TUGAS FARMAKOTERAPI

“GANGGUAN TULANG DAN SENDI”

Diajukan untuk memenuhi tugas kelompok
Mata kuliah FARMAKOTERAPI

Disusun Oleh:

IRMA ANGGRAINI NIM : 01017083

MUSYARROFATUL AMALIA NIM : 01017115
NELIANA NIM : 01017120
SEKAR AYU DESTIANI NIM : 01017163

SEKOLAH TINGGI FARMASI YPIB CIREBON

Jln. Perjuangan-Kesambi-Kota Cirebon-Jawa Barat 45131
TAHUN 2019/2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan hidayah, taufik,
dan inayahnya kepada kita semua. Sehingga kami bisa menjalani kehidupan ini sesuai
dengan ridhonya. Syukur Alhamdulillah kami dapat menyelesaikan makalah ini
sesuai dengan rencana. Makalah ini kami beri judul ”GANGGUAN TULANG DAN
SENDI” dengan tujuan untuk mengetahui bagaimanakah sebenarnya” GANGGUAN
TULANG DAN SENDI”.

Sholawat serta salam semoga tetap tercurahkan kepada junjungan kita Nabi
Muhammad SAW. Karena beliau adalah salah satu figur umat yang mampu
memberikan syafa’at kelak di hari kiamat. Selanjutnya kami mengucapkan banyak
terima kasih kepada Ibu Pandanwangi,MM,APT selaku dosen pengampu Mata Kuliah
Farmakoterapi, yang telah membimbing kami. Dan kepada semua pihak yang
terlibat dalam pembuatan makalah ini hingga selesai.

Kami mohon maaf yang sebesar-besarnya apabila dalam penulisan makalah

ini terdapat banyak kesalahan didalamnya. Kami mengharapkan saran dan kritik yang
membangun demi tercapainya kesempurnaan makalah selanjutnya.

Cirebon, 24 September 2019

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................ i

DAFTAR ISI ...................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Rumusan Masalah ..............................................................................

1.2 Tujuan Masalah .................................................................................

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Asam Urat dan Hiperurisemia ............................................................

2.2 Osteoartritis.........................................................................................

2.3 Osteoporosis .......................................................................................

2.4 Radang Sendi .....................................................................................

3
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 RUMUSAN MASALAH

1. Apa yang dimaksud dengan gout dan hiperurisemia?
2. Apa yang dimaksud dengan osteoartritis?
3. Apa yang dimaksud dengan osteophorosis?
4. Apa yang dimaksud dengan rheumatic arthritis?

1.2 TUJUAN
2. Untuk mengetahui tentang gout dan hiperurisemia
3. Untuk mengetahui tentang osteoartritis
4. Untuk mengetahui tentang osteophorosis
5. Untuk mengetahui tentang rheumatic arthritis

4
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1Pengertian Gout dan Hiperurisemia

Gout menggambarkan penyakit meliputi hiperurisemia. serangan
kambuhnya adalah artritis akut yang berkaitan dengan kristal mononatrium urat
(MSU) dalam leukosit yang terdapat pada cairan sinovium, deposit kristal
Mononatrium Urat (MSU) dalam jaringan sekitar sendi (tophi), penyakit ginjeksial
interstisial, dan nefrolitiasis asam urat.

2.1.2 PATOFISIOLOGI
 Pada manusia, Asam urat merupakan produk akhir dari degradasi
purin. Akumulasi yang berlebih ini dapat disebabkan oleh
overproduksi dan penurunan eskresi.
 Purin yang menghasilkan asam urat dapat berasal dari tiga sumber,
yaitu purin dari makanan , konversi asam nukleat jaringan menjadi
nukleotida purin dan sintesis de novo dari basa purin.
 Produksi asam urat yang berlebihan dapat disebabkan oleh
kelainan pada sistem enzim yang mengatur metabolisme purin
(misalnya, peningkatan aktivitas fosforibosil pirofosfat [PRPP]
synthetase atau defisiensi hipoksantin-guanin fosforibosil
transferase [HGPRT]).
 Asam urat dapat diproduksi berlebih sebagai konsekuensi karena
peningkatan pemecahan asam nukleat jaringan, seperti halnya
terjadi pada penyakit mieloproliferatif dan limfoproliferatif. Obat
sitotoksik dapat menyebabkan produksi asam urat berlebih karena
lisis dan kerusakan materi seluler.
 Purin diet tidak signifikan dalam generasi hiperurisemia tanpa
gangguan metabolisme purin atau eliminasi.

5
 Dua pertiga asam urat yang diproduksi setiap hari diekskresikan
dalam urin. Sisanya dihilangkan melalui saluran gastrointestinal
(GI) setelah degradasi oleh bakteri kolon. Penurunan ekskresi urin
ke tingkat di bawah tingkat produksi menyebabkan hyperuricemia
dan peningkatan jumlah natrium urat.
 Obat-obatan yang menurunkan bersihan dari ginjeksial asam urat
melalui modifikasi beban yang disaring atau salah satu transport
tubulus diantaranya diuretik, asam nikotinat, asam salisilat (<2 g /
hari), etanol, pirazinamid, levodopa, etambutol, siklosporin, dan
obat sitotoksik.
 Endapan kristal urat dalam cairan sinovial menghasilkan
peradangan, vasodilatasi, peningkatan permeabilitas pembuluh
darah, aktivasi komplemen, dan aktivitas kemotaksis untuk
leukosit polimorfonuklear. Fagositosis kristal urat oleh leukosit
menghasilkan lisis sel yang cepat dan melepaskan enzim
proteolitik ke dalam sitoplasma. Reaksi inflamasi yang terjadi
selanjutnya menyebabkan nyeri sendi yang hebat, eritema,
kehangatan, dan pembengkakan.
 Nefrolitiasis asam urat terjadi pada 10% hingga 25% pasien
dengan gout. Faktor yang membuat individu cenderung menderita
nefrolitiasis meliputi eskresi asam urat berlebih melalui urin, urin
yang asam, dan konsentrasi urin yang sangat tinggi atau pekat.
 Pada nefropati asam urat akut, gagal ginjal akut terjadi karena
penyumbatan aliran urin akibat pengendapan kristal asam urat
pada saluran pengumpul dan ureter. Nefropati urat kronis
disebabkan oleh deposisi kristal urat jangka panjang dalam
parenkim ginjal.
 Tophi (deposit urat) merupakan hal yang tidak biasa pada individu
dengan pirai dan merupakan komplikasi hiperurisemia yang
lambat. Tempat deposit urat yang paling umum pada pasien
dengan pirai akut kambuhan adalah pangkal ibu jari kaki, heliks

6
 telinga, tonjolan tulang dan siku , tendon achilles, lutut,
pergelangan tangan, dan tangan.
2.1.3 PRESENTASI KLINIS
 Serangan gout akut ditandai dengan timbulnya rasa sakit yang luar
biasa, pembengkakan, dan peradangan. Serangan ini pada awalnya
khas monoarticular, paling sering mempengaruhi bagian dorsal
kaki , perhelangan kakai, tumit , lutut, pergelangan tangan, kaki
dan siku. Serangan biasanya dimulai pada malam hari, dengan
pasien terbangun dari tidurnya dengan rasa sakit yang luar biasa.
Sendi mengalami kemerahan eritamentosus, hangat, dan
membengkak. Demam dan leukositosis sering terjadi. Serangan
yang tidak diobati dapat berlangsung selama 3 hingga 14 hari
sebelum penyembuhan spontan.
 Meskipun Serangan akut dapat terjadi tanpa provokasi yang jelas,
serangan dapat ditimbulkan oleh stres, trauma, konsumsi alkohol,
infeksi, operasi, penurunan kadar asam urat, serum yang cepat
akibat mengonsumsi obat penurun asam urat, dan konsumsi obat
yang diketahui meningkatkan konsentrasi asam urat serum.

2.1.4 DIAGNOSA
 Diagnosis definitif membutuhkan aspirasi cairan sinovial dari
sendi yang terkena dan identifikasi kristal intraseluler MSU
monohidrat dalam leukosit cairan sinovial.
 Ketika aspirasi sendi tidak memungkinkan, diagnosis dugaan
didasarkan pada adanya tanda-tanda dan gejala yang khas, serta
respons terhadap pengobatan.
2.1.5 PENGOBATAN
 Tujuan Pengobatan: Menghentikan serangan akut, mencegah
serangan berulang, dan komplikasi pra ventilasi yang terkait
dengan deposisi kronis kristal urat dalam jaringan.

7
2.1.6 TERAPI NONFARMAKOLOGIS

 Aplikasi es lokal adalah pengobatan tambahan yang paling efektif.

Suplemen makanan (misalnya, biji rami, akar seledri) tidak
dianjurkan.

2.1.7 TERAPI FARMAKOLOGIS

 Sebagian besar pasien dapat diobati dengan sukses dengan obat

antiinflamasi nonsteroid (NSAID), kortikosteroid, atau colchicine.

2.1.8 NSAID

 NSAID memiliki khasiat yang sangat baik dan toksisitas minimal

dengan penggunaan jangka pendek. Indometasin, naproksen, dan
sulindac memiliki persetujuan Food and Drug Administration
(FDA) untuk gout, tetapi yang lain cenderung efektif (Tabel 1–1).
 Mulai terapi dalam 24 jam setelah serangan dan lanjutkan hingga
resolusi sempurna (biasanya 5-8 hari). Tapering dapat
dipertimbangkan setelah resolusi, terutama jika tawaran kador
seperti insufisiensi hati atau ginjal membuat terapi jangka panjang
tidak diinginkan.
 Efek samping yang paling umum melibatkan saluran GI (gastritis,
perdarahan, perforasi), ginjal (nekrosis papiler ginjal, penurunan
klirens kreatinin [CLcr]), sistem kardiovaskular (peningkatan
tekanan darah, retensi natrium dan cairan), dan sistem saraf pusat
(SSP) ) (gangguan fungsi kognitif, sakit kepala, pusing).
 Inhibitor selektif siklooksigenase-2 (COX-2) (misalnya, celecoxib)
dapat menjadi pilihan bagi pasien yang tidak dapat menggunakan
NSAID non-selektif, tetapi rasio risiko terhadap manfaat pada gout
akut tidak jelas, dan risiko kardiovaskular harus dipertimbangkan.

2.1.9 KORTIKOSTEROID

8
  Kemanjuran kortikosteroid setara dengan NSAID; mereka dapat
digunakan secara sistemik atau dengan injeksi intra-artikular (IA).
Terapi sistemik diperlukan jika serangan bersifat polyarticular.

Intensitas nyeri

Lakukan Monoterapi: a
Mulai Terapi Kombinasi: c
• NSAIDa
• Kolkisin + NSAID
• Colchicinea, e
• Kolkisin + Kortikosteroid oral
• Kortikosteroida sistemik
• NSAID + Kortikosteroid intraartikular

• Kolkisin + Kortikosteroid intraartikular

• Kortikosteroid oral + Kortikosteroid intraartikular

Hasil Pengobatan

• Hasil Perawatan
Kortikosteroid
Beralih ke Monoterapi Alternatif oral +
Kortikosteroid
intraartikular

Cegah Serangan Berulang

Terapi Off-Label dalam
• Merekomendasikan modifikasi diet untuk
Pembangunan
mencegah hyperuricemiab • Terapi Penghambat Interleukin-1
• Ajarkan pasien tentang peran uric
kelebihan asam dalam serangan gout
• Kembangkan rencana bagi pasien untuk segera
melakukan selftreatsetiap serangan di masa depan
• Lakukan terapi penurun urat jika diindikasikan
(lihat Buku Teks Gambar 74-6 untuk perincian lebih
lanjut tentangterapi penurun urat) kelebihan asam
dalam serangan gout Kembangkan rencana bagi pasien
untuk segera melakukan selftreat setiap serangan di
masa depan
• Lakukan terapi penurun urat jika diindikasikan (lihat
Buku Teks Gambar 74-6 untuk perincian lebih lanjut
tentang terapi penurun urat)

9
TABEL 1–1 Regimen Dosis untuk Obat Antiinflamasi Nonsteroid Oral untuk
Perawatan Gout Akut

Nama Generik Dosis Awal Rentang Biasa

Etodolac 300 mg dua kali sehari 300-500 mg dua kali

sehari

Fenoprofen 400 mg tiga kali sehari 400-600 mg tiga hingga

empat kali sehari

Ibuprofen 400 mg tiga kali sehari 400-800 mg tiga hingga

empat kali sehari

Indometasin 50 mg tiga kali sehari 50 mg tiga kali sehari

pada awalnya

sampai rasa sakit dapat

ditoleransi dengan cepat

kurangi hingga penuh

penghentian

Ketoprofen 75 mg tiga kali sehari atau 50-75 mg tiga hingga

50 mg empat kali sehari empat kali sehari

10
Naproxen 750 mg diikuti oleh 250 -
mg setiap -

8 jam sampai serangan

mereda

Piroxicam 20 mg sekali sehari atau -

10 mg dua kali -

harian

Sulindac 150 mg dua kali sehari 150-200 mg dua kali

sehari selama 7-10

hari

Celecoxib 800 mg diikuti oleh 400 -

mg on -

hari 1, lalu 400 mg dua

kali sehari

untuk 1 minggu

 Strategi pemberian dosis oral prednisone atau prednisolon: (1) 0,5 mg / kg

setiap hari selama 5 hingga 10 hari diikuti dengan penghentian mendadak;
atau (2) 0,5 mg / kg setiap hari selama 2 hingga 5 hari diikuti dengan
pengurangan selama 7 hingga 10 hari. Tapering sering digunakan untuk
mengurangi risiko hipotetis serangan rebound setelah penghentian steroid.

