RUMAH SAKIT PKT PRIMA SANGATA

Jl. Yos Yudarso 1 no 1

FORMULIR SKRINING TB
NAMA :
UMUR :
NO MR :
ALAMAT :
Tanggal :

N Gejala dan tanda TB YA Tida

O k

1 Batuk berdahak selama > 2-3 minggu

2 Batuk berdarah
3 Demam hilang timbul > 1 bulan
4 Keringat malam tanpa aktifitas
5 Penurunan berat badan tanpa penyebab yang
jelas
6 Pembesaran kelenjar getah bening ( benjolan di
daerah leher) dengan ukuran > 2 cm
7 Sesak nafas dan nyeri dada
8 Pernah minum obat paru dalam waktu lama
sebelumnya
9 Ada anggota serumah yang pernah sakit paru-
paru /TB /Pengobatan paru lama 10
- Asma - PPOK
- DM - HIV/ AIDS
 RUMAH SAKIT PKT PRIMA SANGATA
Jl. Yos Yudarso 1 no 1

Formulir TB Anak
NAMA :
UMUR :
NO MR :
ALAMAT :
RUANG :
TANGGAL :
Parameter
0 1 2 3 Jumla
h
Laporan
Kontak TB Tidak jelas _ keluarga,BTA BTA ( + )
(-)atau BTA
tidak
jelas/tidak
tahu
Positif ( >
Uji Tuberkulin Negatif _ _ 10mm,atau >
( Mantouk ) 5mm pada
keadaan
imonokompromai
s)
Berat badan / BB/TB < 90 Klinis gizi
keadaan gizi _ % atau buruk atau _
BB/U< 80 % BB/TB < 70%
atau BB/U< 60
%
Demam yang > 2 minggu
tidak di ketahui _ _ _
penyebabnya
Batuk kronis _ > 3 minggu _ _

Pembesaran >1 cm,lebih

kelenjae limfe _ dari 1 _ _
koli,aksila, KGB,tidak
inguinal nyeri
Pembekakan Ada
tulang/sendi _ pembekakan _ _
panggul,lutut,
falang

Foto thoraks Normal, Gambaran

kelainan sugestif TB _ _
tidak jelas

Total Skor

Petugas

(.....................................)