RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN

Jl. LetJend. S. Parman No. 88 Telp. (0511) 3354896-3350332-3350335

Email : rs_islambjm@yahoo.com Banjarmasin. Kode Pos 70115

INSTALASI ASUHAN GIZI

GIZI RMK : Jenis Kelamin : Tanggal :
RS ISLAM Nama : Aktivitas :
BANJARMASIN Umur dan tgl lahir: Ruang :
ASSESMENT
Diagnosa Penyakit :
Antropometri : BB = ………………. TB=…………….
DIAGNOSA GIZI LILA=……………….. Status Gizi=

INTERVENSI GIZI
Kebutuhan Gizi : Energi = ………….Kkal, Protein =………gr, Lemak =………gr, KH =……………gr
EVALUASI DAN TINDAK
MONITORING LANJUT
Tanggal Antropometri Biokimia Klinis diet intake Tk.Intake Diet TTD

Ahli Gizi :

NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

ASUHAN GIZI ANAK

Tanggal :
Diagnosis Medis :
ASSESMENT GIZI
Antropometri
Umur :
BB : BB/U :
TB : TB/U :
BB Ideal : BB/TB :
Biokimia

Klinik/Fisik

RIWAYAT GIZI
Alergi Makanan Ya Tidak Ya Tidak
 Telur  Udang
 RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN
Jl. LetJend. S. Parman No. 88 Telp. (0511) 3354896-3350332-3350335
Email : rs_islambjm@yahoo.com Banjarmasin. Kode Pos 70115

 Susu Sapi & Produk Olahan  Ikan

 Kacang Kedelai/tanah  Hazelnut/almond
 Gluten/Gandum
Pola Makan :

Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi :
Energi (kkal)
Protein :

Protein (g) Cairan

Riwayat Personal

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Dietisien Ahli Gizi :