11
  Paket dosis metilprednisolon adalah rejimen 6 hari dimulai dengan 24 mg
pada hari 1 dan menurun sebesar 4 mg setiap hari.
 Triamcinolone acetonide 20-40 mg yang diberikan dengan injeksi IA
dapat digunakan jika gout terbatas pada satu atau dua sendi.
Kortikosteroid IA umumnya harus digunakan dengan NSAID oral,
colchicine, atau terapi kortikosteroid.
 Methylprednisolone (kortikosteroid kerja lama) yang diberikan oleh
injeksi intramuskular tunggal (IM) diikuti dengan terapi kortikosteroid
oral adalah pendekatan lain yang masuk akal. Atau, monoterapi
kortikosteroid IM dapat dipertimbangkan pada pasien dengan beberapa
sendi yang terkena yang tidak dapat mengambil terapi oral.
 Penggunaan kortikosteroid jangka pendek umumnya ditoleransi dengan
baik. Gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan diabetes, masalah GI,
gangguan perdarahan, penyakit kardiovaskular, dan gangguan psikis.
Hindari penggunaan jangka panjang karena risiko osteoporosis,
penekanan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal, katarak, dan pengondisian
otot.
 Gel adrenocorticotropic hormone (ACTH) 40 hingga 80 USP unit dapat
diberikan IM setiap 6 hingga 8 jam selama 2 atau 3 hari dan kemudian
dihentikan. Batasi penggunaan untuk pasien dengan kontraindikasi untuk
terapi lini pertama (misalnya gagal jantung, gagal ginjal kronis, riwayat
perdarahan GI) atau pasien yang tidak dapat minum obat oral.

2.1.10 OLKISIN
 Colchicine sangat efektif dalam meredakan serangan gout akut;
ketika dimulai dalam 24 jam pertama, sekitar dua pertiga pasien
merespons dalam beberapa jam. Gunakan hanya dalam waktu 36
jam setelah serangan karena kemungkinan keberhasilan berkurang
secara substansial jika pengobatan ditunda.
 Kolkisin menyebabkan efek samping GI yang tergantung dosis
(mual, muntah, dan diare). Efek non-GI termasuk neutropenia dan

12
 neuromiopati aksonal, yang mungkin menjadi lebih buruk pada
pasien yang menggunakan obat miopatik lainnya (misalnya, statin)
atau dalam insufisiensi ginjal. Jangan gunakan bersamaan dengan
P-glikoprotein atau penghambat CYP450 3A4 yang kuat
(misalnya, klaritromisin) karena berkurangnya ekskresi bilier dapat
menyebabkan peningkatan kadar colchicine plasma dan toksisitas.
Gunakan dengan hati-hati pada insufisiensi ginjal atau hati.
 Colcrys adalah produk colchicine yang disetujui FDA yang
tersedia dalam 0,6 mg tablet oral. Dosis yang disarankan adalah
1,2 mg (dua tablet) pada awalnya, diikuti oleh 0,6 mg (satu tablet)
1 jam kemudian. Meskipun bukan rejimen yang disetujui FDA,
pedoman perawatan asam urat American College of Rheumatology
(ACR) menyarankan bahwa colchicine 0,6 mg sekali atau dua kali
sehari dapat dimulai 12 jam setelah dosis awal 1,2 mg dan
dilanjutkan sampai serangannya sembuh.

2.1.11 HIPURURISEMIA DALAM GOUT

 Serangan gout berulang dapat dicegah dengan mempertahankan

kadar asam urat yang rendah,konsentrasi urat yang lebih besar dari
7,0 mg/dL adalah tidak normal dan berkaitan dengan peningkatan
resiko untuk pirai. tetapi kepatuhan dengan terapi nonfarmakologis
dan farmakologis buruk.

2.1.12 TERAPI NONFARMAKOLOGIS

 Pendidikan pasien harus membahas sifat berulang dari gout dan

tujuan dari setiap gaya hidup / modifikasi diet dan pengobatan.
 Promosikan penurunan berat badan melalui pembatasan kalori dan
olahraga pada semua pasien untuk meningkatkan ekskresi urat
ginjal.
 Pembatasan alkohol penting karena konsumsi berkorelasi dengan
serangan gout. Pedoman ACR merekomendasikan pembatasan

13
 penggunaan alkohol pada semua pasien gout dan menghindari
alkohol selama periode serangan gout yang sering dan pada pasien
dengan gout lanjut di bawah kontrol yang buruk.
 Rekomendasi diet termasuk membatasi konsumsi sirup jagung
fruktosa tinggi dan makanan kaya purin (daging organ dan
beberapa makanan laut) dan mendorong konsumsi sayuran dan
produk susu rendah lemak.
 Mengevaluasi daftar obat untuk obat-obatan yang mungkin tidak
perlu yang dapat meningkatkan kadar asam urat. Gout belum tentu
merupakan kontraindikasi untuk penggunaan diuretik thiazide pada
pasien hipertensi. Aspirin dosis rendah untuk pencegahan
kardiovaskular harus dilanjutkan pada pasien dengan gout karena
aspirin memiliki efek yang dapat diabaikan pada peningkatan asam
urat serum.

2.1.13 TERAPI FARMAKOLOGIS (GBR. 1-2)

 Setelah serangan pertama gout akut, farmakoterapi profilaksis

direkomendasikan jika pasien mengalami dua atau lebih serangan
per tahun, bahkan jika serum asam urat normal atau hanya sedikit
meningkat. Indikasi lain termasuk adanya tophi, penyakit ginjal
kronis, atau riwayat urolitiasis.
 Terapi penurun urat dapat dimulai selama serangan akut jika
profilaksis anti-inflamasi telah dimulai.
 Tujuan terapi penurun urat adalah untuk mencapai dan
mempertahankan asam urat serum kurang dari 6 mg / dL (357
µmol / L), dan lebih disukai kurang dari 5 mg / dL (297 µmol / L)
jika tanda dan gejala asam urat menetap.
 Penurun urat harus diresepkan untuk penggunaan jangka panjang.
Serum urat dapat dikurangi dengan menurunkan sintesis asam urat

14
 (xanthine oxidase inhibitor) atau dengan meningkatkan ekskresi
asam urat ginjal (urikosurik).
 Terapkan pendekatan langkah-bijaksana untuk hiperurisemia (lihat
Gambar. 1-2). Xanthine oxidase inhibitor direkomendasikan
sebagai terapi lini pertama; probenecid agen urikosurik
direkomendasikan sebagai terapi alternatif pada pasien dengan
kontraindikasi atau intoleransi terhadap inhibitor xanthine
oksidase. Dalam kasus refraktori, terapi kombinasi dengan
xanthine oksidase inhibitor plus obat dengan sifat urikosurik
(probenecid, losartan, atau fenofibrate) disarankan. Pegloticase
dapat digunakan dalam kasus yang parah di mana pasien tidak
dapat mentolerir atau tidak menanggapi terapi lain.

2.1. 14 INHIBITOR XANTHINE OXIDASE

 Inhibitor xanthine oksidase mengurangi asam urat dengan

mengganggu konversi hipoksan thine menjadi xanthine dan
xanthine menjadi asam urat. Karena mereka efektif dalam produksi
berlebih maupun kurang asam urat, mereka adalah agen yang
paling banyak diresepkan untuk pencegahan jangka panjang
serangan gout berulang.
 Allopurinol menurunkan kadar asam urat dengan cara yang
tergantung dosis. Pedoman ACR merekomendasikan dosis awal
tidak lebih dari 100 mg setiap hari dan kemudian secara bertahap
titrasi setiap 2 hingga 5 minggu hingga dosis maksimum 800 mg /
hari sampai target serum asam urat tercapai. Pasien dengan
penyakit ginjal kronis (stadium 4 atau lebih buruk) harus mulai
dengan dosis tidak lebih dari 50 mg per hari. Dosis konservatif
dimaksudkan untuk menghindari sindrom hipersensitivitas allo
purinol dan mencegah serangan gout akut yang umum selama
inisiasi terapi penurun urat.

15
  Efek samping allopurinol yang ringan termasuk ruam kulit,
leukopenia, masalah GI, sakit kepala, dan urtikaria. Reaksi
merugikan yang lebih parah termasuk ruam parah (toksik
epidermal toksik, eritema multiforme, atau dermatitis eksfoliatif)
dan sindrom hipersensitivitas allopurinol yang ditandai oleh
demam, eosinofilia, dermatitis, vaskulitis, dan disfungsi ginjal dan
hati yang jarang terjadi tetapi dikaitkan dengan tingkat mortalitas
20%. .
 Febuxostat (Ulorik) juga menurunkan asam urat serum dengan
cara yang tergantung dosis. Dosis awal yang disarankan adalah 40
mg sekali sehari. Tingkatkan dosis hingga 80 mg sekali sehari
untuk pasien yang tidak mencapai target konsentrasi asam urat
serum setelah 2 minggu terapi. Febuxostat dapat ditoleransi dengan
baik, dengan efek samping mual, artralgia, dan peningkatan
transaminase hati kecil. Febuxostat tidak memerlukan penyesuaian
dosis pada disfungsi hati atau ginjal ringan sampai sedang. Karena
mobilisasi deposit urat yang cepat selama inisiasi, berikan terapi
bersamaan dengan colchicine atau NSAID untuk setidaknya 8
minggu pertama terapi untuk mencegah flare gout akut.

2.1.15 URICOSURICS

 Probenecid meningkatkan pembersihan asam urat ginjal dengan

menghambat reabsorpsi asam urat tubulus proksimal ginjal
postecretory. Pasien dengan riwayat thiasis uroli tidak boleh
menerima urikosurik. Mulai terapi dengan urikosurik dengan dosis
rendah untuk menghindari urikosuria yang ditandai dan
kemungkinan pembentukan batu. Mempertahankan aliran urin
yang cukup dan alkalinisasi urin selama beberapa hari pertama
terapi juga dapat mengurangi kemungkinan pembentukan batu
asam urat.

16
  Dosis probenesid awal adalah 250 mg dua kali sehari selama 1
hingga 2 minggu, kemudian 500 mg dua kali sehari selama 2
minggu. Tingkatkan dosis harian setelah itu dengan penambahan
500 mg setiap 1 hingga 2 minggu sampai kontrol yang memuaskan
tercapai atau dosis maksimum 2 g / hari tercapai.
 Efek samping utama dari probenesid termasuk iritasi GI, ruam dan
hipersensitivitas, pengendapan artritis gout akut, dan pembentukan
batu. Kontraindikasi meliputi gangguan fungsi ginjal (CLcr <50
mL / mnt atau <0,84 mL / s) dan kelebihan produksi asam urat..

2.1.16 PEGLOTICASE

 Pegloticase (Krystexxa) adalah uricase rekombinan pegilasi yang

mengurangi asam urat serum dengan mengubah asam urat menjadi
allantoin, yang larut dalam air. Pegloticase diindikasikan untuk
terapi antihyperuricemic pada orang dewasa yang refrakter
terhadap terapi konvensional.
 Dosisnya adalah 8 mg dengan infus IV selama minimal 2 jam
setiap 2 minggu. Karena potensi reaksi alergi yang berhubungan
dengan infus, pasien harus diobati dengan anti histamin dan
kortikosteroid. Pegloticase secara substansial lebih mahal daripada
terapi penurun urat lini pertama.
 Durasi ideal terapi pegloticase tidak diketahui. Pengembangan
antibodi pegloticase yang mengakibatkan hilangnya kemanjuran
dapat membatasi durasi terapi yang efektif.
 Karena keterbatasannya, cadangan pegloticase untuk pasien
dengan gout refrakter yang tidak dapat memakai atau gagal semua
terapi penurun urat lainnya.

2.1.17 PROPHYLAXIS ANTIIFLAMMATORIS SELAMA INISIASI

TERAPI YANG MENURUNKAN URAT

17
  Inisiasi terapi penurun urat dapat memicu serangan gout akut akibat
pembentukan kembali simpanan kristal urat pada sendi setelah
penurunan konsentrasi urat secara cepat. Terapi antiinflamasi
profilaksis harus digunakan untuk mencegah serangan gout.
 Pedoman ACR merekomendasikan colchicine oral dosis rendah (0,6
mg dua kali sehari) dan NSAID dosis rendah (misalnya, naproxen 250
mg dua kali sehari) sebagai pai pil profilaksis lini pertama, dengan
bukti kuat yang mendukung penggunaan colchicine. Untuk pasien
dengan profilaksis NSAID jangka panjang, inhibitor pompa proton
atau terapi penekan asam lainnya diindikasikan untuk melindungi dari
masalah lambung yang diinduksi OAINS.
 Terapi kortikosteroid dosis rendah (misalnya, prednison ≤10 mg / hari)
adalah alternatif untuk pasien dengan intoleransi, kontraindikasi, atau
kurangnya respons terhadap terapi lini pertama. Potensi efek samping
yang parah dari terapi kortikosteroid yang berkepanjangan
menghalangi penggunaannya sebagai terapi lini pertama.
 Lanjutkan profilaksis setidaknya 6 bulan atau 3 bulan setelah
mencapai target asam urat serum, mana yang lebih lama. Untuk pasien
dengan satu atau lebih tophi, lanjutkan terapi pro fi filaktik selama 6
bulan setelah mencapai target serum asam urat (lihat Gambar 1-2).

