

masyarakat
О Konseling
О
Visite mandiri dan visite bersama tim medis
О
Pembuatan leaflet, Newslatter, poster obat
О Home care
О Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian hasil
evaluasi
О
PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
О Ada ruangan untuk konseling PIO
III MANAJEMEN KEUANGAN
3.1. Puskesmas mempunyai buku/catatan Item no. 1 Item no. 2 Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5 Tidak ada 10
administrasi keuangan Dokumen
Keuangan

О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
dan sumber anggaran

О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan sumber
anggaran

О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan

О Dokumen retribusi yang lengkap tetapi

dokumen keuangan lainnya tidak lengkap

О Ada dokumen tetapi tidak lengkap

3.2. Membuat catatan bulanan uang masuk- Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
keluar dalam buku kas bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
bulan

3.3. Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
keuangan secara berkala bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
bulan

3.4. Laporan pertanggungjawaban keuangan Membuat Membuat Membuat Tidak Membuat Tidak 10
program Jamkesmas. Laporan keuangan laporan dan laporan laporan membuat laporan membuat
lengkap meliputi Sisa dana tahun lalu; Total Mengisi keuangan keuangan laporan keuangan laporan
dana Ynakes tahun berjalan; Biaya Pelkes yg format dan mengisi dan mengisi keuangan tetapi tdk keuangan
dikeluarkan bulan ini (untuk Yandas & laporan Format Format dan mengisi mengisi dan tidak
persalinan) ; Biaya Pelkes yang telah keuangan pelaporan pelaporan Format format mengisi
dikeluarkan sampai dgn bulan ini (untuk dengan (Tidak (Tidak pelaporan laporan format
Yandas & persalinan) lengkap lengkap lengkap laporan
salah dua-duanya)
satunya)

IV MANAJEMEN KETENAGAAN
4.1. Membuat daftar / catatan kepegawaian Ada, 8 item Ada, 6 – 7 Ada, 4 – 5 Ada, 2 – 3 Ada, 1 item Tidak ada 10
petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) : (no. 1 – 8) item (no 1 – item (no 1 – item (no 1 – (no 1)
Ada dan setiap kolom berisi : 6/7) 4/5) 2/3)

О 1. Seluruh Petugas
О 2. Nomor, Nama, dan NIP
О 3. Pendidikan Terakhir
О 4. Umur
О 5. Pangkat / Golongan
О 6. TMT Pangkat / Golongan
О 7. Jabatan
О 8. Status Perkawinan
О 9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik
Instrumen Penilaian Manajemen 12
 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
4.2. Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian Ada, 9 item Ada, 7 – 8 Ada, 5 – 6 Ada, 3 – 4 Ada, 1 – 2 Tidak ada 8
petugas (semua item dibuktikan dengan (no. 1 – 9) item (no. 1– item (no.1- item (no.1- item (no.1-
arsip) : 7/8) 5/6) 3/4) 1/2)

О 1. Seluruh Petugas
О 2. FC SK Calon Pegawai
О 3. FC SK PNS
О 4. FC SK Terakhir
О 5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
О 6. FC SK Penugasan
О 7. DP3
О 8. Kenaikan Gaji Berkala
О 9. Surat Keterangan Cuti
4.3. Puskesmas membuat Struktur Organisasi Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 8
beserta uraian tugas dan tanggung jawab (no. 1 – 5) (no. 1 – 4) (no. 1 – 3) (no. 1 – 2) (no. 1)
setiap petugas

О 1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas

О 2.yang
Adanya uraian tugas dan tanggung jawab
jelas untuk seluruh petugas

О 3.danJabatan jelas sesuai dengan pendidikan

jenjang karier yang ditetapkan

О 4. Uraian tugas harus realistik dari aspek

teknik

О 5. Uraian tugas harus realistik dari aspek

keterjangkauan sumber daya
4.4. Puskesmas membuat rencana kerja bulanan Ada, 2 item Ada, 2 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 8
dan tahunan bagi setiap petugas sesuai (no. 1 & 2) (no. 1 & 4) (no. 2, 3 & 5) (no. 3 & 4)
dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawab

О 1.petugas
Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh

О 2.petugas
Rencana kerja tahunan bagi seluruh

О 3.petugas
Rencana kerja bulanan ada bagi 50% <100%

О 4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50%

<100 % petugas

О 5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan

hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)

