KUESIONER POLA ASUH

I. IDENTITAS IBU/RESPONDEN
1. Nama :
2. Alamat :
3. Umur :
4. Pendidikan terakhir :
5. Jumlah Anggota Keluarga : ……………… orang
II. IDENTITAS BALITA
6. Nama :
7. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2.Perempuan
8. Tanggal lahir :
9. Umur :………… bulan
10. Berat Badan :………… kg
11. Tinggi Badan :............... cm
12. Tanggal penimbang :

A. Kebiasaan Pemberian Makan

1. Apakah air susu ibu yang pertama kali keluar (kolostrum) di berikan kepada
bayi?
a. Ya
b. Tidak

2. Bila dalam beberapa jam setelah ibu melahirkan, ASI tidak keluar, apa yang
ibu lakukan?
a. Melakukan perangsangan yaitu si bayi di dekatkan keputing untuk
mengisap
b. Tanya kedokter/petugas kesehatan lainnya agar ASI bisa keluar
c. Langsung kasi susu formula
d. Diberi madu, air putih dll.

3. Apa yang pertama kali ibu berikan kepada bayi setelah melahirkan?
a. ASI
b. Bukan ASI (air putih, air tajin, susu formula)

4. Apa yang ibu berikan ketika umur 0-6 bulan?

a. ASI saja
b. ASI dan lainnya ( susu formula, tajin, madu, air putih)

5. Bagaimana cara ibu memberikan ASI kepada bayi baru, bila kondisi ibu tidak
berdampingan dengan si bayi?
a. ASI diperah, lalu diberikan kepada bayi
b. ASI diganti susu formula, biar bayi tetap bisa makan/minum
c. Diberi air putih,madu,tajin agar bayi tetap bisa makan.minum
d. Membiarkan saja sampai bayi berdampingan kembali dengan si bayi,
lalu dilanjutkan pemberian ASI

6. Sejak usia berapa bayi di berikan makanan atau minuman/makanan selain air
susu ibu?
a. > 6 Bulan
 b. ≤ 6 bulan

7. Apakah ibu (pengasuh) selalu membiasakan anak untuk sarapan pagi ?

a. Ya
b. Tidak ( lanjut no.9)

8. Jika ya, berapa kali selama seminggu?

a. Setiap hari
b. 4-6 kali seminggu
c. 1-3 kali seminggu

9. Bagaimana cara ibu memberikan makanan kepada anak ibu?

a. Disuapi
b. Tidak disuapi (makan sendiri)

10. Jika disuapi berapa kali dalam sehari?

11. Bila makan sendiri, apakah anda yang mengawasi?

a. Ya
b. Tidak

12. Apakah ibu/pengasuh selalu menyiapkan sendiri makanan untuk anak ibu?
a. Ya, Selalu
b. Ya, sering
c. Ya, Kadang-kadang
d. Tidak pernah

13. Pada saat anak di beri makan, apakah anak dibujuk menghabiskan
makanannya ?
a. Ya
b. Tidak

14. Apakah ibu/pengasuh selalu membuat suasana menyenangkan ( disuapkan

sambil di bawa jalan-jalan, memberikan makanan kesukaan) saat anak makan?
a. Ya, selalu
b. Ya, sering
c. Ya, Kadang-kadang
d. Tidak pernah

15. Bila anak di beri sayur pada saat makan, apa saja yang biasa balita makan?
a. Semuanya ( kuah dan sayur)
b. Sayurnya saja
c. Kuahnya saja

B. Pelayanan kesehatan
16. Apakah anak ibu punya KMS ?
a. Ya
b. Tidak

17. Berapa kali anak ibu ditimbang selama 6 bulan terakhir ?

 a. >= 4 kali
b. < 4 kali

18. Jika anak ibu sakit, apa yang ibu lakukan?

a. Membawa anak ke Pelayanan kesehatan (puskesmas,posyandu,dokter,rumah
sakit)
b. Tidak di bawa ke pelayanan kesehatan( dukun, diobati sendiri, dibiarkan
saja)

19. Imunisasi apa saja yang ibu berikan ?

a. Lengkap (imunisasi BCG, Hepatitis B, DPR-HB 3 kali, polio, campak)
b. Tidak lengak
20. Jika tidak mendapatkan imunisasi lengkap, mengapa?