2.1.18 .EVALUASI HASIL TERAPEUTIK

 Periksa kadar asam urat serum pada pasien yang dicurigai mengalami
serangan gout akut, terutama jika itu bukan serangan pertama, dan
keputusan harus diambil tentang memulai pro phylaxis. Namun, gout
akut dapat terjadi dengan konsentrasi asam urat serum normal.
 Pantau pasien dengan gout akut untuk menghilangkan gejala nyeri
sendi, serta potensi efek samping dan interaksi obat yang terkait
dengan terapi obat. Nyeri akut akibat serangan gout awal harus mulai

18
 mereda dalam waktu sekitar 8 jam setelah inisiasi pengobatan.
Penyelesaian penuh rasa sakit, eritema, dan peradangan biasanya
terjadi dalam waktu 48 hingga 72 jam.
 Untuk pasien yang menerima terapi penurun urat, dapatkan penilaian
awal fungsi ginjal, enzim hati, jumlah darah lengkap, dan elektrolit.
Periksa kembali tes setiap 6 hingga 12 bulan pada pasien yang
menerima perawatan jangka panjang.
 Selama titrasi terapi penurun urat, pantau asam urat serum setiap 2
hingga 5 minggu; Setelah target urat tercapai, pantau asam urat setiap
6 bulan.
 Karena tingginya angka komorbiditas yang terkait dengan gout
(diabetes, penyakit ginjal kronis, hipertensi, obesitas, infark miokard,
gagal jantung, stroke), peningkatan kadar asam urat serum atau asam
urat harus segera dievaluasi untuk penyakit kardiovaskular dan
perlunya pengurangan risiko yang tepat. Pengukuran. Dokter juga
harus mencari kemungkinan penyebab hiperurisemia yang dapat
diperbaiki (misalnya, obat-obatan, obesitas, keganasan,
penyalahgunaan alkohol).

2.2Osteoartritis (OA)

Osteoartritis (OA) adalah kelainan progresif umum yang mempengaruhi sendi

diarthrodial yang mempengaruhi berat badan, ditandai dengan penurunan progresif
dan keroposnya tulang rawan artikular, pembentukan osteofit, nyeri, pergerakan yang
terbatas, deformitas, dan kecacatan.

PATOFISIOLOGI

1. OA primer (idiopatik), jenis yang paling umum, tidak diketahui penyebabnya.

2. OA sekunder dikaitkan dengan penyebab yang diketahui, seperti trauma,
metabolik, atau gangguan endokrin, dan faktor bawaan.

19
 3. OA biasanya dimulai dengan kerusakan tulang rawan artikular akibat cedera,
persendian yang berlebihan pemuatan dari obesitas atau alasan lain, atau
ketidakstabilan atau cedera sendi. Kerusakan tulang rawan meningkatkan
aktivitas kondrosit dalam upaya memperbaiki kerusakan, yang mengarah pada
peningkatan sintesis konstituen matriks dengan pembengkakan tulang rawan.
Keseimbangan normal antara kerusakan tulang rawan dan hilangnya
resintesis, dengan meningkatnya kerusakan dan pengeroposan tulang rawan.
4. Tulang subkondral yang berdekatan dengan kartilago artikular mengalami
perubahan patologis dan melepaskan peptida vasoaktif dan matrix
metalloproteinases (MMPs). Neovaskularisasi dan peningkatan permeabilitas
kartilago yang berdekatan, yang berkontribusi terhadap kartilago kehilangan
dan apoptosis kondrosit.
5. Keroposnya tulang rawan menyebabkan penyempitan ruang sendi dan nyeri,
cacat sendi. Tersisanya tulang rawan dan mengembangkan fibrilasi, diikuti
oleh keroposnya tulang rawan lebih lanjut dan paparan tulang yang
mendasarinya. Formasi tulang baru (osteofit) pada margin sendi jauh dari
kerusakan tulang rawan dianggap membantu menstabilkan sendi yang terkena.
6. Perubahan inflamasi dapat terjadi pada kapsul sendi dan sinovium. Kristal
atau tulang rawan, pecahan cairan sinovial dapat berkontribusi terhadap
peradangan. Interleukin-1, prostaglandin E2, tumor necrosis factor-α (TNF-α),
dan nitric oxide dalam cairan sinovial dapat juga berperan. Perubahan
inflamasi menyebabkan efusi dan penebalan sinovial.
7. Nyeri dapat terjadi akibat distensi kapsul sinovial oleh peningkatan cairan
sendi; struktur mikro; iritasi periosteal; atau kerusakan pada ligamen,
sinovium, atau meniskus.

PRESENTASI KLINIS

1. Faktor risiko termasuk bertambahnya usia, obesitas, banyaknya aktifitas,

trauma sendi, dan kecenderungan genetik.

20
 2. Gejala symptom, nyeri pada sendi. Nyeri sendi aktivitas dan berkurang
dengan istirahat.
3. Sendi yang paling sering terkena adalah distal interphalangeal (DIP) dan \
sendi interphalangeal proksimal (PIP) tangan, sendi carpometacarpal pertama,
lutut, pinggul, serviks dan lumbar tulang belakang, dan sendi
metatarsophalangeal (MTP) pertama jari kaki.
4. Batasan gerak, kekakuan, krepitus, dan kelainan bentuk dapat terjadi. Pasien
dengan keterlibatan ekstremitas bawah dapat melaporkan kelemahan atau
ketidakstabilan.
5. Saat timbul, kekakuan sendi biasanya berlangsung kurang dari 30 menit dan
hilang dengan gerakan.
6. Kehadiran sendi yang hangat, merah, dan nyeri menunjukkan sinovitis
peradangan.
7. Pemeriksaan fisik sendi yang terkena menunjukkan nyeri, krepitus, dan
kemungkinan pembengkakan. Node Heberden dan Bouchard adalah
pembesaran tulang (osteofit) dari sendi DIP dan PIP.

DIAGNOSA

1. Diagnosis ditegakkan melalui riwayat pasien, pemeriksaan dokter, temuan

radiologis, dan pengujian laboratorium.
2. American College of Rheumatology (ACR) kriteria untuk klasifikasi OA dari
pinggul, lutut, dan tangan termasuk adanya rasa sakit, perubahan tulang pada
pemeriksaan, tingkat sedimentasi eritrosit normal (ESR), dan radiografi yang
menunjukkan osteofit atau penyempitan ruang sendi.
3. Untuk Osteoartritis pinggul, pasien harus mengalami nyeri pinggul dan dua
dari yang berikut: (1) ESR kurang dari 20 mm / jam, (2) osteofit femoralis
atau asetabular radiografi, dan / atau (3) penyempitan ruang sendi radiografi.
4. Untuk Osteoartritis lutut, pasien harus mengalami nyeri lutut dan osteofit
radiografi untuk satu atau lebih dari yang berikut: (1) usia lebih dari 50 tahun,
(2) kekakuan dipagi hari berlangsung 30 menit atau kurang, (3) krepitasi saat

21
 bergerak, (4) pembesaran tulang, (6) tulang kelembutan, dan / atau (7)
kehangatan sendi teraba.
5. LED bisa sedikit meningkat jika ada peradangan. Faktor reumatoid negatif.
Analisis cairan sinovial menunjukkan viskositas tinggi dan leukositosis ringan
(<2000 sel darah puth / mm3 [<2 × 109 / L]) dengan sel mononuklear yang
dominan.

PENGOBATAN

1. Tujuan Pengobatan:
a) pemberikan pengarahan kepada pasien, anggota keluarga, dan
pengasuh;
b) meringankan rasa sakit dan kekakuan; (3) menjaga atau meningkatkan
mobilitas sendi;
c) membatasi penurunan fungsi; dan
d) menjaga atau meningkatkan kualitas hidup.

TERAPI NONFARMAKOLOGI

1. Memberikan pengarahan kepada pasien tentang proses dan luas penyakit,

prognosis, dan perawatan. Memajukan konseling diet, olahraga, dan program
penurunan berat badan untuk pasien yang kelebihan berat badan.
2. Terapi fisik — dengan perawatan panas atau dingin dan program olahraga —
membantu mempertahankan rentang gerak dan mengurangi rasa sakit dan
kebutuhan akan analgesik.
3. Perangkat bantu dan ortotik (tongkat, alat bantu jalan, kawat gigi, gelas tumit,
sol) dapat digunakan selama berolahraga atau kegiatan sehari-hari.
4. Prosedur bedah (misalnya, osteotomi, artroplasti, fusi sendi) diindikasikan
untuk fungsional kecacatan dan / atau nyeri hebat yang tidak responsif
terhadap terapi konservatif.

22
TERAPI FARMAKOLOGI

Pendekatan umum

1. Terapi obat ditujukan untuk menghilangkan rasa sakit. Pendekatan konservatif

diperlukan karena Osteoartritis sering terjadi pada individu yang lebih tua
dengan kondisi medis lainnya.
2. Menerapkan pendekatan individual (Gambar 2–1 dan 2–2). Lanjutkan terapi
non-obat yang sesuai saat memulai terapi obat.

Osteoartritis Lutut dan Pinggul

1. Asetaminofen adalah pengobatan lini pertama yang disukai; itu mungkin

kurang efektif daripada oral obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) tetapi
memiliki risiko lebih kecil untuk gastrointestinal yang serius (GI) dan
kejadian kardiovaskular.
2. Jika pasien gagal asetaminofen, OAINS nonselektif atau penghambat selektif
siklooksigenase-2 (COX-2) (misalnya, celecoxib) direkomendasikan. Inhibitor
COX-2 memiliki risiko lebih rendah untuk kejadian GI yang merugikan
dibandingkan NSAID nonselektif, tetapi keuntungan ini mungkin tidak
bertahan setelah 6 bulan dan secara substansial berkurang untuk pasien yang
menggunakan aspirin. Inhibitor pompa proton (PPI) dan misoprostol
mengurangi kejadian GI yang merugikan pada pasien yang menggunakan
NSAID.
3. Untuk Osteoartritis lutut, NSAID topikal direkomendasikan jika
asetaminofen gagal dan lebih banyak digunakan daripada OAINS oral pada
pasien yang lebih tua dari 75 tahun. NSAID topikal menyediakan pereda nyeri
yang serupa dengan lebih sedikit kejadian GI yang merugikan dibandingkan
NSAID oral tetapi mungkin berhubungan dengan kejadian buruk di setiap
situasi.
4. Suntikan kortikosteroid intraartikular (IA) direkomendasikan untuk panggul
dan OA lutut saat analgesia dengan asetaminofen atau NSAID bersifat

23
 suboptimal. Suntikan dapat diberikan bersamaan dengan analgesik oral untuk
kontrol nyeri tambahan. Dengan tidak memberikan suntikan lebih sering dari
sekali setiap 3 bulan untuk meminimalkan sistemik dampak buruk.

TABEL 2–1 Obat untuk Perawatan Osteoartritis

Obat Dosis pertama Rentang biasa

Analgesik oral

Asetaminofen 325–500 mg 3 kali 325–650 mg setiap 4–6

jam atau 1 g 3–4 kali /
satu hari
Hari

Tramadol 25 mg di pagi hari Titrasi dosis dalam

peningkatan 25 mg untuk
mencapai dosis
pemeliharaan 50-100 mg
3 kali satu hari.

Tramadol ER 100 mg setiap hari Titrasi hingga 200–300

mg setiap hari

Hidrokodon / 5 mg / 325 mg 3 kali 2,5–10 mg / 325–650 mg

3–5 kali sehari
asetaminofen harian

Oxycodone / 5 mg / 325 mg 3 kali 2,5–10 mg / 325–650 mg

3–5 kali sehari
asetaminofen harian

Analgesik topikal

24
Capsaicin 0,025% atau Berlaku untuk sendi
yang terkena 3-4 kali per
0,075%
hari.

Diklofenak 1% gel Oleskan 2 atau 4 g per

situs sesuai resep, 4

setiap hari.

Diklofenak 1,3% Terapkan satu tambalan

dua kali sehari ke situs
tambalan
diperlakukan, seperti
yang diarahkan.

Diklofenak 1,5% Oleskan 40 tetes ke lutut

yang terkena,
larutan
menerapkan

dan menggosok 10 tetes

sekaligus.

Ulangi sebanyak 4 kali

sehari.