4.5. Puskesmas melakukan pembinaan kepada Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Tidak ada 8
petugas dengan cara penilaian DP3, ke- 4 aspek ke-4 aspek hanya 3 hanya 2 hanya satu
pemberian penghargaan, kesejahteraan tersebut tersebut aspek aspek aspek
petugas, dan pemberian sanksi dan tepat dan tidak tersebut tersebut tersebut
waktu tepat waktu dan tepat dan tepat dan tepat
waktu waktu waktu

О Penilaian DP3
О Pemberian penghargaan
О Kesejahteraan petugas
О Pemberian sanksi
4.6. Puskesmas mempunyai data keadaan, Data Hanya Hanya Hanya Tidak sesuai Tidak ada 8
kebutuhan, Nakes, Non Nakes, PNS, Non lengkap memenuhi 5 memenuhi 3 memenuhi 1 dengan PP3
PNS, dan sesuai PP 32 Tahun1996 / sesuai memenuhi – 6 aspek – 4 aspek – 2 aspek tahun 1996
format rutin Jawa Barat ke 7 aspek

4.7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan Ada, item Ada, item 8
kebutuhan Bidan di Desa no.1 no.2

О Ada dan lengkap dengan data

kepegawaiannya

О Ada tetapi tidak lengkap dengan data

kepegawaiannya

Instrumen Penilaian Manajemen 13

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
4.8. Puskesmas mempunyai daftar pejabat Memenuhi 5 Memenuhi 4 Memenuhi 3 Memenuhi 2 Memenuhi 1 8
fungsional yang disusun aspek aspek aspek aspek aspek

О Perjenis tenaga
О Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai
dengan profesi

О Membuat catatan kegiatan harian, membuat

DUPAK persemester

О DUPAK ditandatangani oleh Kepala

Puskesmas
4.9. Puskesmas mempunyai data sarana Ada, no. 1 Tidak ada, 8
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya

О Ada, nilai 5
О Tidak ada, nilai 0
4.10. Puskesmas mempunyai daftar Institusi Ada, no. 1 Tidak ada, 8
Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya

О Ada
О Tidak ada
V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT
5.1. Membuat PWS per desa / per wilayah : 5 jenis PWS 4 jenis PWS 3jenis PWS 2 jenis PWS 1 Jenis PWS tidak ada 10
PWS

О DPT – HB 1
О Polio 4
О Hepatitis B1 < 7 hari
О Campak
О DO DPTHB1 – Campak
5.2. Menyampaikan hasil analisis dan rencana 12 kali dalam 8 kali dalam 6 kali dalam 4 kali dalam 2 kali dalam tidak / 6
tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi setahun setahun setahun setahun setahun belum
tingkat kecamatan pernah

5.3. Menjalin kemitraan dengan : lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra 1 mitra tidak / 8
instansi program belum
terkait terkait terjalin
kemitraan

О Program terkait (KIA, Promkes, SE)

О Instansi terkait (Diknas, Depag)
О Kepala Desa
О Tokoh masyarakat
5.4. Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial lengkap membuat membuat membuat membuat tidak ada W2 10
wabah melalui : No 1-3 SKD No 1-2 SKD No 1 SKD laporan W2
tanpa
membuat
grafik

О Membuat grafik mingguan.

О Melakukan analisis.
О Membuat rencana berdasarkan no.12.
О Melaksanakan rencana yag dibuat
5.5. Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini lengkap membuat membuat membuat hanya tidak ada 8
faktor risiko (pilih 1 atau lebih penyakit No 1-3 No 1-2 No 1 dokumentas
potensial KLB di Wil. Kerja Puskesmas) i
melalui :

О Pemetaan faktor risiko

О Dokumentasi faktor risiko penyakit
О Ada rencana intervensi faktor risiko
О Ada dokumentasi intervensi faktor risiko

Instrumen Penilaian Manajemen 14

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
TOTAL NILAI 487.00
NILAI RATA - RATA

Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )

Instrumen Penilaian Manajemen 15

 INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI

HASIL
I. UPAYA PROMOSI KESEHATAN 20
1.1. KIP/K (Komunikasi ≥5% 4-4,9% 3-3,9% 2-2,9% 1-1,9% tidak ada 6
Interpersonal dan Konseling) kegiatan KIP/K
1.2. Pelaksanaan Penyuluhan 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 4
Kelompok di dalam gedung
Puskesmas

