KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH PONOROGO

JL.Diponegoro No. 50 Ponorogo TELP.(0352) 481273,486111Fax. (0352) 486111
Email.rsum ponorogo @yahoo.com-webblog.rsumpponorogo.wordpress.com

FORM MONITORING PELAKSANAAN PPI DI LOUNDRI

Tanggal : Tahun :
Bulan :
Elements for Evaluation Ya Tidak NA
Personel

Bersih, rapih, dan menggunakan pakaian yang sesuai

Tidak menggunakan perhiasan tangan

Kuku pendek dan bersih

Rambut rapih dan menggunakan tutup kepala

Menggunakan sepatu tertutup

Menggunakan gown yang anti air

Menggunakan sarung tangan panjang dan masker ketika
menangani linen kotor
Petugas sudah mengikuti pelatihan tentang PPI
Personel diinformasikan mengenai bahaya zat kimia yang
digunakan
Pemeriksaan kesehatan berkala

Mendapat vaksinasi penyakit menular

Tempat Pencucian/Pelipatan/Penyimpanan

Temperatur pencucian sesuai standar

Temperatur pengeringan sesuai standar

Transportasi linen bersih menggunakan container tertutup

Linen kotor terpisah dari linen bersih

Area permukaan pelipatan linen dibersihkan dengan larutan
disinfektan
Mesin cuci/mesin pengering dibersihkan setiap hari

Trolley transport dibersihkan setiap setelah digunakan

Kepala ruang Pelaksana Survey / IPCN

( ) ( Heru Setiawan, S.Kep)