Kortikosteroid
intraartikular

Triamcinolone 5–15 mg per sendi 10–40 mg per sendi

besar (lutut, pinggul,
bahu)

Methylprednisolone 10–20 mg per sendi 20–80 mg per sendi

besar (lutut, pinggul,
asetat
bahu)

25
NSAID

Aspirin (polos, buffered, 325 mg 3 kali sehari 325-650 mg 4 kali sehari

atau entericcoated)

Celecoxib 100 mg setiap hari 100 mg dua kali sehari

atau 200 mg setiap hari

Diklofenak IR 50 mg dua kali sehari 50-75 mg dua kali sehari

Diklofenak XR 100 mg setiap hari 100–200 mg setiap hari

Diflunisal 250 mg dua kali sehari 500-750 mg dua kali

sehari

Etodolac 300 mg dua kali sehari 400 hingga 500 mg dua

kali sehari

Fenoprofen 400 mg 3 kali sehari 400-600 mg 3–4 kali

sehari

Flurbiprofen 100 mg dua kali sehari 200–300 mg / hari dalam

2-4 dosis terbagi

Ibuprofen 200 mg 3 kali sehari 1200-300 mg / hari

dalam 3-4 dosis terbagi

Indometasin 25 mg dua kali sehari Titrasi dosis 25-50 mg /

hari sampai terasa nyeri
terkontrol atau dosis
maksimum 50 mg
3 kali sehari

26
TABEL 2–1 Obat untuk Perawatan Osteoartritis (Lanjutan)

Obat Dosis pertama Rentang biasa

Indometasin SR 75 mg SR satu kali sehari Dapat dititrasi menjadi

75 mg SR dua kali sehari
jikadibutuhkan

Ketoprofen 50 mg 3 kali sehari 50–75 mg 3–4 kali sehari

Meclofenamate 50 mg 3 kali sehari 50-100 mg 3–4 kali

sehari

Asam mefenamat 250 mg 3 kali sehari 250 mg 4 kali sehari

Meloxicam 7,5 mg setiap hari 15 mg setiap hari

Nabumetone 500 mg setiap hari 500–1000 mg 1–2 kali

sehari

Naproxen 250 mg dua kali sehari 500 mg dua kali sehari

Naproxen sodium 220 mg dua kali sehari 220-550 mg dua kali

sehari

Naproxen sodium CR 750–1000 mg sekali 500–1500 mg sekali

harian sehari

Oxaprozin 600 mg setiap hari 600-1200 mg setiap hari

Piroxicam 10 mg setiap hari 20 mg setiap hari

Salsalat 500 mg dua kali sehari 500–1000 mg 2–3 kali

sehari

27
  Tramadol direkomendasikan untuk Osteoartritis pinggul dan lutut pada pasien
yang over dosis acetaminophen dan NSAID topikal, yang bukan kandidat
yang tepat untuk NSAID oral, dan yang tidak dapat menerima kortikosteroid
IA. Tramadol dapat ditambahkan ke asetaminofen sebagian efektif atau terapi
NSAID oral.
 Opioid harus dipertimbangkan pada pasien yang tidak merespon terhadap
nonfarmakologis dan terapi farmakologis lini pertama. Pasien yang berisiko
bedah tinggi dan tidak dapat menjalani artroplasti sendi juga merupakan
kandidat untuk terapi opioid. Merugikan Peristiwa membatasi penggunaan
opioid rutin untuk pengobatan nyeri Osteoartritis.
 Duloxetine dapat digunakan sebagai terapi tambahan pada pasien dengan
respons parsial analgesik garis pertama (asetaminofen, OAINS oral). Ini
mungkin lini kedua yang digunakan obat pada pasien dengan nyeri OA
neuropatik dan muskuloskeletal.
 Asam hyaluronic IA tidak secara rutin direkomendasikan untuk nyeri OA
lutut. Suntikan lakukan tidak memberikan perbaikan bermakna secara klinis
dan mungkin dikaitkan dengan efek samping yang serius (misalnya
peningkatan nyeri, pembengkakan sendi, dan kekakuan).
 Glukosamin dan / atau kondroitin dan rubefasien topikal (misalnya Metil
salisilat, trolamine salicylate) tidak memiliki kemanjuran yang seragam untuk
nyeri pinggul dan lutut dan pilihan pengobatan yang tidak banyak digunakan.

Tangan OA

1. NSAID topikal adalah opsi lini pertama untuk Osteoartritis tangan.

Diklofenak memiliki khasiat serupa untuk ibuprofen oral dan diklofenak oral
dengan lebih sedikit kejadian GI yang merugikan.
2. NSAID oral adalah pengobatan lini pertama alternatif untuk pasien yang tidak
dapat mentolerir reaksi kulit lokal atau yang menerima bantuan yang tidak
memadai dari NSAID topikal.

28
 3. Krim capsaicin adalah pengobatan lini pertama alternatif dan menunjukkan
kesederhanaan peningkatan skor nyeri. Ini adalah pilihan yang masuk akal
bagi pasien yang tidak dapat minum oral NSAID. Efek yang merugikan
terutama adalah iritasi kulit dan rasa terbakar.
4. Tramadol adalah pengobatan lini pertama alternatif dan merupakan pilihan
yang masuk akal bagi pasien yang tidak menerima terapi topikal dan bukan
kandidat untuk NSAID oral karena risiko tinggi GI, kardiovaskular, atau
ginjal. Tramadol juga dapat digunakan dalam kombinasi dengan
acetaminophen yang efektif sebagian, terapi topikal, atau NSAID oral.

Informasi Kelas Obat

1. Asetaminofen biasanya dapat ditoleransi dengan baik, tetapi berpotensi fatal

karena hepatotoksisitas overdosis didokumentasikan dengan baik. Hindari
pada pengguna alkohol kronis atau pasien dengan penyakit hati. Toksisitas
ginjal dimungkinkan dengan penggunaan jangka panjang; penggunaan non
resep produk kombinasi yang mengandung asetaminofen dan NSAID tidak
dianjurkan karena peningkatan risiko gagal ginjal.
2. NSAID menyebabkan keluhan GI ringan seperti mual, dispepsia, anoreksia,
abdominal rasa sakit, perut kembung, dan diare pada 10% hingga 60% pasien.
Mereka dapat menyebabkan lambung dan ulkus duodenum dan perdarahan
melalui langsung (topikal) atau tidak langsung (sistemik) mekanisme. Faktor
risiko untuk ulkus terkait NSAID dan komplikasi ulkus (perforasi, obstruksi
saluran keluar lambung, dan perdarahan saluran cerna) termasuk riwayat
komplikasi ulkus, penggunaan bersamaan beberapa NSAID (termasuk aspirin)
atau antikoagulan, penggunaan NSAID dosis tinggi, dan usia lebih dari 70
tahun. Opsi untuk mengurangi Risiko GI dari OAINS nonselektif termasuk
menggunakan (1) dosis serendah mungkin dan satu-satunya bila diperlukan,
(2) misoprostol empat kali sehari dengan NSAID, (3) PPI atau fulldose
Antagonis reseptor-H2 setiap hari dengan NSAID. Inhibitor selektif COX-2
(misalnya, celecoxib) dapat mengurangi risiko kejadian GI tetapi

29
 meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular. NSAID juga dapat
menyebabkan penyakit ginjal, hepatitis, reaksi hipersensitivitas, ruam, dan
keluhan SSP tentang kantuk, pusing, sakit kepala, depresi, kebingungan, dan
tinitus. Semua NSAID nonselektif menghambat produksi tromboksan
bergantung COX-1 di trombosit, sehingga meningkatkan risiko perdarahan.
Hindari NSAID pada akhir kehamilan karena risiko penutupan dini ductus
arteriosus. Yang paling berpotensi serius interaksi obat termasuk penggunaan
NSAID dengan lithium, warfarin, hipoglikemik oral, metotreksat,
antihipertensi, penghambat enzim pengonversi angiotensin, β-blocker, dan
diuretik.
3. NSAID topikal dikaitkan dengan lebih sedikit GI dan efek samping lain
daripada oral NSAID kecuali reaksi situs aplikasi lokal (misalnya, kulit
kering, pruritus, ruam). Pasien yang menggunakan produk topikal harus
menghindari OAINS oral untuk meminimalkan potensi untuk efek samping
tambahan.
4. Kortikosteroid IA dapat memberikan pereda nyeri yang hebat, terutama saat
efusi sendi hadir Setelah aspirasi aseptik efusi dan injeksi kortikosteroid, awal
penghilang rasa sakit dapat terjadi dalam 24 hingga 72 jam, dengan
pengurangan puncak terjadi setelah 7 sampai 10 hari dan berlangsung selama
4 hingga 8 minggu. Efek samping lokal dapat termasuk infeksi, osteonekrosis,
ruptur tendon, dan atrofi kulit di tempat injeksi. Kortikosteroid sistemik terapi
tidak dianjurkan dalam OA, mengingat kurangnya manfaat yang terbukti dan
diketahui efek samping dengan penggunaan jangka panjang.
5. Capsaicin harus digunakan secara teratur untuk menjadi efektif, dan mungkin
memerlukan waktu hingga 2 minggu untuk berpengaruh. Efek simpang
terutama bersifat lokal dengan sepertiga pasien mengalami rasa terbakar,
menyengat, dan / atau eritema yang biasanya hilang dengan aplikasi berulang.
Peringatkan pasien untuk tidak menggunakan krim di mata atau mulut mereka
dan untuk mencuci tangan setelah menggunakan. Aplikasi krim, gel, atau
lotion dianjurkan empat kali sehari, tetapi aplikasi dua kali sehari dapat

30
 meningkatkan kepatuhan jangka panjang dengan penghilang rasa sakit yang
memadai.
6. Tramadol dikaitkan dengan efek samping seperti opioid seperti mual, muntah,
pusing, sembelit, sakit kepala, dan mengantuk. Namun, tramadol tidak terkait
dengan perdarahan GI yang mengancam jiwa, kejadian kardiovaskular, atau
gagal ginjal. Efek samping yang serius adalah kejang. Meskipun tidak
diklasifikasikan sebagai zat yang dikendalikan, perilaku mencari obat telah
dilaporkan dengan penggunaan tramadol. Ada peningkatan risiko sindrom
serotonin ketika tramadol digunakan dengan obat serotonergik lainnya,
termasuk duloxetine.
7. Mulai analgesik opioid dalam dosis rendah, memungkinkan durasi yang
cukup antara dosis meningkat untuk menilai kemanjuran dan keamanan.
Senyawa pelepas berkelanjutan biasanya menawarkan kontrol rasa sakit yang
lebih baik sepanjang hari. Efek samping yang umum termasuk mual,
mengantuk, sembelit, mulut kering, dan pusing. Ketergantungan opioid,
kecanduan, toleransi, hiperalgesia, dan masalah di sekitar pengalihan obat
dapat dikaitkan dengan perawatan jangka panjang.
8. Duloxetine dapat menyebabkan mual, mulut kering, konstipasi, anoreksia,
kelelahan, mengantuk, dan pusing. Kejadian langka yang serius termasuk
sindrom Stevens-Johnson dan kegagalan hati. Penggunaan bersamaan dengan
obat lain yang meningkatkan konsentrasi serotonin (termasuk tramadol)
meningkatkan risiko sindrom serotonin.
9. Suntikan asam hialuronat (natrium hialuronat) memiliki manfaat terbatas bagi
pasien dengan OA lutut dan belum terbukti bermanfaat bagi pasien dengan
Oteoartritis pinggul. Suntikan ditoleransi dengan baik, tetapi pembengkakan
sendi akut, efusi, dan kekakuan, serta reaksi kulit(misalnya, ruam, ekimosis,
atau pruritus) telah dilaporkan.

31
Enam intra-artikular persiapan dan rejimen tersedia untuk nyeri lutut OA:

1. Sodium hyaluronate 20 mg / 2 mL (Hyalgan) sekali seminggu selama lima

suntikan
2. Sodium hyaluronate 20 mg / 2 mL (Euflexxa) sekali seminggu untuk tiga
suntikan
3. Sodium hyaluronate 25 mg / 2,5 mL (Supartz) sekali seminggu selama lima
suntikan
4. Polimer Hylan 16 mg / 2 mL (Synvisc) sekali seminggu untuk tiga suntikan
5. Polimer Hylan 48 mg / 6 mL (Synvisc-One) injeksi tunggal (dengan
kemanjuran untuk hingga 26 minggu)
6. Hyaluronan 30 mg / 2 mL (Orthovisc) seminggu sekali untuk tiga suntikan

Efek samping glukosamin ringan dan termasuk perut kembung, kembung, dan kram
perut; jangan gunakan pada pasien dengan alergi kerang. Kerugian paling umum efek
kondroitin adalah mual.

EVALUASI HASIL TERAPEUTIK

1. Untuk memantau kemanjuran, nilai nyeri awal dengan skala analog visual,
dan nilai rentang gerak untuk sendi yang terkena dengan fleksi, ekstensi,
abduksi, atau adduksi.
2. Bergantung pada sambungan yang terkena, pengukuran kekuatan
cengkeraman dan berjalan 50 kaki waktu dapat membantu menilai OA tangan
dan pinggul / lutut.
3. Radiografi dasar dapat mendokumentasikan sejauh mana keterlibatan sendi
dan mengikuti penyakit perkembangan dengan terapi.
4. Tindakan lain termasuk penilaian global dokter berdasarkan riwayat aktivitas
pasien dan keterbatasan yang disebabkan oleh Osteoartritis, Ontario Barat dan
McMaster Universitas Arthrosis Index, Stanford Health Assessment
Questionnaire, dan dokumentasi penggunaan analgesik atau NSAID.

32
 5. Tanyakan pasien tentang efek samping dari obat-obatan. Pantau adanya tanda-
tanda terkait obat efeknya, seperti ruam kulit, sakit kepala, kantuk,
penambahan berat badan, atau hipertensi dari NSAID.
6. Dapatkan kreatinin serum dasar, profil hematologi, dan transaminase serum
dengan tingkat berulang pada interval 6-12 bulan untuk mengidentifikasi
toksisitas spesifik pada ginjal, hati, saluran pencernaan, atau sumsum tulang.

2.3 OSTEOPOROSIS

Osteoporosis adalah kelainan tulang yang ditandai dengan kepadatan tulang

yang rendah, kerusakan arsitektur tulang, dan kekuatan tulang yang terganggu yang
menjadi predisposisi fraktur.