1.3. Cakupan Pembinaan ≥80% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 4
Pemberdayaan Masyarakat
dilihat melalui Desa Siaga (%)
Desa Siaga Aktif

1.4. Cakupan Penyuluhan Kelompok 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 6
oleh Petugas di Masyarakat

II. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

2.1. Kegiatan Klinik Sanitasi ada, item ada, item ada, item ada, item no.1,2 ada, item no.1 tidak ada item
no.1,2,3,4,5 no.1,2,3,4 no.1,2,3 no.1

О 1. Ada Petugas (Sanitarian)

О 2. Ada ruangan Konseling

О 3. Ada Pencatatan

О 4. Ada data yang dianalisis

О 5. Ada Rencana Tindak Lanjut

2.2. Pengawasan Rumah Sehat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30%
2.3. Cakupan Pengawasan Sarana ≥80% 65%-79% 55%-64% 45%-54% 30%-44% ≤ 30%
Air Bersih
2.4. Pengawasan Jamban ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30%
2.5. Pengawasan Tempat-Tempat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30%
Umum
2.6. Pengawasan Tempat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30%
Pengolahan Makanan
2.7. Pengawasan Industri ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30%
2.8. Pengawasan SPAL Rumah ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30%
Tangga
III. UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB
3.1. Drop out pelayanan ANC (K1– 0 – 2,4 % 2,5– 4,9 % 5 – 7,4 % 7,5 – 10 % > 10 % Tidak ada data
K4)
3.2. Persalinan oleh Tenaga 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 %
Kesehatan
3.3. Pemeriksaan Antenatal sesuai 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 %
Standar (K4)
3.4. Kepatuhan terhadap standar 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 %
Pelayanan Bayi Baru Lahir (K4
Lengkap)

3.5. Akseptor KB MJP Aktif dengan 0 - 0,7 % > 0,7- 1,4 % >1,4 -2,1 % >2,1-2,8% >2,8-<3,5% >3,5%
Komplikasi
IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
4.1. Prosentase Balita yang naik ≥75% 70-74,9% 65-69,9% 60-64,9% <60% tidak ada data
berat badannya (%N/D)
4.2. Prosentase Balita BGM 90-100% 70-89% 50-69% 30-49% 0-29% tidak ada data
diatangani Puskesmas (%BGM)
tiap bulan

V. UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT

5.1. Kepatuhan tatalaksana kasus TB Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1
Paru s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi

О 1. Diagnosa TB orang Dewasa

dengan BTA

О 2. Diagnosas TB Anak dengan

sistem Skoring

О 3. Ada Pendamping Minum

Obat (PMO)

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 16

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL

О 4. Pencatatan Pelaporan Baku

О 5. Pelacakan Penderita Mangkir

О 6. Pemeriksaan Kontak
5.2. Pertugas mengetahui Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1
tatalaksana ISPA Balita s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi

О 1. Klasifikasi ISPA berdasarkan

umur < 2 bulan

О 2. Klasifikasi ISPA berdasarkan

umur 2 bulan s.d. < 5 tahun

О 3. Mengetahui Nafas Cepat Usia

< 2 Bulan; 2 bulan -< 1 tahun

О 4. Mengetahui pengobatan
untuk Pneumonia

О 5. Mengetahui tanda bahaya

untuk anak < 2 tahun

О 6. Mengetahui tanda bahaya

untuk anak 2 bulan - < 5 tahun
5.3. Tatalaksanan Diare sesuai Jika item no. 1-4 Jika item no. 1-3 Jika item no. 1 Jika item no. 1 Jika item no. 3 Tidak
dengan Standar Operasional dilaksanakan dilaksanakan &2 saja saja dilaksanakan
dilaksanakan dilaksnakan

О 1. Berikan Oralit

О 2. Berikan tablet Zine selama 10

hari

О 3. Konseling

О 4. Beri antibiotika selektif

5.4. Suhu lemari es memenuhi Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu tidak ada
syarat (2-8o) dan dicatata 2 kali memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi catatan suhu
dalam sehari (Pencatatan suhu syarat, dicatat 2 syarat, suhu syarat, dicatat 2 syarat, dicatat 1 syarat, catatan
lemari es yang dapat diketahui kali dicatat sehari 1 kali, tetapi tidak kali, tetapi tidak tidak lengkap
dari grafik/ buku suhu lemari es kali lengkap lengkap
pada program immunisasi)

