PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SEI PANAS
Jln. Laksamana Bintan Telp : (0778) 4084497, Email : pkmseipanas_btm90@yahoo.co.id
Kecamatan Bengkong – Kota Batam

NO. MEDICAL RECORD / INDEKS :

NAMA : ................................................ KELUARGA TERDEKAT : ..............................................
UMUR : ................................................ HUBUNGAN KELUARGA : ..............................................
JENIS KELAMIN : ................................................ AGAMA : ..............................................
PEKERJAAN : ................................................ TGL MASUK : ..............................................
ALAMAT : ................................................ TGL KELUAR : ..............................................

ANAMNESE :

PEMERIKSAAN FISIK :

DIAGNOSA :

PENGOBATAN :

LABORATORIUM :

Batam, ..................................................
Dokter Pemeriksa

(........................................)

PERJALANAN PENYAKIT PERINTAH DOKTER DAN PENGOBATAN

 PEMERINTAH KOTA BATAM
Nama O.S Ruang / Bagian No. Medical Record
DINAS KESEHATAN
Laki – Laki
Perempuan

Tanggal
UPT. PUSKESMAS SEI PANAS
Jam Jln. Laksamana
Perjalanan Penyakit
Perintah Dan Pengobatan Yang
Tanda
Tangan
Bintan Telp : (0778) 4084497, Email : pkmseipanasDiberikan
_btm90@yahoo.co.id
Kecamatan Bengkong – Kota Batam Dokter

Batam, ..................................................
Dokter Pemeriksa

(........................................)
 PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SEI PANAS
Jln. Laksamana Bintan Telp : (0778) 4084497, Email : pkmseipanas_btm90@yahoo.co.id
Kecamatan Bengkong – Kota Batam

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PKM-SP / SKS / / 20

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Pemeriksa UPT. Puskesmas Sei Panas - Kecamatan Bengkong - Kota
Batam, Selaku Dokter Pemerintahan menerangkan bahwa :
Nama : .....................................................
Jenis Kelamin : .....................................................
Tmp Tgl/Lahir : .....................................................
Pekerjaan : .....................................................
Alamat : .....................................................

Setelah diperiksa dengan teliti, berkesimpulan bahwa yang namanya tersebut diatas dinyatakan “SEHAT” dan telah
memenuhi persyaratan untuk “…………………………………………………………………………………………………………………………......“.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan

mestinya.

CATATAN :
1. TB : Cm Batam,…………………………………..
2. BB : Kg Dokter Pemeriksa
3. TD : Mm/Hg
4. GD :
5. BW :