PATOFIOLOGI

Keropos tulang terjadi ketika resorpsi melebihi pembentuka, osteoblas untuk

membentuk tulang baru.

Densitas mineral tulang (BMD) berkurang dan integritas struktural tulang terganggu
karena peningkatan tulang yang belum matang yang belum cukup termineralisasi.

Pria dan wanita mulai kehilangan massa tulang mulai pada dekade ketiga atau
keempat karena berkurangnya pembentukan tulang. Defisiensi estrogen selama
menopause meningkatkan aktivitas osteoklas, meningkatkan resorpsi tulang lebih dari
pembentukan.

Pria tidak menjalani periode resorpsi tulang yang dipercepat mirip dengan
menopause. Penyebab sekunder dan penuaan adalah faktor yang berkontribusi paling
umum untuk osteoporosis pria.

Osteoporosis yang berkaitan dengan usia disebabkan oleh defisiensi hormon,

kalsium, dan vitamin D yang menyebabkan percepatan pergantian tulang dan
berkurangnya pembentukan osteoblas.

33
 Osteoporosis yang diinduksi oleh obat dapat terjadi akibat kortikosteroid
sistemik, penggantian hormon tiroid, obat antiepilepsi (mis. Fenitoin dan
fenobarbital), depot medroksiprogesteron asetat, dan agen lainnya.

CLINICAL PRESENTATION

Presentasi Klinik

Banyak pasien tidak menyadari bahwa mereka menderita osteoporosis dan

hanya muncul setelah patah tulang. Fraktur dapat terjadi setelah menekuk,
mengangkat, atau jatuh atau terlepas dari aktivitas apa pun.

Fraktur yang paling umum melibatkan vertebra, femur proksimal, dan jari-jari
distal (fraktur pergelangan tangan atau Colles). Patah tulang belakang mungkin
asimptomatik atau timbul dengan nyeri punggung sedang hingga berat yang menjalar
ke bawah kaki. Nyeri biasanya mereda setelah 2 sampai 4 minggu, tetapi sisa nyeri
punggung bawah dapat bertahan. Fraktur vertebra multipel menurunkan ketinggian
dan kadang-kadang melengkung pada tulang belakang (kyphosis atau lordosis)
dengan atau tanpa nyeri punggung yang signifikan.

Pasien dengan fraktur nonvertebral sering mengalami nyeri hebat,

pembengkakan, dan berkurangnya fungsi dan mobilitas di lokasi fraktur.

DIAGNOSA

Model prediksi fraktur Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) untuk stratifikasi

risiko pengobatan menggunakan faktor-faktor risiko ini untuk memprediksi
persentase kemungkinan patah tulang dalam 10 tahun ke depan: usia, ras / etnis, jenis
kelamin, fraktur kerapuhan sebelumnya, riwayat patah tulang pinggul orang tua,
tubuh indeks massa, penggunaan glukokortikoid, merokok saat ini, alkohol (tiga atau
lebih minuman per hari), rheumatoid arthritis, dan pilih penyebab sekunder dengan
data BMD leher femoral opsional.

34
 Pengukuran BMD sentral (pinggul dan tulang belakang) dengan dual-energy x-
ray absorptiometry (DXA) adalah standar diagnostik. Pengukuran di situs periferal
(lengan bawah, tumit, dan falang) dengan ultrasound atau DXA hanya digunakan
untuk penyaringan dan untuk menentukan kebutuhan untuk pengujian lebih lanjut.

Skor-T membandingkan BMD pasien yang diukur dengan rata-rata BMD dari
populasi referensi kulit putih yang sehat, muda (20 hingga 29 tahun). Skor-T adalah
jumlah standar deviasi dari rata-rata populasi referensi.

Diagnosis osteoporosis didasarkan pada fraktur trauma rendah atau pinggul

pusat dan / atau DXA tulang belakang menggunakan ambang batas T-score WHO.
Massa tulang yang normal adalah skor-T di atas −1, massa tulang yang rendah
(osteopenia) adalah skor-T antara −1 dan −2,4, dan osteoporosis adalah skor-T pada
atau di bawah −2,5.

Tujuan Pengobatan: Tujuan utama perawatan osteoporosis adalah pencegahan.

Mengoptimalkan massa tulang puncak ketika muda mengurangi kejadian
osteoporosis di masa depan. Setelah massa tulang rendah atau osteoporosis
berkembang, tujuannya adalah untuk menstabilkan atau meningkatkan massa dan
kekuatan tulang dan mencegah patah tulang. Tujuan pada pasien dengan patah tulang
osteoporosis termasuk mengurangi rasa sakit dan kelainan bentuk, meningkatkan
fungsi, mengurangi jatuh dan patah tulang, dan meningkatkan kualitas hidup.

Menyediakan algoritma manajemen osteoporosis untuk wanita dan pria

pascamenopause usia 50 dan lebih tua.

TERAPI NONFARMAKOLOGIS

Semua individu harus memiliki diet seimbang dengan asupan kalsium dan vitamin D
yang memadai. Lebih disukai mencapai kebutuhan kalsium harian dari makanan yang
mengandung kalsium.

35
 1. Konsumen dapat menghitung jumlah kalsium dalam sajian makanan dengan
menambahkan nol pada persentase nilai harian pada label makanan. Satu porsi
susu (8 ons atau 240 mL) memiliki 30% dari nilai kalsium harian; ini
dikonversi menjadi 300 mg kalsium per porsi.
2. Untuk menghitung jumlah vitamin D dalam penyajian makanan, kalikan nilai
harian vitamin D yang tercantum pada label makanan dengan 4. Misalnya,
20% vitamin D = 80 unit.
Konsumsi alkohol tidak boleh melebihi satu gelas per hari untuk wanita dan
dua gelas per hari untuk pria. Idealnya, asupan kafein harus dibatasi hingga
dua porsi atau lebih sedikit per hari. Penghentian merokok membantu
mengoptimalkan massa tulang puncak, meminimalkan keropos tulang, dan
pada akhirnya mengurangi risiko patah tulang. Latihan aerobik dan penguatan
beban dapat mengurangi risiko jatuh dan patah tulang dengan meningkatkan
kekuatan otot, koordinasi, keseimbangan, dan mobilitas.

TERAPI FARMAKOLOGI

TERAPI ANTIRESORPTIF

Suplemen Kalsium

Kalsium meningkatkan BMD, tetapi efeknya kurang dari terapi lainnya.

Pencegahan fraktur hanya didokumentasikan dengan terapi vitamin D secara
bersamaan; kalsium harus dikombinasikan dengan vitamin D dan obat-obatan
osteoporosis bila diperlukan. Karena fraksi kalsium yang diserap berkurang dengan
meningkatnya dosis, dosis tunggal maksimum 600 mg atau kurang dari unsur kalsium
dianjurkan.

Kalsium karbonat adalah garam pilihan karena mengandung konsentrasi unsur

kalsium tertinggi (40%) dan paling murah. Ini harus dicerna dengan makanan untuk
meningkatkan penyerapan di lingkungan asam.

36
Penyerapan kalsium sitrat bebas asam dan tidak perlu dikonsumsi saat makan. Ini
mungkin memiliki efek samping GI lebih sedikit (misalnya, perut kembung) daripada
kalsium karbonat.

Tricalcium fosfat mengandung 38% kalsium, tetapi kompleks kalsium-fosfat

dapat membatasi penyerapan kalsium secara keseluruhan. Mungkin bermanfaat pada
pasien dengan hipofosfatemia yang tidak dapat diatasi dengan peningkatan asupan
makanan.

Suplemen Vitamin D

Suplemen vitamin D memaksimalkan penyerapan kalsium usus dan BMD; itu

juga dapat mengurangi patah dan jatuh.

Suplementasi biasanya diberikan dengan produk cholecalciferol (vita-min D3)

harian yang tidak diresepkan. Regimen ergocalciferol (vitamin D2) dosis tinggi yang
diresepkan yang diberikan setiap minggu, bulanan, atau triwulanan dapat digunakan
untuk terapi penggantian dan pemeliharaan.

Tunjangan diet yang direkomendasikan harus dicapai melalui makanan dan

suplemen dengan tujuan untuk mempertahankan konsentrasi vitamin D 25 (OH) pada
30 ng / mL (75 nmol / L) atau lebih tinggi.

Karena paruh vitamin D adalah sekitar 1 bulan, periksa kembali konsentrasi

vitamin D setelah sekitar 3 bulan terapi.

Bifosfat

Bifosfonat menghambat resorpsi tulang dan menjadi dimasukkan ke dalam

tulang, memberi mereka waktu paruh biologis yang lama hingga 10 tahun.

37
 Dari agen antiresorptif yang tersedia, bifosfonat memberikan beberapa
peningkatan BMD yang lebihtinggi dan pengurangan risiko patah tulang.
Pengurangan fraktur ditunjukkan sejak 6 bulan.

Peningkatan BMD tergantung pada dosis dan terbesar dalam 6 hingga 12 bulan
pertama terapi. Setelah penghentian, peningkatan BMD dipertahankan untuk jangka
waktu lama yang bervariasi tergantung pada bifosfonat yang digunakan.

Asam alendronate, risedronate, dan IV zoledronic adalah Food and Drug

Administration (FDA) - diindikasikan untuk osteoporo-sis yang dipicu oleh
glukokortikoid, pria, dan yang diinduksi oleh glukokortikoid. IV dan ibandronat oral
hanya diindikasikan untuk osteoporosis pascamenopause.

Bifosfonat harus diberikan dengan hati-hati untuk mengoptimalkan manfaat

klinis dan meminimalkan efek GI yang merugikan. Setiap tablet oral harus diminum
di pagi hari dengan setidaknya 6 ons air ledeng (bukan kopi, jus, air mineral, atau
susu) setidaknya 30 menit (60 menit untuk ibandronate oral) sebelum mengkonsumsi
makanan apa pun, kenyal, atau obat-obatan. Pengecualiannya adalah risedronate
pelepasan tertunda, yang diberikan segera setelah sarapan dengan setidaknya 4 ons air
putih.

Denosumab

Denosumab (Prolia) adalah penghambat ligan RANK yang menghambat

pembentukan osteoklas dan meningkatkan apoptosis osteoklas. Ini diindikasikan
untuk pengobatan osteoporosis pada wanita dan pria yang berisiko tinggi untuk patah
tulang. Hal ini juga disetujui untuk meningkatkan massa tulang pada pria yang
menerima terapi kekurangan-androgen untuk kanker prostat non-metastatik dan pada
wanita yang menerima terapi penghambat aromatase ajuvan untuk kanker payudara
yang berisiko tinggi untuk patah tulang.

Denosumab diberikan sebagai injeksi subkutan 60 mg di lengan atas, paha atas,

atau perut setiap 6 bulan sekali. Reaksi yang merugikan dimasukkan dalam Tabel 3-2.

38
Denosumab dikontraindikasikan pada pasien dengan hipokalsemia sampai kondisinya
diperbaiki.

Agonis/Antagonis Estrogen Campuran

Raloxifene adalah agonis estrogen dalam tulang tetapi merupakan antagonis

dalam payudara dan jaringan rahim. Disetujui untuk pencegahan dan pengobatan
osteoporosis pascamenopause.

Raloxifene mengurangi patah tulang belakang dan meningkatkan BMD tulang

belakang dan pinggul, tetapi pada tingkat yang lebih rendah daripada bifosfonat.
Setelah penghentian, efek menguntungkan hilang, dan keropos tulang kembali ke
tingkat yang berkaitan dengan usia atau penyakit.

Raloxifene dapat ditoleransi dengan baik secara keseluruhan. Sering terjadi hot
flushes, kram kaki, dan kejang otot. Pendarahan endometrium jarang terjadi.
Peristiwa tromboemboli tidak biasa tetapi bisa berakibat fatal. Raloxifene
dikontraindikasikan pada wanita dengan riwayat aktif atau riwayat penyakit
tromboemboli vena. Hentikan terapi jika pasien mengantisipasi imobilitas yang lama.
Informasi peresepan berisi peringatan kotak-hitam yang mendesak hati-hati pada
wanita yang berisiko terkena stroke.

Kalsitonin

Kalcitonin adalah hormon endogen yang dilepaskan dari kelenjar tiroid ketika
kalsium serum meningkat. Salmon kalsitonin digunakan secara klinis karena lebih
kuat dan lebih tahan lama daripada bentuk mamalia.

Kalsitonin diindikasikan untuk perawatan osteoporosis untuk wanita paling

tidak 5 tahun setelah menopause. Ini dicadangkan sebagai pengobatan lini terakhir
karena kemanjurannya kurang kuat dibandingkan dengan terapi antiresorptif lainnya.

39
 Hanya patah tulang belakang yang telah didokumentasikan untuk berkurang
dengan terapi kalsitonin intranasal. Kalsitonin tidak secara konsisten mempengaruhi
BMD pinggul dan tidak mengurangi risiko patah tulang pinggul.

Kalsitonin dapat meredakan nyeri pada pasien dengan fraktur vertebra akut.
Jika produk hidung digunakan untuk tujuan ini, harus diresepkan untuk perawatan
jangka pendek (4 minggu) dan tidak boleh digunakan sebagai pengganti produk lain
yang lebih efektif dan kurang.

Gangguan Tulang dan Sendi

Analgesik yang mahal, juga tidak boleh menghalangi penggunaan terapi

osteoporosis yang lebih tepat.