5.5. DO DPTHB1 -Campak ≤ 8% > 8%

5.6. DO DPTHB1 -DPTHB3 ≤ 8% > 8%
5.7. DO DPTHB1 -Polio4 ≤ 8% > 8%
5.8. Universal Child Imunisation ≥80% desa/ 60-70% desa/ ≥ 40-59,9% 40-59,9% desa/ <40% desa/ 0% desa/
kelurahan UCI kelurahan UCI desa/ kelurahan kelurahan UCI kelurahan UCI kelurahan UCI
UCI

5.9. Sistem Kewaspadaan Dini ≥80% W2 60-70% W2 ≥ 40-59,9% W2 40-59,9% W2 <40% W2 0% W2

Mingguan
5.10. Pengendalian KLB Pengendalian < Pengendalian < Pengendalian Pengendalian Tidak ada
24 jam 100% 24 jam - 48 jam 48,1 jam - 1 >1 minggu 100% pengendalian
frequansi KLB 100% frequansi minggu 100% frequansi KLB
atau tidak ada KLB frequansi KLB
KLB

VI. UPAYA PENGOBATAN DAN PENANGANAN KEGAWATDARURATAN

6.1. Peralatan dan kelengkapan di Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
ruang rawat jalan/ BP dan BP
Gigi

О Tersedianya peralatan poliklinik

set

О Alat Habis Pakai

О Peralatan Gawat Darurat

О Peralatan Sterilisator

О Tempat Cuci tangan dengan air

mengalir dan sabun

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 17

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL
6.2. Sistem pencatatan dan Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
pelaporan di ruang rawat jalan
BP

О Tersedia kartu rawat jalan

О Sensus harian penyakit

О Laporan bulanan penyakit

О Kartu inventaris ruangan

О Formulir resep, surat sakit, surat

keterangan sehat
6.3. Pelayanan Petugas di ruang Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
rawat jalan BP

О Pembagian Jadwal petugas

pelayanan

О Tupoksi petugas

О Uraian tugas masing-masing

petugas

О Protap pelayanan

О Terdapat 10 besar penyakit

6.4. Penanggulangan Syok Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
Anaphylaktik di ruang rawat
jalan BP dan BP Gigi

О Ada Protap syok anaphylaktik

О Ada obat-obatan penanganan

syok anaphylaktik dengan
tempat khusus/ tersendiri

О Obat terinci berdasarkan jenis/

macam dan jumlah obat

О Penempatannya mudah untuk

dipergunakan/ terjangkau

6.5. Ratio Penambalan dan ≥1 <1 Tidak ada

Pencabutan Gigi tindakan
6.6. Prosedur petugas pada saat Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
memberikan pelayanan

О Petugas melakukan anamnesa

О Petugas melakukan
pemeriksaan fisik/ penunjang

О Penempatan diagnosa

О Terapi

О Konseling & rujukan bila

diperlukan
6.7. Kelengkapan Prasarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
О Tersedia pemeriksaan kesehatan

О Tersedia alat penunjang

resusitasi

О Tersedia alat habis pakai

О Tersedia lemari khusus &

terkunci untuk menyimpan
obat-obatann penanganan
kasus kegawatdaruratan

О Tersedia tempat cuci tangan

dengan air mengalir dan sabun

6.8. Ketenagaan UGD Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
О Terdapat tenaga dokter,
perawat

О Tenaga kesehatan yang ada

telah dilatih PPGD

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 18

 NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL

О Tenaga kesehatan yang ada

telah terlatih ATLS, ACLS

О Mempunyai jadwal pelayanan

dengan 3 pembagian waktu
6.9. Sarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
О Lokasi terletak di paling depan
dari Puskesnas/ akses mudah