21. Dimana ibu mendapatkan imunisasi ?

a. Di Pelayanan kesehatan (puskesmas,posyandu,dokter,rumah sakit)
b. Bukan pelayanan kesehatan ( dukun )

22. Apakah anak ibu mendapatkan kapsul vitamin A pada bulan Februari yang
lalu ?
a. Ya
b. Tidak

C. Praktek Pemberian Makan Balita

1. Makanan apa yang pertama kali ibu berikan ketika bayi baru lahir?
a. Air susu ibu yang pertama kali keluar (Kolostrum)
b. Susu formula
c. Lainnya (sebutkan)
2. Sampai usia berapa ibu memberikan ASI saja pada bayi?
a. 6 bulan b. < 6 bulan
3. Sampai usia berapa anak diberhentikan ASI?
a. ≥ 24 Bulan b. < 24 bulan
4. Usia berapa pertama kali ibu memberikan MP ASI pada baita?
a. 6 bulan b. < 6 bulan c. Lainnya (sebutkan)
5. berapa kali Ibu memberi makan anak dalam satu hari ?
a. ≥ 3 kali b. < 3 kali c. lain-lain (sebutkan)
6. Berapa kali ibu memberikan makanan selingan?
a. ≥ 2 kali b. < 2 kali c. Lainnya (sebutkan)
7. Apakah makanan yang diberikan kepada anak bervariasi setiap hari ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika anak tidak mau makan, tindakan apa yang ibu lakukan?
a. Membujuknya b. Memaksanya c. Lainnya (sebutkan)
B. Praktik Kebersihan/Higyene
1. Apakah ibu mencuci piring dan gelas dengan air dan sabun?
a. Ya b. Tidak
2. Berapa kali ibu memandikan anak dalam 1 hari ?
a. ≥2 kali b. < 2 kali
 3. Apakah ibu mencuci tangan ketika hendak memberikan makan pada anak?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah anak ibu sebelum dan sesudah makan selalu mencuci tangan dengan
5. sabun ?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah anak ibu setelah BAB mencuci tangan dengan sabun?
a. Ya b. Tidak
7. Bila anak sedang bermain di luar rumah, apakah anak memakai alas kaki ?
a. Ya b. Tidak
8. Berapa kali ibu membersihkan kuku anak ?
a. 1 kali seminggu b. 1 kali dua minggu
9. Berapa kali ibu menggosok gigi anak?
a. ≥2 kali b. < 2 kali
C. Sanitasi Lingkungan (Observasi)
10. Apakah ibu mempunyai Saluran Pembuangan Air Limbah di rumah?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah ibu mempunyai jamban keluarga di dalam rumah?
a. Ya b. Tidak
12. Apakah di rumah ibu ada tempat pembuangan sampah ?
a. ya b. Tidak
13. Apakah rumah ibu mempunyai ventilasi yang cukup (baik)?
a. Ya b. Tidak
14. Apakah lantai rumah ibu terbuat dari semen ?
a. Ya b. Tidak
15. Apakah ibu menampung air bersih untuk memasak ?
a. Ya b. Tidak
16. Apakah tempat penampungan air di dalam rumah ibu tertutup ?
a. Ya b. Tidak
17. Apakah ibu membersihkan tempat-tempat penampungan air minimal satu kali
18. satu minggu ?
a. Ya b. Tidak
D. Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan
19. Apakah ibu rutin membawa anak ibu ke posyandu untuk ditimbang?
a. Ya b. Tidak
20. Apakah ibu membawa KMS bila datang ke posyandu?
a. Ya b. Tidak
21. Apakah anak ibu mendapatkan imunisasi lengkap?
a. Ya b. Tidak
22. Apakah ibu langsung membawa anak ke pelayanan kesehatan terdekat jika
23. anak sakit ?
a. Ya b. Tidak
24. Jika Ya, sarana pelayanan kesehatan apa yang sering ibu kunjungi?
a. Puskesmas
b. Rumah sakit
c. Praktek bidan
d. Praktek dokter
Jika tidak, upaya apa yang ibu lakukan untuk kesembuhan anak?
e. Diobati sendiri b. Ke dukun
25. Apakah ibu langsung memberikan obat untuk anak bila anak sakit?
a. Ya b.Tidak
26. Apakah ibu pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan dan gizi?
a. Ya b.Tidak
27. Apakah ibu sewaktu hamil, rutin memeriksakan kehamilan di pelayanan
kesehatan?
a. Ya b.Tidak
28. Apakah ibu waktu melahirkan ditolong oleh tenaga kesehatan?
a. Ya b.Tidak