Dosis intranasal adalah 200 unit setiap hari, bergantian nares setiap dua hari.
Pemberian subkutan 100 unit setiap hari tersedia tetapi jarang digunakan karena efek
samping dan biaya.

Terapi Estrogen

Estrogen diindikasikan oleh FDA untuk pencegahan osteoporosis pada wanita

dengan risiko yang signifikan dan untuk siapa obat osteoporosis lainnya tidak dapat
digunakan.

Terapi hormon (estrogen dengan atau tanpa progestogen) secara signifikan

mengurangi risiko patah tulang. Peningkatan BMD lebih sedikit dibandingkan dengan
bisfosfonat, denosumab, atau teriparatide tetapi lebih besar dibandingkan dengan
raloxifene atau kalsitonin. Estrogen oral dan transdermal dengan dosis setara dan
regimen kontinu atau siklik memiliki efek BMD yang serupa. Efek pada BMD
tergantung pada dosis, dengan beberapa manfaat terlihat dengan dosis estrogen yang
lebih rendah. Ketika terapi dihentikan, kehilangan tulang bertambah dan perlindungan
fraktur hilang.

40
 Gunakan dosis efektif terendah yang mencegah dan mengendalikan gejala
menopause, dan hentikan terapi sesegera mungkin.

Testosteron

Testosteron tidak diindikasikan oleh FDA untuk osteoporosis, tetapi garis

panduan osteoporosis pria merekomendasikan testosteron sendirian untuk pria dengan
konsentrasi testosteron kurang dari 200 ng / dL [6,9 nmol / L] jika risiko patah tulang
rendah dan dalam kombinasi dengan obat osteo-porosis jika risiko patah tulang
tinggi. Jangan gunakan pengganti testosteron semata-mata untuk pencegahan atau
pengobatan osteoporosis.

Testosteron dapat meningkatkan BMD pada pria dengan konsentrasi testosteron

rendah tetapi tidak berpengaruh jika konsentrasi testosteron normal. Tidak ada data
fraktur yang tersedia.

TERAPI ANABOLIK

Teriparatide

Teriparatide (Forteo) adalah produk rekombinan yang mewakili 34 asam

amino pertama dalam hormon paratiroid manusia (PTH). Teriparatide meningkatkan
pembentukan tulang, laju remodeling tulang, dan jumlah dan aktivitas osteoblas.

Teriparatide diindikasikan oleh FDA untuk perawatan wanita pascamenopause

yang berisiko tinggi untuk patah tulang, untuk peningkatan BMD pada pria dengan
osteoporo-idiopatik atau hipogonad dengan risiko patah tulang yang tinggi, untuk pria
atau wanita yang tidak toleran terhadap pengobatan osteoporosis lainnya, dan untuk
pasien dengan osteoporosis yang diinduksi glukokortikoid.

Obat ini mengurangi risiko patah tulang pada wanita pascamenopause, tetapi
tidak ada data patah tulang yang tersedia pada pria atau untuk pasien yang

41
menggunakan kortikosteroid. Peningkatan BMD tulang belakang lumbar lebih tinggi
dibandingkan dengan obat osteoporosis lainnya. Meskipun BMD pergelangan tangan
menurun, patah tulang pergelangan tangan tidak meningkat.

Penghentian terapi menghasilkan penurunan BMD, yang dapat dikurangi

dengan terapi antiresorptif berikutnya. Karena khawatir dengan osteosarkoma,
teriparatide disetujui untuk digunakan hanya hingga 2 tahun.

Dosis teriparatide adalah 20 mcg subkutan sekali sehari di paha atau perut
hingga 2 tahun (lihat Tabel 3-2). Berikan dosis awal dengan pasien berbaring atau
duduk, jika terjadi hipotensi ortostatik. Setiap perangkat pena 3-mL yang sudah diisi
sebelumnya memberikan dosis 20-mcg setiap hari hingga 28 hari; biarkan perangkat
pena didinginkan. Hiperkalsemia transien jarang terjadi. Teriparatide
dikontraindikasikan pada pasien yang berisiko tinggi mengalami osteosarkoma.

OSTEOPOROSIS YANG DIINDUKSI GLUKORTIKOID

Glukokortikoid menurunkan pembentukan tulang melalui penurunan proliferasi

dan differmentasi, serta peningkatan apoptosis osteoblas. Mereka juga meningkatkan
resorpsi tulang, mengurangi penyerapan kalsium, dan meningkatkan ekskresi kalsium
ginjal.

Kehilangan tulang cepat, dengan penurunan terbesar terjadi selama 6 sampai 12

bulan pertama terapi. Dosis oral serendah prednison 2,5 mg atau setara setiap hari
telah dikaitkan dengan fraktur. Osteoporosis yang diinduksi oleh glukokortikoid juga
telah dikaitkan dengan glukokortikoid inhalasi, meskipun sebagian besar data
menunjukkan tidak ada efek tulang utama.

Ukur BMD awal, menggunakan DXA pusat untuk semua pasien mulai dengan
prednison 5 mg atau lebih setiap hari (atau setara) selama minimal 6 bulan.
Pertimbangkan pengujian BMD pada awal pada pasien yang memulai pada durasi
yang lebih pendek dari glukokortikoid sistemik jika mereka berisiko tinggi untuk

42
massa tulang dan patah tulang yang rendah. Karena kehilangan tulang dapat terjadi
dengan cepat, ulangi DXA pusat setiap 6 hingga 12 bulan jika diperlukan.

Semua pasien yang memulai atau menerima terapi glukokortikoid sistemik

(dosis atau durasi apa pun) harus mempraktikkan gaya hidup sehat tulang dan
mengonsumsi 1200 hingga 1500 mg unsur kalsium dan 800 hingga 1.200 unit vitamin
D setiap hari untuk mencapai konsentrasi terapi 25 (OH) vitamin D setiap hari.

Gunakan dosis dan durasi kortikosteroid serendah mungkin. Pedoman

pengobatan membagi rekomendasi untuk penggunaan obat resep berdasarkan risiko
fraktur, usia, menopause dan status melahirkan, dosis dan lama glukokortikoid, dan
fraktur kerapuhan. Alendronate oral dan risedronate dan IV zoledronic acid disetujui
FDA untuk osteoporosis yang diinduksi oleh glukokortikoid. Pedoman American
College of Rheumatology merekomendasikan bahwa semua pasien yang baru
memulai dengan glukokortikoid sistemik (≥ 5 mg / hari setara prednison) untuk
durasi yang diperkirakan minimal 3 bulan harus menerima terapi pencegahan
bifosfonat preventif. Teriparatide dapat digunakan jika bifosfonat tidak ditoleransi
atau dikontraindikasikan.

EVALUASI HASIL TERAPI

Periksa pasien yang menerima farmakoterapi untuk massa tulang rendah

setidaknya setiap tahun. Nilai kepatuhan dan toleransi pengobatan pada setiap
kunjungan.

Tanyakan kepada pasien tentang kemungkinan gejala patah tulang (mis. Nyeri
tulang atau cacat) pada setiap kunjungan. Penilaian fraktur, nyeri punggung, dan
kehilangan tinggi badan dapat membantu mengidentifikasi osteoporosis yang
memburuk.

Dapatkan pengukuran DXA BMD pusat setiap 1 hingga 2 tahun setelah

memulai pengobatan untuk memantau respons. Pemantauan yang lebih sering

43
mungkin diperlukan pada pasien dengan kondisi yang terkait dengan tingkat
kehilangan tulang yang lebih tinggi (misalnya, penggunaan glukokortikoid.)

2.4 RHEUMATOID ARTHRITIS (RA)

Rematik Artritis (RA) adalah suatu keadaan kronis dan biasanya merupakan
gangguan inflamasi progresif etiologi yang belum diketahui ditandai dengan
keterlibatan sendi simetris poliartikular dan manifestasi sistemik.

2.4.1 PATOFISIOLOGI

 RA terjadi akibat disregulasi komponen humoral dan yang diperantarai sel

sistem imun. Sebagian besar pasien menghasilkan antibodi yang disebut
faktor rheumatoid; pasien seropositif cenderung memiliki kursus yang
lebih agresif daripada pasien seronegatif.

 Immunoglobulin (Ig) mengaktifkan sistem komplemen, yang memperkuat

kekebalan tubuh respon dengan meningkatkan kemotaksis, fagositosis,
dan pelepasan limfokin oleh sel mononuklear yang kemudian disajikan ke
limfosit T. Antigen yang diproses adalah dikenali oleh protein kompleks
histokompatibilitas utama pada limfosit permukaan, menghasilkan aktivasi
sel T dan B.

 Tumor Necrosis Faktor (TNF-α), interleukin-1 (IL-1), dan IL-6 adalah

sitokin proinflamasi yang penting dalam inisiasi dan kelanjutan
peradangan.

 Sel T yang teraktivasi menghasilkan sitotoksin dan sitokin, yang

merangsang lebih jauh aktivasi proses peradangan dan menarik sel ke area
peradangan. Makrofag distimulasi untuk melepaskan prostaglandin dan
sitotoksin. Aktivasi sel T membutuhkan stimulasi oleh sitokin
proinflamasi serta interaksi antara reseptor permukaan sel, yang disebut

44
 costimulation. Salah satu interaksi kostimulasi tersebut adalah antara
CD28 dan CD80 / 86.

 Sel B yang teraktivasi menghasilkan sel plasma, yang membentuk

antibodi yang, dalam kombinasi dengan sistem komplemen, menghasilkan
akumulasi polimorfonuklear leukosit( PMN). Leukosit ini melepaskan
sitotoksin, radikal bebas oksigen, dan hidroksil radikal yang meningkatkan
kerusakan sinovium dan tulang.

 Molekul pemberi sinyal penting untuk mengaktifkan dan mempertahankan

peradangan. Janus kinase (JAK) adalah tirosin kinase yang bertanggung
jawab untuk mengatur leukosit pematangan dan aktivasi. JAK juga
memiliki efek pada produksi sitokin dan imunoglobulin.

 Zat aktif vasoaktif (histamin, kinin, prostaglandin) dilepaskan di tempat

peradangan, meningkatkan aliran darah dan permeabilitas pembuluh
darah. Ini menyebabkan edema, kehangatan, eritema, dan nyeri, dan
memfasilitasi perjalanan granulosit dari pembuluh darah ke situs
peradangan.

 Peradangan kronis pada jaringan sinovial yang melapisi kapsul sendi

menyebabkan jaringan proliferasi (pembentukan pannus). Pannus
menyerang tulang rawan dan akhirnya tulang permukaan, menghasilkan
erosi tulang dan tulang rawan dan menyebabkan kerusakan sendi. Hasil
akhirnya mungkin berupa hilangnya ruang sendi dan gerakan sendi, fusi
tulang (ankylosis), sendi subluksasi, kontraktur tendon, dan deformitas
kronis.

2.4.2 PRESENTASI KLINIS

• Gejala prodromal spesifik yang berkembang selama beberapa minggu

hingga bulan termasuk kelelahan, kelemahan, demam ringan, anoreksia,

45
 dan nyeri sendi. Kekakuan dan mialgia dapat menyebabkan perkembangan
sinovitis.

• Keterlibatan sendi cenderung simetris dan memengaruhi sendi kecil pada

tangan, pergelangan tangan, dan kaki, siku, bahu, pinggul, lutut, dan
pergelangan kaki juga bisa terpengaruh.

• Kekakuan sendi biasanya lebih buruk di pagi hari, biasanya melebihi 30

menit, dan mungkin bertahan sepanjang hari.

• Pada pemeriksaan, pembengkakan sendi dapat terlihat atau terlihat hanya

dengan palpasi. Tisu lunak, kenyal, hangat, dan mungkin eritematosa.
Deformitas sendi dapat melibatkan subluksasi pergelangan tangan, sendi
metacarpophalangeal, dan sendi interphalangeal proksimal (Deformitas
leher angsa, deformitas boutonnière, dan deviasi ulnaris). Keterlibatan
ekstraartikular mungkin termasuk nodul reumatoid, vaskulitis, pleura
efusi, fibrosis paru, manifestasi okular, perikarditis, konduksi jantung
kelainan, penekanan sumsum tulang, dan limfadenopati.

2.4.3 DIAGNOSA

• American College of Rheumatology (ACR) dan Liga Eropa Melawan

Rematik (EULAR) kriteria revisi untuk diagnosis RA pada tahun 2010.
Kriteria ini dimaksudkan untuk pasien di awal penyakit mereka dan
menekankan manifestasi awal. Manifestasi lanjut (erosi tulang, nodul
subkutan) tidak lagi dalam kriteria diagnostik. Pasien dengan sinovitis
setidaknya satu sendi dan tidak ada penjelasan lain untuk temuan adalah
kandidat untuk penilaian. Kriteria menggunakan sistem penilaian dengan
skor gabungan 6 atau lebih dari 10 menunjukkan bahwa pasien memiliki
RA yang pasti.

• Kelainan laboratorium termasuk anemia normositik, normokromik;

trombolytosis atas trombositopenia; leukopenia; peningkatan laju

46
 sedimentasi eritrosit dan protein C-reaktif; faktor rheumatoid positif (60%
-70% pasien); positif antibodi protein antisitrullinasi (ACPA) (50% -85%
pasien); dan antibodi anti-nuklir positif (25% pasien).