О Mempunyai ruangan tersendiri/

khusus, dengan lantai & dinding
mudah dibersihkan

О Ukuran ruangan cukup

memadai untuk melakukan
kegiatan penanganan kasus
gender

О Pintu/ akses keluar masuk

cukup besar untuk keluar masuk
tempat tidur pasien

6.10. Survey Kepuasan Pelanggan 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 %

TOTAL NILAI
NILAI RATA - RATA

ayanan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG

KELOMPOK
: I / II / III

elayanan Puskesmas dikelompokkan menjadi :

aik = nilai akhir ( > 8,5 )
ang = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
urang = nilai akhir ( < 5,5 )

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 19

Sub Variabel UPAYA KIA & KB

Data
JENIS KEGIATAN Average of CAKUPAN
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 0
Cakupan Kunjungan Bayi 0
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 0
Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 0
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 0
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 0
Cakupan Pelayanan Anak Balita 0
Cakupan Pelayanan Nifas 0
Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 0
Cakupan Peserta KB Aktif 0
Grand Total 0
Average of TARGET
63.42
80.85
85.52
89
80
34.93
90
84
80.44
100
78.816

I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik)
90 Kelompok II (sedang)
80 Kelompok III (kurang)
HASIL
: tingkat pencapaian hasil > 90%
: tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
: tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
58.02 70 4061.40
WAJIB
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
41.63 30 1248.90
PENGEMBANGAN

Cakupan Pelayanan 53.10 Kelompok III (kurang)

II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Manajemen 0.00 Kelompok III (kurang)

III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5

9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Mutu Pelayanan 0.00 Kelompok III (kurang)

IV. HASIL AKHIR :

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%

90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
10 100
Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100 bawah atas bawah atas skala hasil
MANAJEMEN 0.00 0.00 0.00 0.00 5.40 0 80 - 0
MUTU PELAYANAN 0.00 0.00 0.00 0.00 5.40 0 80 - 0

NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 53.10 0.4138
MANAJEMEN 0.00 4.1379
MUTU PELAYANAN 0.00 84.138

HASIL AKHIR : 17.70 Kelompok III (kurang)

Sub No.
Variabel
Variabel JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET KINERJA
UPAYA Cakupan
1 KES.
PROMOSI
WAJIBKomunikasi Interpersonal dan Konseling
KESEHATAN - - - 5.00 -
(KIP/K)
UPAYA Cakupan
2 KES.
PROMOSI
WAJIBPenyuluhan kelompok oleh petugas di
KESEHATAN - - - 100.00 -
dalam gedung Puskesmas
UPAYA
3 KES.
PROMOSI
Cakupan
WAJIBKESEHATAN
Institusi Kesehatan ber-PHBS - - - 100.00 -
UPAYA
4 KES.
PROMOSI
Cakupan
WAJIBKESEHATAN
Pengkajian dan Pembinaan PHBS di - - - - -
Tatanan Rumah Tangga
UPAYA
5 KES.
PROMOSI
Cakupan
WAJIBKESEHATAN
Pemberdayaan Masyarakat melalui #REF! #REF! - 65.00 -
Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di Masyarakat

UPAYA
6 KES.
PROMOSI
Cakupan
WAJIBKESEHATAN
Pembinaan UKBM dilihat melalui - - - 100.00 -
persentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri
UPAYA
7 KES.
PROMOSI
Cakupan
WAJIBKESEHATAN
Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat - - - 65.00 -
dilihat melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif
(untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)

UPAYA
8 KES.
PROMOSI
Cakupan
WAJIB KESEHATAN
Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalu - - - 60.00 -
1 KES.
UPAYA Cakupan
WAJIBPengawasan
KESEHATAN Rumah Sehat
LINGKUNGAN - - - 75.00 -
2 Cakupan
UPAYA KES.
KESEHATAN Pengawasan
WAJIB LINGKUNGANSarana Air Bersih - - - 80.00 -
3 KES.
UPAYA Cakupan
WAJIBPengawasan
KESEHATAN Jamban
LINGKUNGAN - - - 75.00 -
4 KES.
UPAYA Cakupan
WAJIBpengawasan
KESEHATAN SPAL
LINGKUNGAN - - - 80.00 -
5 KES.
UPAYA Cakupan
WAJIBPengawasan
KESEHATAN Tempat-Tempat Umum
LINGKUNGAN - - - 75.00 -
(TTU)
6 KES.
UPAYA Cakupan
WAJIBPengawasan
KESEHATAN Tempat Pengolahan
LINGKUNGAN - - - 75.00 -
Makanan (TPM)
7 KES.
UPAYA Cakupan
WAJIBPengawasan
KESEHATAN LINGKUNGAN Industri - - - 75.00 -
8 KES.
UPAYA Cakupan
WAJIBKegiatan
KESEHATAN Klinik Sanitasi
LINGKUNGAN - - - 25.00 -
UPAYA
1 KES.
KIA
Cakupan
&WAJIB
KB Kunjungan Ibu Hamil K4 - - - 94.00 -
UPAYA
2 KES.
KIA
Cakupan
&WAJIB
KB Pertolongan Persalinan oleh Tenaga - - - 88.00 -
Kesehatan
UPAYA
3 KES.
KIA
Cakupan
&WAJIB
KB Komplikasi Kebidanan yang ditangani - - - 90.00 -

UPAYA
4 KES.
KIA
Cakupan
&WAJIB
KB Pelayanan Nifas - - - 93.00 -
UPAYA
5 KES.
KIA
Cakupan
&WAJIB
KB Kunjungan Neonatus 1 (KN1) - - - 85.00 -
UPAYA
6 KES.
KIA
Cakupan
&WAJIB
KB Kunjungan Neonatus Lengkap (KN - - - 93.00 -
Lengkap)
UPAYA
7 KES.
KIA
Cakupan
&WAJIB
KB Neonatus dengan Komplikasi yang - - - 90.00 -
ditangani
UPAYA
8 KES.
KIA
Cakupan
&WAJIB
KB Kunjungan Bayi - - - 90.00 -
UPAYA
9 KES.
KIA
Cakupan
&WAJIB
KB Pelayanan Anak Balita - - - 96.00 -
UPAYA
10 KES.
KIA
Cakupan
&WAJIB
KB Peserta KB Aktif - - - 81.00 -
UPAYA
1 KES.
PERBAIKAN
Cakupan
WAJIBKeluarga
GIZI MASYARAKAT
Sadar Gizi - - - 100.00 -
UPAYA
2 KES.
PERBAIKAN
Cakupan
WAJIBBalita
GIZIDitimbang
MASYARAKAT
(D/S) - - - 80.00 -
UPAYA
3 KES.
PERBAIKAN
Cakupan
WAJIBDistribusi
GIZI MASYARAKAT
Kapsul Vitamin A bagi Bayi - - - 100.00 -
(6-11 bulan)
UPAYA
4 KES.
PERBAIKAN
Cakupan
WAJIBDistribusi
GIZI MASYARAKAT
Kapsul Vitamin A Bagi Anak - - - 90.00 -
Balita (12-59 bulan)
UPAYA
5 KES.
PERBAIKAN
Cakupan
WAJIBDistribusi
GIZI MASYARAKAT
Kapsul Vitamin A bagi Ibu - - - 100.00 -
Nifas
UPAYA
6 KES.
PERBAIKAN
Cakupan
WAJIBDistribusi
GIZI MASYARAKAT
Tablet Fe 90 tablet pada ibu - - - 90.00 -
hamil
UPAYA
7 KES.
PERBAIKAN
Cakupan
WAJIBDistribusi
GIZI MASYARAKAT
MP- ASI Baduta Gakin - - - 100.00 -
UPAYA
8 KES.
PERBAIKAN
Cakupan
WAJIBbalita
GIZI
gizi
MASYARAKAT
buruk mendapat perawatan - - - 100.00 -
UPAYA
9 KES.
PERBAIKAN
Cakupan
WAJIBASIGIZI
Eksklusif
MASYARAKAT - - - 90.00 -
UPAYA
1 KES.
PENCEGAHAN
Cakupan
WAJIBBCG & P2M - - - 98.00 -
UPAYA
2 KES.
PENCEGAHAN
Cakupan
WAJIBDPTHB & P2M
1 - - - 98.00 -
UPAYA
3 KES.
PENCEGAHAN
Cakupan
WAJIBDPTHB & P2M
3 - - - 90.00 -
UPAYA
4 KES.
PENCEGAHAN
Cakupan
WAJIBPolio &4 P2M - - - 90.00 -
UPAYA
5 KES.
PENCEGAHAN
Cakupan
WAJIBCampak & P2M - - - 90.00 -
6 KES.
UPAYA Cakupan
WAJIBBIAS &
PENCEGAHAN DTP2M - - - 95.00 -
7 Cakupan
UPAYA KES.
PENCEGAHAN
WAJIB BIAS TTP2M
& - - - 95.00 -
8 KES.
UPAYA Cakupan
WAJIBBIAS &
PENCEGAHAN Campak
P2M - - - 95.00 -
9 KES.
UPAYA Cakupan
WAJIBPelayanan
PENCEGAHAN & P2M Imunisasi Ibu Hamil TT2+ - - - 90.00 -
10 KES.
UPAYA Cakupan
WAJIBDesa/&Kelurahan
PENCEGAHAN P2M Universal Child - - - 100.00 -
Immunization (UCI)
11 KES.
UPAYA Cakupan
WAJIBSistem
PENCEGAHAN & Kewaspadaan
P2M Dini - - - 90.00 -
12 KES.
UPAYA Cakupan
WAJIBSurveilans
PENCEGAHAN & P2M Terpadu Penyakit - - - 100.00 -
13 KES.
UPAYA Cakupan
WAJIBPengendalian
PENCEGAHAN & P2M KLB - - - 100.00 -
UPAYA
14 KES.
PENCEGAHAN
Cakupan
WAJIBPenderita
& P2MPeneumonia Balita - - - 86.00 -
UPAYA
15 KES.
PENCEGAHAN
Cakupan
WAJIBPenemuan
& P2M Pasien baru TB BTA Positif 55 55 100.00 80.00 125.00