• Cairan sinovial aspirasi dapat mengungkapkan kekeruhan, leukositosis,

viskositas berkurang, dan glukosa normal atau rendah relatif terhadap
konsentrasi serum.

• Temuan radiologis awal termasuk pembengkakan jaringan lunak dan

osteoporosis di dekat sendi (Osteoporosis periarticular). Erosi kemudian
dalam perjalanan penyakit biasanya terlihat pertama kali di sendi
interphalangeal metacarpophalangeal dan proksimal tangan dan sendi
metatarsophalangeal kaki.

2.4.4 PENGOBATAN

• Tujuan Pengobatan: Tujuan utamanya adalah untuk menginduksi remisi

total atau penyakit rendah aktivitas. Tujuan tambahan adalah untuk
mengontrol aktivitas penyakit dan nyeri sendi, mempertahankan
kemampuan untuk berfungsi dalam aktivitas sehari-hari, memperlambat
perubahan sendi yang merusak, dan menunda kecacatan.

2.4.5 TERAPI NONFARMAKOLOGI

• Istirahat yang cukup, penurunan berat badan jika obesitas, terapi okupasi,
terapi fisik, dan penggunaan alat bantu dapat meningkatkan gejala dan
membantu mempertahankan fungsi sendi.

• Pasien dengan penyakit parah dapat mengambil manfaat dari prosedur

bedah seperti tenosinovektomi, perbaikan tendon, dan penggantian sendi.

• Pendidikan pasien tentang penyakit dan manfaat serta keterbatasan terapi

obat merupakan faktor yang penting.

47
2.4.6 TERAPI FARMAKOLOGI

Pendekatan umum

 Mulai obat antirematik pemodifikasi penyakit (DMARDs) sesegera

mungkin setelahnya onset penyakit karena pengobatan dini menghasilkan
hasil yang lebih baik.

 DMARD memperlambat perkembangan penyakit RA. DMARDs

nonbiologis yang umum termasuk methotrexate (MTX),
hydroxychloroquine, sulfasalazine, dan leflunomide (Gbr. 4–1). Urutan
pemilihan tidak didefinisikan dengan jelas, tetapi MTX sering dipilih
awalnya karena data jangka panjang menunjukkan hasil yang unggul
dibandingkan dengan yang lain DMARDs dan biaya lebih rendah daripada
agen biologis.

 Terapi kombinasi dengan dua atau lebih DMARD nonbiologis mungkin

efektif bila pengobatan single-DMARD tidak berhasil. Kombinasi yang
disarankan termasuk (1) MTX plus hydroxychloroquine, (2) MTX plus

leflunomide, (3) MTX plus sulfasala� zine, dan (4) MTX plus

hydroxychloroquine plus sulfasalazine.

• DMARDs biologis meliputi agen anti-TNF etanercept, infliximab,

adalim� umab, certolizumab, dan golimumab; modulator costimulation

abatacept; itu Reseptor antagonis tocilizumab IL-6; dan rituximab, yang

menghabiskan perifer Sel B. DMARDs biologis telah terbukti efektif
untuk pasien yang gagal dalam pengobatan DMARDs nonbiologis (Gbr.
4–2)

Prognosis Aktivitas Prognosis

Buruk Penyakit Buruk

48
 Metotrelegat, Hidroxychlorquine Kombinasi Methotrexate,
Lefalnomide, atau minocycline DMART atau leflunomide,
Suifaselazine, MF inhibitor sulfasalazine,
atau bombinase dengan atau atau kombinasi
DMARD tanpa MTX DMARD

GAMBAR 4-1.Algoritma untuk pengobatan reumatoid arthitispada penyakit awal.

Prognosis yang buruk didefinisikan sebagaiketerbatasan fungsi, temuan
ekstraartikular ( Reumatoid) nodul, vaskulitis, sindrom felty,sindrom sogren, temuan
paru reumatoid, erosi pada radiografi, erosi tulang, dan faktor reumatiod positif atau
antitrulliasi antibodi protein.(DMARD, obat antirematik pemodifikasi penyakit,
MTX, metotreksat, NSAID, obat antiinflamasi nonsteroid, TNF, faktor nekrosis
tumor).

• Biologis anti-TNF juga dapat digunakan pada pasien dengan penyakit dini
dengan aktivitas tinggi dan faktor prognostik yang buruk, terlepas dari

penggunaan DMARD sebelumnya. Ciri-ciri progno� sis yang buruk

termasuk keterbatasan fungsional, penyakit ekstraartikular (misalnya,

nodul reumatoid, vasokulitis) faktor rheumatoid positif atau ACPA, atau
erosi tulang. Biologis anti-TNF bias digunakan sebagai monoterapi atau
dalam kombinasi dengan DMARD lainnya. Penggunaan biologic dalam
kombinasi dengan MTX lebih efektif daripada monoterapi biologis.

• DMARDs yang lebih jarang digunakan termasuk anakinra (antagonis

reseptor IL-1), azathio� prine, penicillamine, garam emas (termasuk

49
 auranofin), minocycline, cyclosporine, dan siklofosfamid. Agen-agen ini
tidak memiliki efikasi atau keasaman tinggi, atau keduanya.

• Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) dan / atau kortikosteroid mungkin

digunakan untuk menghilangkan gejala jika diperlukan. Mereka
memberikan peningkatan yang relatif cepat dibandingkan dengan
DMARDs, yang mungkin memakan waktu berminggu-minggu hingga
berbulan-bulan sebelum manfaat terlihat. Namun, NSAID tidak
berdampak pada perkembangan penyakit, dan kortikosteroid memiliki
potensi komplikasi jangka panjang.

Lihat Tabel 4–1 dan 4–2 untuk dosis biasa dan parameter pemantauan untuk
DMARDs dan NSAID yang digunakan dalam RA.
Prognosis
Tidak bersifat Aktivitas Buruk
Biologis Penyakit
DMARD

Kombinasi tidkbersifat
biologis DMARD atau Methakreksat, Tidak bersifat
anti-TNF luflunomide, biologis DMARD
nonbiologis,
kombinasi atau
anti-TNF

50
 Anti-TNF, Ritaximab atau Anti-TNF atau
abatacept kombinasi
tidak bersifat
biologis

GAMBAR 4-2. Algoritma untuk pengobatan reumatoid artitisdidirikan penyakit (> 6

bulan).
(DMARD, obat antirematik pemodifikasi penyakit, anti TNF, faktor nekrosis anti
tumor).

TABLE 4-1 Dosis yang biasa digunakan dan parameter pengamatan untuk obat
antirematik

Obat Dosisyang Test Pengamatan Awal Test Pengamatan

digunakan dan Pemeliharaan

NSAID Lihat Tabel 4-3 Setiap 2-4 minggu setela Sama dengan awal
terapi dimulai selama 1-2 plus stool guaiac
bulan setiap 6-12 bulan

Metotreksat Oral atau Utama :AST, ALT, ALK-p, CBC dengan

IM:7,5-15 albumin, totalbilirubin, studi platelet,AST albumin
mg/minggu hepatitis B dan C, CBC setiap 1-2 bulan
dengan platelet

Leflunomide - - ALT setiap bulan

sebagai awal dan
secara priodik ketika
51 stabil

Idroksikloroquin - - Optalmoscopy
setiap9-12 bulan dan
 amsler grid di
rumahsetiap 2
minggu

Sulfasalazin - - Sama dengan awal

setiap 1-2 bulan

Etanercept - - Tidak ada

Infliximab - - Tidak ada

Adalimumab 40 mg SC Tidak ada

setiap 2 minggu

Anakinra 100 mg Tidak ada

SC(subkutan)
perhari

Auranofin Oral : 3 mg Utama :UA,CBC dengan Sama dengan awal

1atau 2 kali platalet setiap1-2 bulan
perari

Gold thiomalate IM :dosis ui 10 Utama dan sampai stabil Sama dengan awal
mg menudian :UA,CBC dengan platelet setiapdosis
dosis preinjeksi
perminggu 25-
50 mgsetelaada
respon interval
dosis dapat
ditinggkatkan

Azatihioprin Oral : 50-150 mg CBC dengan platelet, AST Sama dengan awal
perhari setiap2 minggu selama 1-2 setiap 1-2 bulan
bulan

52
 Penisilamin Oral : 150-250 mg Utama : UA,CBC dengan Sama dengan awal
perhari, dapat platelet kemudian setiap setiap 1-2 bulan,
ditingkatkan minggu selama 1 bulan tetapi setiap 2
dengan 125-250 minggu bila dosis
mg setiap1-2 bulan berubah
; max 750
mg/perari

Siklofosfamid Oral :1-2 UA,CBC, dengan platelet Samadengan awal

mg/kg/hari setiap mingguselama 1 tetapi setiap 2-4
bulan minggu

Siklosporin Oral Scr,tekanan darah setiap Sama dengan awal

:2,5mg/kg/hari bulan

Kartikosteroid Oral IV,IM,IA dan Glukosa, tekanan darah Sama dengan awal
ineksi setiap 3-6 bulan
jaringanlunak
:variabel

TABLE 4-2 Pengamatan klinis terapi obat pada Rematik Artitis (RA)

Pengamatan tosisitas yang Gejala

Obat
diperlukan

NSAID dan Ulserasi dan pendaraan GI kerusakan Kotoran berdarah, kotoran

salisilat renal berwarna hitam, dispepsia,
nausea/ muntah, lemas,
pusing , sakit abdomen
edema, penambaan

53
 berat,bernafsu pendek

Kartikosteroid Hipertensi , iperglisemia, osteoporosis Tekanan dara jika

memungkinkan, polyuria
polydipsia, edema, bernafsu
pendek perubahan visual,
penambahan berat, sakit
kepala, tulang petah dan nyeri
tulang

Azatioprin Myelosupresi, hepatotoksik, kelaianan Gejala myelosuprei,(kelelaan

limfoproliferasi yang sangat,
mudahmengalami pendarahan
dan memar, infeksi), penyakit
kuning

Gold (im atau Myelosupresi,proteinuria, rash, Gejala myelosuprei,

oral) stomatitis edema,rash, ulcer oral,
diarrea

Metotreksat Mielosupresi, hepetik fibrosis, sirosis, Gejala myelosuprei,bernafas

pulmonaryi infiltrates atau filbrosis,
stomatitis, rash
pendek,
nausea/muntahpembengkakan
nodus, limfe, batukluka di
mulut, diarrhea, penyakit
kining

Leflunomide Epatitis , GI distress,alopecia Nausea/ muntah

gastritisdiarrea, keilangan
rambut, penyakit

Penisilamin Mielosupresi, proteinuria, rash, Gejala myelosuprei, adema,

stomatitis, dysgeusia rash, diarrhea

54
Sulfasalazim Mielosupresi, rash Gejala myelosuprei
fotosensivitasrash, nausea/
munta

Etanercept Reaksi lokal tempat ineksi Gejala infeksi

Adalimumab Infeksi

Anakinra

Infliximab Reaksi imun, infeksi Reaksi postinfusion, gejala

infeksi

2.4.7 Obat Antiinflamasi Nonsteroid

 NSAID mengambat sintesis prostaglandin,yang hanya sebagian
kecil dari inflamasi. Kaskade matory. Mereka memiliki sifat
analgesik dan anti-inflamasi mengurangi kekakuan,tetapi mereka
tidak memperlambatperkembangan penyakit atau mencegaherosi
tulang atau deformitas sendi. Regimen dosis NSAIDyang umum
ditunjukan pada tabel 4-3.

2.4.8 DMARDs nonbiologis

Metotreksat

• Metotreksat (MTX) menghambat produksi sitokin dan biosintesis purin,

dan mungkin merangsang pelepasan adenosin, yang semuanya dapat
menyebabkan sifat anti-inflamasi. Onset sedini 2 hingga 3 minggu, dan
45% hingga 67% pasien tetap dalam studi mulai dari 5 hingga 7 tahun.

• Asam folat secara bersamaan dapat mengurangi beberapa efek samping

tanpa kehilangan kemanjuran. Pantau tes cedera hati secara berkala, tetapi
biopsi hati dianjurkan selamaterapi hanya pada pasien dengan enzim hati

terus meningkat. MTX bersifat terato� genik, dan pasien harus

55
 menggunakan kontrasepsi dan menghentikan obat jika konsepsi
direncanakan.

• MTX dikontraindikasikan pada wanita hamil dan menyusui, penyakit hati

kronis, defisiensi imun, efusi pleura atau peritoneum, leukopenia,
trombositopenia, gangguan darah yang sudah ada sebelumnya, dan
pembersihan kreatinin kurang dari 40 mL / mnt (0,67 mL / s).

Leflunomide

• Leflunomide (Arava) menghambat sintesis pirimidin, yang mengurangi

proliferasi limfosit dan modulasi peradangan. Khasiat untuk RA mirip
dengan MTX.

• Dosis pemuatan 100 mg / hari selama 3 hari dapat menghasilkan respons

terapeutik di dalamnya bulan pertama. Dosis pemeliharaan biasa 20 mg /
hari dapat diturunkan menjadi 10 mg / hari hari dalam kasus intoleransi
GI, alopecia, atau toksisitas terkait dosis lainnya.

• Leflunomide dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit hati yang

sudah ada sebelumnya. Itu terato� genik dan harus dihindari selama

kehamilan.