UPAYA
16 KES.
PENCEGAHAN
Cakupan
WAJIBKesembuhan
& P2M Pasien TB BTA Positif 55 55 100.00 85.00 125.00
UPAYA
17 KES.
PENCEGAHAN
Cakupan
WAJIBPenderita
& P2M DBD yang ditangani - - - 100.00 -
UPAYA
18 KES.
PENCEGAHAN
Cakupan
WAJIBPenemuan
& P2M Penderita Diare 2,116 2,251 106.30 75.00 126.00
UPAYA
1 KES.
PENGOBATAN
Kunjungan
WAJIB Rawat Jalan - - - 100.00 -
UPAYA
2 KES.
PENGOBATAN
Kunjungan
WAJIB Rawat Jalan Gigi - - - 100.00 -
UPAYA
3 KES.
PENGOBATAN
WAJIBjumlah seluruh Pemeriksaan
Cakupan - - - 20.00 -
Laboratorium Puskesmas
UPAYA
4 KES.
PENGOBATAN
Cakupan
WAJIBJumlah Pemeriksaan Laboratorium yang - - - 10.00 -
dirujuk
Cakupan
UPAYA KES.
KESEHATAN Sekolah
PENGEMB. (SD/MI/ sederajat) yang
SEKOLAH
1 melaksanakan penjaringan Kesehatan - - - 100.00 -
1 KES.
UPAYA Cakupan
KESEHATAN Pembinaan
PENGEMB.OLAH RAGAKelompok Olahraga - - - 100.00 -
1 KES.
UPAYA Cakupan
PERAWATAN Keluarga
PENGEMB. Dibina (Keluarga Rawan)
KES. MASY. - - - 100.00 -
1 KES.
UPAYA Cakupan
PERAWATAN Keluarga
PENGEMB. Dibina (Keluarga Rawan)
KES. MASY. - - - 100.00 -
2 Cakupan
UPAYA KES.
PERAWATAN Keluarga
PENGEMB. Rawan Selesai Dibina
KES. MASY. - - - 100.00 -
3 KES.
UPAYA Cakupan
KESEHATAN Keluarga
PENGEMB.KERJAMandiri III - - - 100.00 -
UPAYA KES.
KESEHATAN
PENGEMB.KERJA
Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK)
2 - - - 100.00 -
dan Panyakit Akibat Hubungan Kerja (AHK)

UPAYA KES. PENGEMB.

GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat - - - 60.00 -
2 KES.
UPAYA Cakupan Pembinaan
MULUT Kesehatan Gigi di TK
PENGEMB.
GIGI & - - - 80.00 -
Cakupan
UPAYA KES. Pembinaan
MULUT Kesehatan Gigi dan Mulut di
PENGEMB.
GIGI &
3 - - - 80.00 -
SD/ MI
Cakupan
UPAYA KES. Pemeriksaan
MULUT Kesehatan Gigi dan Mulut
PENGEMB.
GIGI &
4 - - - 80.00 -
Siswa TK
Cakupan
UPAYA KES. Pemeriksaan
MULUT Kesehatan Gigi dan Mulut
PENGEMB.
GIGI &
5 - - - 80.00 -
Siswa SD
Cakupan
UPAYA KES. Penanganan
MULUT Siswa TK yang
PENGEMB.
GIGI &
6 - - - 100.00 -
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
Cakupan
UPAYA KES. Penanganan
MULUT Siswa SD yang
PENGEMB.
GIGI &
7 - - - 100.00 -
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
1 KES.
UPAYA Cakupan
KESEHATAN Deteksi
JIWADini Gangguan Kesehatan Jiwa
PENGEMB.
- - - 100.00 -
2 KES.
UPAYA Cakupan
KESEHATAN Penanganan
PENGEMB.JIWA Pasien Terdeteksi
Gangguan Kesehatan Jiwa - - - 100.00 -
1 KES.
UPAYA Cakupan
KESEHATAN Skrining
PENGEMB. INDRA Kelainan/ gangguan refraksi
pada anak sekolah - - - 80.00 -
2 KES.
UPAYA Cakupan
KESEHATAN Penanganan
PENGEMB.INDRA kasus kelaianan refraksi - - - 100.00 -
3 KES.
UPAYA Cakupan
KESEHATAN skrining
PENGEMB.INDRA katarak - - - 100.00 -
4 Cakupan
UPAYA KES.
KESEHATAN Penanganan
PENGEMB.INDRA Penyakit Katarak - - - 100.00 -
 5 KES.
UPAYA Cakupan
KESEHATAN rujukan
PENGEMB. INDRAgangguan penglihatan pada
kasus Diabetes Militus ke RS - - - 100.00 -
6 KES.
UPAYA Cakupan
KESEHATAN Kegiatan
PENGEMB.INDRAPenjaringan Penemuan Kasus
Gangguan Pendengaran di SD/MI - - - 80.00 -
7 KES.
UPAYA Cakupan
KESEHATAN Kasus
PENGEMB. Gangguan Pendengaran di SD/MI
INDRA
yang ditangani - - - 100.00 -
1 KES.
UPAYA Cakupan
KESEHATAN Pelayanan
PENGEMB. Kesehatan Usia Lanjut
USIA LANJUT - - - 70.00 -
Cakupan
UPAYA KES.
KESEHATAN Pembinaan
PENGEMB. Usia Lanjut pada Kelompok
USIA LANJUT
2 - - - 100.00 -
Usia lanjut
Cakupan
UPAYA KES.
KESEHATAN Pembinaan
PENGEMB. Upaya Kesehatan Tradisional
TRADISIONAL
1 - - - 13.00 -
(Kestrad)
UPAYA KES.
KESEHATAN
PENGEMB. TRADISIONAL
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin - - - 100.00 -
Cakupan
UPAYA KES.
KESEHATAN Pembinaaan
PENGEMB. Kelompok Taman Obat
TRADISIONAL
3 - - - 100.00 -
Keluarga (TOGA)
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

II. Kategori Nilai Manajemen /Mutu

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5
 Batas Kurang
Batas Cukup

Nilai Bawah
Nilai atas

Selisih

Selisih

Selisih
100 10 90 10 80 80 0

10 1.6 8.4 3 5.4 5.4 0

c
9,7-8,4 x
Contoh (Klp a) 9.7 selisih ---------- = ----------
10-8,4 100-90

1.3
x = ---------- x 10
1.6

x = 8.125

Jadi Konversi 9,7 = 90+8,125=98,125 98.125

6,8-5,4 x
Contoh (Klp b) 6.8 selisih ---------- = ----------
8,4-5,4 90-80

1.4
x = ---------- x 10
3

x = 4.666667

Jadi Konversi 6,8 adalah 4,67+80=84,67 84.66667

4,4-0 x
Contoh (Klp b) 4.4 selisih ---------- = ----------
5,4-0 80-0
 4.4
x = ---------- x 80
5.4

x = 65.18519

Jadi Konversi 4,4 adalah 65,1852+0=65,18 65.18519

10.53