Table 4-3 Pembagian dosis untuk AINS

Total Rekomendasi Dosis Anti-inflamasi Perhari

Obat Dewasa Anak-anak Jadwal

pemberian dosis

Aspirin 2,6-5,2 g 60-100 mg/kg 4 kali perhari

Celecoxib 200-400 mg - 1 atau 2 kali

perhari

56
Diklofenak 150-200 mg - 3-4 kali perhari
Extended release:
2 kali perhari

Etodolac 0,2-1,5 g maksimal - 2-4 kali perhari

20 mg/kag

Fenoprofen 0,9-3,0 g - 4 kali perhari

Flurbiprofen 200-300 mg - 2-4 kali perhari

Ibuprofen 1,2-3,2 mg - 3-4 kali perhari

Indometasin 50-200 mg 2-4 mg/kg 2-4 kali perhari

Extended release:
sekalin perhari

Ketoprofen 150-200mg - 3-4 kali perhari

Extended release:
sekalin perhari

Meklofenamat 200-400 mg - 3-4 kali perhari

Meloksikam 7,5-15 mg - Sekali perhari

Nabumeton 1-2 g - 1 atau 2 kali

perhari

Naproksen 0,5-1,0 g 10 mg/kg 2 kali perhari

Extended release:
sekalin perhari

Naproksen 0,55-1,1 g - 2 kali perhari

sodium

Nonasetilasi 1,2-4,8 g - 2-6 kali perhari

57
salisilat

Oksaprosin 0,6-1,8 g ( - 1-3kali perhari

maksimal 26
mg/hari)

Piroksikam 10-20 mg - Sekali sehari

Sulindak 300-400 mg - 2 kali perhari

Tolmetin 0,6-1,8 g 15-30 mg/g 3-4 kali perhari

Valdekoksib 10 mg - Sekali perhari

Hydroxychloroquine

• Hydroxychloroquine sering digunakan dalam RA ringan atau sebagai

adjuvant dalam kombinasi Terapi DMARD. Ini tidak memiliki toksisitas
myelosupresif, hati, dan ginjal yang terlihat dengan beberapa DMARDs
lain, yang menyederhanakan pemantauan. Onset mungkin tertunda hingga
6 minggu, tetapi obat tidak boleh dianggap sebagai kegagalan terapi
sampai setelah 6 bulan terapi tanpa respons.

• Pemeriksaan oftalmologis berkala diperlukan untuk deteksi dini

reversible toksisitas retina.

Sulfasalazine

• Penggunaan sulfasalazine sering dibatasi oleh efek samping. Efek

antirematik seharusnya terlihat dalam 2 bulan.

• Gejala GI dapat diminimalkan dengan memulai dengan dosis rendah,

membagi dosis secara meratam sepanjang hari, dan membawanya dengan
makanan.

58
Minocycline

• Minocycline dapat menghambat metalloproteinases aktif dalam merusak

kartilago artikular. Ini mungkin menjadi alternatif untuk pasien dengan
penyakit ringan dan tanpa fitur miskin prognosa.

Tofacitinib

• Tofacitinib (Xeljanz) adalah inhibitor JAK nonbiologis yang

diindikasikan untuk pasien dengan RA yang sedang hingga berat yang
gagal atau tidak memiliki intoleransi terhadap MTX.

• Dosis yang disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) adalah 5
mg dua kali sehari monoterapi atau dalam kombinasi dengan DMARDs
nonbiologis lainnya.

• Pelabelan mencakup peringatan kotak hitam tentang infeksi serius,

limfoma, dan keganasan lainnya. Vaksinasi langsung tidak boleh
diberikan selama perawatan.

• Diperlukan data keselamatan jangka panjang dan dampaknya pada

kerusakan sambungan radiografi Tempat tofacitinib dalam terapi akan
jelas.

DMARDs biologis

• DMARDs biologis mungkin efektif ketika DMARDs nonbiologis gagal

tercapai tanggapan yang memadai tetapi jauh lebih mahal.

• Selain anakinra dan tocilizumab, agen-agen ini tidak memiliki toksisitas

yang memerlukan pemantauan laboratorium, tetapi mereka membawa
risiko kecil yang meningkat untuk infeksi, termasuk TBC. Tes kulit
tuberkulin harus dilakukan sebelum perawatan untuk mendeteksiTBC
laten.

59
• Agen biologis harus setidaknya dihentikan sementara pada pasien yang
berkembang infeksi ketika sedang terapi sampai infeksi sembuh. Vaksin
hidup seharusnya tidak diberikan kepada pasien yang menggunakan agen
biologis.

Inhibitor TNF-α

• Inhibitor TNF-α umumnya merupakan DMARD biologis pertama yang

digunakan. Sekitar 30% dari pasien akhirnya menghentikan penggunaan
karena kurang efikasi atau efek samping. Dalam situasi seperti itu,
penambahan DMARD nonbiologis mungkin bermanfaat jika pasien belum
mengambil satu. Memilih penghambat TNF alternatif mungkin
bermanfaat bagi sebagian orang pasien; pengobatan dengan rituximab atau
abatacept juga mungkin efektif pada pasien yang gagal dengan
penghambat TNF. Terapi kombinasi DMARD biologis tidak dianjurkan
karena peningkatan risiko infeksi.

• Gagal jantung kongestif (HF) adalah kontraindikasi relatif untuk agen

anti-TNF laporan peningkatan mortalitas jantung dan eksaserbasi gagal
jantung. Pasien dengan New York Asosiasi Jantung kelas III atau IV dan
fraksi ejeksi 50% atau kurang tidak boleh digunakan terapi anti-TNF.
Hentikan obat jika HF memburuk selama perawatan.

• Terapi anti-TNF telah dilaporkan menginduksi penyakit mirip multiple

sclerosis (MS) atau memperburuk MS pada pasien dengan penyakit ini.
Hentikan terapi jika pasien berkembang gejala neurologis sugestif MS.

• Inhibitor TNF dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker, terutama

kanker limfoproliferatif. Obat-obatan tersebut berisi peringatan kotak
hitam tentang peningkatan risiko limfoproliferatif dan kanker lainnya pada
anak-anak dan remaja yang diobati dengan obat-obatan ini.

• Lihat Tabel 4–1 dan 4–2 untuk informasi dosis dan pemantauan.

60
✓ Etanercept (Enbrel) adalah protein fusi yang terdiri dari dua reseptor

TNF larut-p75 yang dihubungkan dengan fragmen Fc IgG1 manusia

Ini mengikat dan menonaktifkan TNF,mencegahnya berinteraksi
dengan reseptor TNF permukaan sel dan dengan demikian
mengaktifkan sel. Uji klinis menggunakan etanercept pada pasien yang
gagal DMARDs menunjukkan respons pada 60% hingga 75% pasien.
Ini memperlambat penyakit erosive perkembangan lebih dari MTX
oral pada pasien dengan respon yang tidak memadai terhadap MTX
monoterapi.

✓ Infliximab (Remicade) adalah antibodi anti-TNF chimer yang

menyatu dengan IgG1 wilayah konstan manusia. Ini mengikat TNF

dan mencegah interaksinya dengan reseptor TNF pada sel-sel
inflamasi. Untuk mencegah pembentukan respon antibodi terhadap
protein murni ini, MTX harus diberikan secara oral dalam dosis yang
digunakan untuk mengobati RA selama pasien terus infliximab. Dalam
uji klinis, kombinasi infliximab dan MTX menghentikan
perkembangan kerusakan sendi dan lebih unggul dari monoterapi
MTX. Reaksi infus akut dengan demam, menggigil, pruritus, dan ruam
dapat terjadi di dalam 1 hingga 2 jam setelah administrasi. Memiliki
autoantibodi dan sindrom seperti lupus juga sudah dilaporkan.

✓ Adalimumab (Humira) adalah antibodi IgG1 manusia terhadap TNF-α

yang kurang antigenic dari infliximab. Ini memiliki tingkat respons

yang mirip dengan inhibitor TNF lainnya.

✓ Golimumab (Simponi) adalah antibodi manusia terhadap TNF-α

dengan aktivitas dan tindakan pencegahan yang mirip dengan inhibitor

TNF-α lainnya.

61
 ✓ Certolizumab (Cimzia) adalah antibodi manusiawi khusus untuk

TNF-α dengan tindakan pencegahan dan efek samping yang serupa

dengan inhibitor TNF-α lainnya.

Abatacept

• Abatacept (Orencia) adalah modulator kostimulasi yang disetujui untuk

pasien dengan penyakit berat hingga gagal yang gagal mencapai respons
yang memadai dari satu atau lebih DMARDs. Dengan mengikat reseptor

CD80 / CD86 pada sel yang mempresentasikan antigen, abata� ept

menghambat interaksi antara sel yang mempresentasikan antigen dan sel

T, mencegah Sel T dari pengaktifan untuk meningkatkan proses inflamasi.

Rituximab

• Rituximab (Rituxan) adalah antibodi kimera monoklonal yang terdiri dari

protein manusia dengan daerah pengikatan antigen yang berasal dari
antibodi tikus untuk protein CD20 ditemukan pada permukaan sel limfosit
B dewasa. Mengikat rituximab ke sel B menghasilkan penipisan sel B
perifer yang hampir lengkap, dengan pemulihan bertahaplebih dari
beberapa bulan.

• Rituximab berguna pada pasien yang gagal dengan penghambat MTX atau
TNF. Berikan metilprednisnison 100 mg 30 menit sebelum rituximab
untuk mengurangi insiden dan tingkat keparahan reaksi infus.
Asetaminofen dan antihistamin juga dapat bermanfaat bagi pasien yang
memiliki riwayat reaksi. MTX harus diberikan bersamaan dalam dosis
yang biasa RA untuk mencapai hasil terapi yang optimal.

Tocilizumab

• Tocilizumab (Actemra) adalah antibodi monoklonal yang dimanusiakan

yang menempel pada IL-6 reseptor, mencegah sitokin berinteraksi dengan
reseptor IL-6. Itu disetujui untuk orang dewasa dengan RA sedang hingga

62
 berat yang gagal merespons satu atau lebih banyak agen biologis anti-
TNF. Ini digunakan sebagai monoterapi atau kombinasi dengan MTX atau
DMARD lain.

Anakinra

• Anakinra (Kineret) adalah antagonis reseptor IL-1; itu kurang efektif

dibandingkan DMARDs bio-logik lainnya dan tidak termasuk dalam
rekomendasi pengobatan ACR saat ini. Namun, beberapa pasien dengan
penyakit refrakter mungkin mendapat manfaat. Dapat digunakan sendiri
atau dalam kombinasi dengan DMARD lain kecuali inhibitor TNF-α.

Kortikosteroid

• Kortikosteroid memiliki sifat antiinflamasi dan imunosupresif. Mereka

mengganggu presentasi antigen terhadap limfosit T, menghambat
prostaglandin dan sintesis leukotrien, dan menghambat radikal neutrofil
dan monosit superoksida generasi.

• Kortikosteroid oral (misalnya, prednison dan metilprednisolon) dapat

digunakan untuk mengendalikan nyeri dan sinovitis saat DMARDs mulai
berlaku (“terapi penghubung”).

• Terapi kortikosteroid jangka panjang dosis rendah dapat digunakan untuk

mengendalikan gejala pasien dengan penyakit yang sulit dikendalikan.
Dosis prednison di bawah 7,5 mg / hari (atau setara) dapat ditoleransi
dengan baik tetapi tidak memiliki efek buruk jangka panjang.
Menggunakan dosis terendah yang mengendalikan gejala. Dosis
kortikosteroid oral dosis rendah alternatif sehari biasanya tidak efektif
pada RA.

• Semburan oral atau IV dosis tinggi dapat digunakan selama beberapa hari
untuk menekan penyebaran penyakit. Setelah gejala terkontrol, runcingkan
obat ke dosis efektif terendahRute intramuskular lebih disukai pada pasien

63
 yang tidak patuh. Bentuk depot (triam� cinolone acetonide, triamcinolone

hexacetonide, dan methylprednisolone acetate) memberikan 2 hingga 6

minggu kontrol gejala. Onset efek mungkin tertunda beberapa hari. Efek
depot memberikan penurunan fisiologis, menghindari penekanan aksis
hipotalamus hipofisis.

• Suntikan bentuk depot intra artikular mungkin berguna ketika hanya

sedikit sendi terlibat. Jika efektif, suntikan dapat diulang setiap 3 bulan.
Jangan menyuntikkan apapun satu sambungan lebih dari dua atau tiga kali
per tahun.

• Efek buruk dari glukokortikoid sistemik membatasi penggunaan jangka

panjang. Pertimbangkan dosis pengurangan dan akhirnya penghentian di
beberapa titik selama terapi kronis. Evaluasi Hasil Terapi

• Tanda-tanda klinis perbaikan termasuk penurunan pembengkakan sendi,

penurunan kehangatan terlalu aktif terlibat sendi, dan penurunan nyeri
pada palpasi sendi.

• Peningkatan gejala termasuk pengurangan nyeri sendi dan kekakuan di

pagi hari, waktu yang lebih lama untuk timbulnya kelelahan sore, dan
peningkatan kemampuan untuk melakukan setiap hari kegiatan.

• Radiografi sendi periodik mungkin berguna dalam menilai perkembangan

penyakit.

• Pemantauan laboratorium sangat kecil nilainya dalam menilai respons

terhadap terapitetapi penting untuk mendeteksi dan mencegah efek obat
yang merugikan (lihat Tabel 4–2).

• Tanyakan pasien tentang adanya gejala yang mungkin terkait dengan obat
yang merugikan efek (lihat Tabel 4–3)

64